产科诊疗规范 (1).ppt

产科诊疗规范,郑州圣玛妇产医院李小姝2016年5月24日,主要内容,解读围产保健,前言我们喝着三聚氰胺奶，吸着污浊的空气，吃着各种添加剂，到处拼命地工作，我们病了，医生束手无策，就都是医生无能了。美国医学与医学人文大师威廉奥斯勒说：行医是一门艺术而非交易，是一种使命而非事业。这项使命要求你们的是：用心要如同大脑。你们最能够表现自己的不在于药水与粉剂，而是强者对弱者，智者对愚者所能发挥的影响力。,围产保健定义,定义：我国现阶段围产期是指：妊娠满28周至产后1周。,围产保健工作前移,孕前3个月，了解备孕妇夫的健康状况，二胎放开后年龄偏大，各种影响妊娠（分娩）的疾病增加。不良孕产史既往分娩史健康体检、体重、体质量、体质指数（BMI）、恶劣的大环境、小环境（自身身体变化、.）,围产保健工作前移,要求：是一个健康备孕妈妈，妊娠妇女是一个生理特定状态下的人群，妊娠妇女通过胎盘转运供给胎儿生长发育的全部营养，经过280天，将一个单细胞受精卵孕育成体重3.2kg的新生儿。,孕期保健,首次检查应从确诊妊娠早期开始。主要特点是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。合理的产前检查项目及时间，不仅能保证围产保健的质量，也相对节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少4次产前检查。,孕期保健,16周，确定孕周1114WNT第一次排畸检查；2428周，四维彩超、糖尿病诊断OGTT;3032周，胎儿成形各脏器形态完整，排畸、促进自然分娩；3638周，胎盘、羊水、胎儿大小评估、安危评判。,健康评估,母亲健康状况包括：身高、体重血压、血糖甲状腺等；,体重管理,体重增长情况：实践证明，母体营养对妊娠结局产生至关重要的影响。营养不良孕妇的营养改善能明显改善妊娠结局。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。将慢性病的预防提前到生命开始，这也意味着，围产期的营养可能关系到一生的健康。,体重管理,妊娠早期：理想的体重增长是12kg/；妊娠中期及晚期：每周增长0.30.5kg；肥胖者每周增长0.3kg；总体重1012kg，肥胖孕妇增长79kg。重视体重的管理，调整饮食结构，补充各种元素、钙、铁、锌等；,体重管理,控制热量：热量：妊娠期间每日应增加100300kcal；蛋白质占15%，脂肪占20%，糖类占65%；铁：植物铁、动物铁；除了铁，所有的微量元素均可在食物中得到补充，因此主张在4个月开始口服铁。钙：妊娠期增加钙的摄入，保证孕妇妊娠中骨骼钙，不至于为满足胎儿的需要而被大量消耗。我国营养协会建议自16周起每日钙摄入1000mg，至晚期增至1500mg。,血压管理,妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康，该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，发生率为512%。,血压管理,1、高危因素：年龄40岁；子痫前期病史、子痫前期家族史抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病初诊时BMI35kg/m,多胎妊娠、妊娠间隔时间10年、早期血压130/80mmHg；,血压管理,妊娠期高血压疾病病情复杂，变化快，分娩和产后各种生理变化及各种不良刺激均可导致病情加重，因此对病情进行密切监测十分重要，以便了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良的妊娠结局发生。,血压管理,2、严密监测血压，预测可能出现的高血压；3、及早给予管理，合理用药杜仲颗粒、改善胎盘循环，绒毛供血，是一极好的药物。4、注意血压升高趋势，反复查尿常规，尿蛋白出现可提示病情加重，除胎儿未成熟者，应及时终止妊娠。5、改变和管理生活方式，吃、喝、睡眠、体重、营养等全方位关注。,血糖管理,妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基础上妊娠10%；妊娠期糖尿病：（GDM）妊娠前正常，妊娠期发生的糖尿病。发病率114%，近年有明显增高趋势。GDM患者糖代谢多数产后能恢复正常，但型糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。各项研究表明妊娠期轻度高血糖的严格管理，可显著改善母儿结局。,孕前糖尿病诊断（PGDM）,符合以下2项中任意1项者可确诊为PGDM：1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者；2、妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病的高危因素者。首次产前检查需明确是否存在PGDM。,孕前糖尿病诊断（PGDM）,空腹血糖7.0mmol/L;OGTT服糖后2小时血糖11.1mmol/L，或随机血糖11.1mmol/L；糖化血红蛋白6.5%。,妊娠期糖尿病诊断（GDM）,妊娠首诊时发现血糖已达到糖尿病诊断标准应诊断为PGDM。OGTT诊断标准：空腹5.1mmol/L；（2428周进行）1小时10mmol/L；2小时8.5mmol/L；任何一项达到或超过均可诊断为GDM。孕妇有高危因素者，首次OGTT正常，可在晚期重复OGTT。,2019/12/13,21,可编辑,GDM医学营养治疗,一旦确诊，立即推荐对患者进行营养学治疗和运动指导。个人观点：95%的妊娠期糖尿病能得到完全控制应根据孕前及孕期体质量全面分析调整、计算，需控制每日摄入总能量，但也应避免能量限制过度。妊娠早期不低于1500kcal/d；妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄入占总能量的5060%为宜，每日主食不低于150g。,GDM医学营养治疗,餐次的合理安排：4.5.6顿饭，6.7.8分饱，早、中、晚三餐的能量控制每日总能量的10-15、30%，30%每日加餐的能量可占510%，有助于防止餐前过度饥饿。,GDM运动疗法,运动治疗可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一。每餐30分钟后进行中等强度的有氧运动（又称耐力运动）主要指由肌体大肌肉群参加的持续性运动。步行是最常用的简单有氧运动。建议餐后30分钟开始，循序渐进，逐步增加。,GDM药物治疗,经医学营养治疗和运动指导后，血糖仍不能控制者，推荐使用胰岛素治疗。目前口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者应用的安全性和药效性不断得到证实，但仍未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适应症。,GDM药物治疗,围产保健的质量决定了一个大产科的质量，围产保健的水平，代表了一个大产科的水平。高质量的围产保健，成就了高质量的产科。高质量的产科，提前规避风险，避免和减少高危孕妇的发生和发展。高质量的产科=围产保健+产程管理。,新产程标准及处理,中华医学会妇产科分会产科学组制订：1、第一产程：潜伏期：潜伏期延长，初产妇20小时，经产妇14小时，不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静滴1218小时，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展的（包括宫口扩张及先露下降的评估）第一产程，不作为剖宫产的指征。,新产程标准及处理,活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4小时，可以诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫缩停止扩张6小时，可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征。,新产程标准及处理,2、第二产程：第二产程延长的诊断标准：对于初产妇如行硬外阻滞，第二产程超过4小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产程延长；如无麻醉，第二产程超过3小时，产程无进展可诊断第二产程延长；,新产程标准及处理,对于经产妇，如行硬外麻醉，第二产程超过3小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产程延长；如无麻醉，第二产程超过2小时，产程无进展可诊断第二产程延长；由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。,终止妊娠指征,1、产前检查：超过41周住院并引产。（P143）2、妊娠期胆汁淤积症（ICP）（P72）血清TBA10umol/L,可作为ICP诊断，40umol/L示病情严重，适时终止妊娠。ICP不是剖宫产指征，但ICP易发生胎儿急性缺氧、死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议3738周引产，积极终止妊娠。,终止妊娠指征,3、妊娠期糖尿病（PTP）分娩时机：不需胰岛素治疗的孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测预产期。未自然分娩者，采取措施终止妊娠。妊娠前糖尿病及胰岛素治疗的患者，血糖控制良好，严密监测下至孕3839周终止妊娠。有母儿合并症，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫、严重感染、胎儿生长受阻、胎窘，适时终止妊娠，必要时抽羊水完成促胎肺成熟。,终止妊娠指征,4、慢性胎窘（P124）应根据病因、孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。孕周小，估计胎儿出生后难以成活，尽量延长胎龄，同时促胎肺成熟后终止妊娠；近足月或胎儿已成熟，出现胎动减少、胎盘功能减退、物理评分4分者，均应剖宫产终止妊娠。,终止妊娠指征,5、双胎（P124）终止妊娠指正：合并急性羊水过多、压迫症状明显、胎儿畸形；母亲有严重并发症如，子痫前期等；已到预产期尚未临产、胎盘功能减退。6、前置胎盘（P128）终止妊娠指征：反复多量流血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为保孕妇安全，均应终止妊娠；胎龄36周或胎龄3436周，出现胎窘或NST发现异常，促胎肺成熟后终止妊娠。,终止妊娠指征,7、胎盘早剥（P132）及时终止妊娠，胎儿娩出前，病情可继续加重，一旦确诊、度胎盘早剥应及时终止妊娠。8、胎膜早破（P134）孕35周后胎肺成熟，无禁忌可引产。孕2835周胎肺不成熟，无感染征象，无胎窘，可期待治疗，但必须排除绒毛羊膜炎。若肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠。有胎儿窘迫或妊娠36周应终止妊娠。,终止妊娠指征,9、羊水过多（P137）羊水反复增长，自觉症状加重；妊娠34周，胎肺已成熟可终止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔内注入地米10mg2448小时后引产。10、羊水过少（P138）B超AFV2cm/AFI5cm可诊断。根据胎儿有先天畸形和孕周大小选择治疗方案。AFI8cm为羊水偏少，5cm为羊水过少。AFV2cm为羊水过少，AFV1cm为严重过少；,终止妊娠指征,根据胎儿有无畸