医院影像科医疗质量安全小组工作方案.doc

.医院影像科医疗质量安全小组工作方案1、影像中心医疗质量控制小组职责2、质量控制小组会议3、影像中心质量安全管理重点和指标及防范措施4、科室对个人质量安全考核办法5、影像科诊断组读片制度6、影像诊断报告签发人资质认定程序及相关责任7、CT、MRI评片制度与评片标准8、CT、MRI造影剂使用注意事项 9、影像中心防止医疗差错及事故的措施10、CT引导下穿刺活检操作规范11、教学工作及进修和实习带教工作安排12、影像中心突发急救事件的处理 科主任全面负责全科的医疗质量及医疗安全，在科主任的领导下，医疗质量控制小组开展具体的质控工作。影像科医疗质量控制小组成员 组长： XXX 负责全面质量控制及诊断组的医疗质量组员： XXX 负责技术组检查质量 XXX 负责护理、登记 XXX 负责网络质量 影像科医疗质量安全领导小组职责 1、组长负责主持每月一次的医疗质量安全总结会，总结上一个月内的医疗质量安全情况，讨论存在的医疗质量安全隐患，提出具体改进措施。对现有就医环节（包括预约登记，扫描（含平扫和增强），胶片打印，签发报告，网络应用，急诊检查）的各个方面进行全面核查，对产生问题的原因进行分析，并制定相应的制度解决出现的问题。对反复发生的错误，针对不同情况按照科室相关规定给予有关人员及组长以相应处理，与当月奖酬金挂钩。作到秉公办事，一视同仁。2、各专业组负责安排好本组人员的具体工作，监督检查本组人员上岗是否准时，是否坚守岗位，扫描部位和参数是否合适，记录是否齐全，报告写发是否及时，审核签发制度是否落实，维修是否及时，医德医风是否良好等。避免医疗差错及医疗纠纷的发生。发现问题及时处理，并作好相应记录。影像科质量安全管理重点和指标及防范措施1、 管理重点：（1） 接诊登记和影像资料存档准确、完整（2） 扫描部位与检查申请单要求一致（3） 图像上标示准确、规范（4） 诊断报告及时、描述规范、结论正确（5） 发片及发报告时再次核对患者姓名及影像号（6） 夜班值班制检查当日有无未完成工作（7） 进修和实习医生的带教工作2、 管理指标：杜绝事故及重大差错，杜绝因工作责任心造成的差错，各种检查图像甲级片率符合规定相关连接防范措施：一、加强CT、MRI检查的规范化管理1、质控成员巡回监督检查和不定期抽查，发现问题及时处理并作好记录。2、质控成员监督把关，随时指出照片缺陷与技术组技师沟通，及时解决存在的问题，避免类似情况重复发生。3、登记及时，发报告时核对照片与诊断报告所属一致性。二、加强诊断报告书写的规范化、准确性和发送的及时性，诊断报告有主治医师以上人员把关签阅后才能发出。三、每日下班前诊断医师检查当天是否有未完成报告，找出原因，并作记录。技术组负责检查扫描申请单是否齐全，并负责传输和查找有无相应图像，做好记录。 四、加强MRI、螺旋CT及网络应用培训和使用，使数字化新技术得以在全科范围内全面迅速开展和广泛熟练应用。影像科防止医疗事故的重点措施1、医学影像报告的二级报告核审制度（见相关制度说明）。2、错误报告更改程序及制度（见相关制度说明）。3、影像资料管理制度（见相关制度）。4、 对危重病人的检查，一般要求临床医师陪同，在检查中如发生意外，应及时通知主管医生及相关科室并及时向科主任报告。本科医护人员认真观察检查患者，并对危重患者和急诊优先给予检查。5、对于CT增强检查的患者必须向患者讲明相关危险性及注意事项，并在CT增强知情同意书上签字。6、每月一次的抢救药品检查及补充，并做好记录。7、对于进行MRI检查的患者申请单上明确注明禁忌症（详见申请单），并在检查室明显部位张贴相关警示标志。8、对于疑难病例需经科内读片会讨论通过后并由科主任或学科带头人同意后方可发出正式报告9、对于一些罕少见病例发出报告前要与临床医师充分讨论，充分征求临床医师的意见。10、每年至少有两次的急救知识讲座，并做好记录。 CT、MRI评片制度与评片标准 一、评片制度 每周四由组长或指派技师在科室组织阅片，CT、MRI图像从显示器上调取，阅片时间根据具体情况可安排在早晨或下午，参加人数2名以上。参评图像为前7个工作日CT、MRI摄影中随机抽取的各10名被检者图像，检查部位至少包括头、胸腹部、脊柱。 二、评片标准 1、甲级片1）扫描部位与申请单要求相符；2）图像显示范围能满足临床诊断要求；3）照相排版合乎审美标准；4）无可清除的人工伪影；5）造影图像时相选择正确；6）文字信息标识正确； 2、乙级片标准 其中一项与甲级片标准不符者； 3、丙级片标准 两项以上与甲级片标准不符但仍可用于诊断者； 4、废片 无诊断价值图像； 三、月甲级片率与废片率的计算 1、月甲级片率 月甲级片受检者数与该月参评受检者总数之比乘以百分数； 2、月废片率 月废片张数与该月同类型检查所消耗胶片张数之比乘以百分数； 影像报告签发人资质认定程序及相关责任 一、日常报告均需具有主治医师以上职称医师审核1、主治以上职称的医师，由科主任同意并经科核心组讨论通过后上报院医务处审核，有相关备案。 2、影像报告签发人负责每日的报告签发工作，并全面负责报告的质量，包括内容的准确及使用语言的合理等。 3、影像报告签发人在报告审核中发现的问题须与当事人交流，对常见、典型问题，可作为集体读片内容进行讨论。4、夜班急诊，在目前条件下，值班人员及时检查并发照片，次日取正式报告。二、修改已写报告时，需将原报告收回并在报告上注明需要修改的内容，由原报告签发人重写并签发三、对漏诊及误诊病例定期总结，并定期进行漏诊、误诊读片会以提高诊断水平减少漏误诊。影像科诊断组读片制度 为进步提高影像科医疗质量及医师的综合影像诊断水平，使不同岗位及不同年资医师在业务上能较快发展,决定加强日常读片管理。定期进行影像与临床联合读片制度，由科主任或学科带头人负责主持，并有专人负责记录读片情况及对结果进行随访。具体安排如下：读片方式：1） 由前日诊断组低年资医师及进修、实习医生收集病例资料并做主要发言，其他医师应做好准备，并积极发言。同时为进修和实习医生讲解典型病例片。对疑难片进行记录随访，并将疑难病例与临床保持联系，及时了解患者病情进展；读片时如发现扫描中存在的不足及时通知技师。2） 每周四下午4点-5点进行本周报告质量检查（抽50份）或疑难片读片，结合随访结果，进行讨论学习，并对报告中存在的问题给予说明。由XXX主治医师负责。 3）每月行疑难读片一次可邀请相关辅助科室和临床医师参加共同讨论。结合随访结果了解诊断的符合率，有无漏诊误诊。4）对临床会诊邀请应及时到位，建立会诊记录本。 5）技术组每月和诊断组共同读片2次，以提高扫描质量 科室对个人质量安全考核办法 1、日常由各专业组组长及科内质量安全管理小组成员对科室人员工作进行监督，发现问题及时解决。对工作中发现的差错除及时纠正以外，要做好记录。 2、严格执行科内读片制度，对工作质量进行评价，并有读片记录。 3、对疑难病例进行随访，并有记录。 3、各专业组不定期对组内工作质量进行总结，对经常发生的问题重点强调，对容易发生问题的人重点提醒。 4、质量安全执行情况作为年终个人总结内容的一部分，并由各组组长及科主任对自评结果进行确认。影像科质量安全教育考核内容 1、对科室整个业务工作流程的熟悉情况 2、登记、扫描、报告各环节有无差错 3、工作是否认真，工作质量是否满意 4、科内质量管理规定执行情况5、有无患者投诉 教学工作及进修和实习带教工作1 、科主任根据医学院和成教学院各系的教学任务作好安排工作，并监督带教老师的备课情况及多媒体制作情况。2、带课老师根据安排的讲课内容，认真备课并做好课件多媒体。3、按时认真上课，不能无故旷课。4、由专人负责进修和实习医生工作，根据医院对进修和实习医生的管理办法和科室对进修和实习医生的工作安排来要求管理（见附表）。5、根据科室制定的对进修和实习医生讲课内容安排（见附表）每周三下午4点-5点给予讲课。由XXX主治医师负责。影像中心突发急救事件的处理一、 危重患者在检查中如出现心跳、呼吸突然停止，停止检查，并