内科住院病历书写样本精品医学PPT课件.pptx

内科住院病历书写样本（讨论稿）,.,入院记录,注意：1.入院记录应在24小时内完成；2.接诊后尽量由接诊医师完成；3.需由具有执业医师资格医师书写。,姓名：王某某性别：女年龄：46岁民族：汉族婚否：已婚职业：退休科室：内科病区：内一床号：28住院号：012345住址：市花山区大北庄20栋303室发病节气：白露身份证号码：340501234567890123出生地：安徽省无为县入院日期：2011-09-08-16：00记录日期：2011-09-08-19：00病史陈述者：患者家属,注意：1.年龄要写明“岁，月，天”；2.民族要写明“族”；3.住址写明“区-小区-栋-室”；4.发病节气为入院时节气；5.出生地为外地写明“省，市”，若为本地，写“马鞍山市”；6.入院日期及记录日期要精确到“年-月-日-时-分”。,以下内容分为三部分：病史（由接诊医师问），体征（由接诊医师检查），辅助检查（由接诊医师看到）,（代）主诉：头昏不适反复发作十余年，加重一周,注意：1.患者家属所述病史为“代主诉”；2.主诉包括症状，部位，时间三要素；3.主诉应从此次所发疾病源头开始描述；4.字数不应超过20字，包括标点符号。,现病史：患者于十余年前无明显诱因下渐出现头昏不适感，在市人民医院诊断为“高血压”，曾服用珍菊降压片，硝本地平片等药物，血压未系统监测，服药不规律。此十余年间，头昏感时有发作，血压最高时达190/110mmHg，曾在外院多次就诊，予相关治疗后（具体不详），症状可缓解。近期服用氨氯地平（络活喜）5mg，qd控制血压，自诉血压控制在130160/8095mmHg之间。此次于一周前无明显诱因下出现头昏感加重，无头痛，无恶心,呕吐，无视物旋转，无肩颈部酸胀不适，无偏身活动障碍等症。,自测血压为160/100mmHg，自未予特殊处理。因头昏症状持续存在，今来我院，门诊测血压为170/100mmHg，为求进一步诊疗，故由门诊拟“高血压3级（极高危组）”收住入院。此次病程中患者无明显畏寒，发热，无咳嗽，咳痰，无心慌，胸闷，无腹痛，腹泻等症。食欲尚可，二便通畅，夜眠尚安。刻下：患者仍自觉头昏时发，无头痛，无偏身活动障碍等症。,注意：1.现病史应围绕主诉，从此次所发疾病源头开始描述；2.现病史几个要素：（1）诱因；（2）第一次发病时情况，包括诊断，治疗及病情发展情况；（3）伴随症状；（4）具有鉴别意义的其它症状；（5）处理情况（包括自己处理，医院处理）；（6）其它系统情况；（7）饮食，二便，睡眠情况；（8）入院时情况。,既往史：患者既往有“脑梗死”病史约6年，未遗留有明显后遗症。因“胆囊结石”于2008年行“胆囊切除术”，并输血。否认“乙肝，肺结核”等传染性疾病史。否认重大“外伤，中毒”史。既往对“青霉素”过敏。,注意：1.既往史中应当将疾病按照时间顺序排列；2.所涉及疾病名称，手术名称，过敏药物名称应当以引号形式标注；3.过敏药物应当红色显示。,个人史：出生于原籍，早年来马鞍山市工作，生活居住条件良好。否认“血吸虫”等疫水，疫区接触史。吸烟史20余年，20支/日，饮酒史20余年，100g/日，近一年已戒断。否认冶游史。,注意：1.出生地为外地，应写“出生于原籍”，若为本市应写“出生于本地”；2.吸烟史以每日多少支记数，饮酒史以白酒多少克记数，若戒断应记录戒断情况。,3-5月经史、婚育史：1451岁，已婚，25-30育有一子，配偶及儿子均身体健康。,注意：1.注意月经史的格式；2.不要书写“体健”等不规范用语。,家族史：患者母亲，弟弟有“高血压病”病史。,注意：若有“高血压病，糖尿病”等家族遗传性病史，需标明。,体格检查T：36.5P：76次/分R：19次/分Bp：170/100mmHg,注意：1.体温数值精确到小数点后一位；2.“T，P，R，Bp”后应用冒号引出；3.呼吸与脉搏比例一般情况下在1：4；4.若需要注明可在体温或血压数值后标明“服药后”或“未服药”,一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色少华，形体偏胖，发育中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。皮肤黏膜：未