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重症医学-2017新进展学习,.,一、右心与血流刘大为,右心室与左心室有相同的输出量，右心室压力负荷可以从三个方面影响左心室。1.右心室输出量的减少直接导致左心室输出量减少；2.右心的压力变化会通过室间隔传导至左心,右心室舒张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张末凸向左心室，导致左心室充盈降低，心输出量下降；3.右心室的容量负荷通过心包压力的传导影响左心室输出量。,.,另外，当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。在实际输液过程中，有可能增加右房压而影响了静脉回流的压力梯度，减少了回心血量。增加血流、增加静脉回流量从而增加心输出量才是最根本的目标。讨论：血流是循环的本质；大循环与微循环；休克的治疗目标是改善血流、恢复正常的微循环。,.,器官衰竭预防与长期预后的改善邱海波,ICU医师不能仅仅把器官功能衰竭的替代和治疗作为自己的使命，而应该早期遏制器官的损伤、逆转器官功能损伤、预防器官功能衰竭。如此才能改善ICU患者的长期预后。对脓毒症的随访性研究显示，急性期病死率30%，而出院1年的后急性期病死率更是高达40%；ARDS其住院病死率为24%，而存活出院患者一年的随访显示，病死率则高达41%。,.,另一项对严重脓毒症1-2年的随访研究显示，30%-40%的患者存在运动功能障碍、生活不能自理、或存在疼痛或不适的折磨，近30%有焦虑或抑郁。重症患者的长期预后问题相当严峻。而重症医学的救治策略或手段明显影响着重症患者的长期预后。研究显示，机械通气每日唤醒和自主呼吸试验（SAT+SBT），不但能够明显提高拔管成功率，缩短ICU住院时间，而且能够明显增加出院后1年生存率。,.,下腔静脉变异度反应容量反应性到底可不可靠？,鉴于对容量有反应的患者只有占到重症患者的一半，掌握合适的持续血流动力学监测方法至关重要。何谓下腔静脉变异度反应容量反应性？,.,正方：研究显示，下腔静脉变异度评估血管内容量是实用的无创方法。反方：以热稀释法等有创血流动力学监测为金标准进行对照的研究，数量较少。下腔静脉变异度的影响因素较多。,.,肾脏的后向压力在肾脏损伤的发病过程中起着重要的作用。将肾脏的前向灌注压力和后向的回流压力分别成为“前负荷”和“后负荷”。CVP既是心脏的前负荷指标同时也是肾脏的后负荷指标；肾脏的后负荷通常情况下，与心脏的前负荷CVP在数值上接近。,关注肾脏的前负荷与后负荷,.,镇痛镇静可以降低ARDS患者氧耗，有效保证ARDS患者肺保护通气策略，改善人机同步性，减轻呼吸相关性肺损伤。.,ARDS患者的镇静分层,.,不同程度的ARDS患者，需给予不同的镇静策略。对于轻中度ARDS患者，适度的镇痛镇静可以使患者保留自主呼吸，有利于改善氧合，预防呼吸机相关膈肌功能不全的发生，改善预后。重度的ARDS，早期过强的自主呼吸可能导致跨肺压过大，应力增加并导致肺损伤。因此，对于重度的ARDS早期充分的镇痛镇静可以抑制自主呼吸，可以起到肺保护作用。,.,液体过负荷：重症患者的隐形杀手,当液体过负荷可以引起患者中心静脉压明显上升，反而会造成患者各组织器官灌注压力差下降，引起组织灌注不足。过量的液体在组织间隙积聚，使细胞与毛细血管间的距离增大，增加了营养物质在细胞间的弥散距离，可引起细胞发生严重的营养障碍，进而造成组织损伤器官功能障碍。,.,最新无创正压通气指南摘要（2017年）,无创正压通气指南的更新相对比较滞后，国内外最新的指南还是2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组撰写的无创正压通气的临床应用专家共识，2017年日本呼吸协会在线发表了无创正压通气的指南。,.,问题1无创正压通气是否应该应用在由慢阻肺急性加重所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？推荐意见：强烈推荐将无创正压通气应用在慢阻肺急性加重而导致的急性呼吸衰竭患者。证据级别l,Grades推荐强度A问题2无创正压通气是否应该应用在哮喘发作患者的呼吸管理？推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于哮喘发作患者。证据级别Il,Grades推荐强度C1问题3无创正压通气是否应该应用在限制性肺部疾病患者（RTD）急性加重时的呼吸管理？推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于限制性肺部疾病患者（RTD）的急性加重。证据级别IV,Grades推荐强度A,.,问题4无创正压通气是否应该应用在由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者。证据级别IV,Grades推荐强度C1问题5CPAP或者Bi-PAP模式是否应该应用于急性心源性肺水肿患者的机械通气治疗？推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于急性心源性肺水肿患者。证据级别I,Grades推荐强度A,.,重症患者肠内喂养不耐受:定义、评估与对策,问题6无创正压通气是否应该应用在胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？推荐意见：1.无创正压通气可以尝试性应用于胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者。证据级别II,Grades推荐强度C1；2.如果治疗团队经验丰富，推荐将无创正压通气用于胸部创伤所致急性呼吸衰竭患者。证据级别II,Grades推荐强度B问题7无创正压通气是否应该作为辅助撤机手段？推荐意见：推荐将无创正压通气应用于存在合并症的慢阻肺患者的辅助撤离有创通气的过程中。证据级别I,Grades推荐强度B问题8无创正压通气可否作为一种有效的呼吸管理手段，应用于围手术期患者呼吸系统并发症的预防或治疗？推荐意见：无创正压通气用于治疗或预防围手术期患者的呼吸系统并发症可能有效。证据级别II,Grades推荐强度B,.,问题9无创正压通气是否应该应用在免疫妥协/免疫抑制患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于伴有急性呼吸衰竭的免疫妥协/免疫抑制患者。证据级别II,Grades推荐强度A问题10无创正压通气是否应该应用在ARDS患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？推荐意见：1.无创正压通气可以谨慎的尝试用于ARDS患者。证据级别I,Grades推荐强度C1。2.推荐将无创正压通气应用于轻度并且其他器官受累较轻的ARDS患者。证据级别II,Grades推荐强度B,.,问题11无创正压通气是否应该应用于重症肺炎患者？推荐意见：1.无创正压通气推荐用于慢阻肺合并重症肺炎患者。证据级别II,Grades推荐强度B。2.无创正压通气在非慢阻肺的重症肺炎患者中的应用证据不足。证据级别IV,Grades推荐强度C2。3.除了轻症患者，不建议将无创正压通气用于流感所致的重症肺炎患者证据级别IV,Grades推荐强度C2,.,问题12无创正压通气应用在拒绝气管插管（do-not-intubateorders）或高龄（elderly）患者急性呼吸衰竭时是否有效？推荐意见：1.当患者急性呼吸衰竭的病因为慢阻肺或心衰时，推荐将无创正压通气用于拒绝气管插管或高龄患者。证据级别IV,Grades推荐强度B。2.当患者急性呼吸衰竭的病因不是慢阻肺或心衰时，无创正压通气用于拒绝气管插管或高龄患者的有效性尚证据不足；倘若未见明显好转，此时无创正压通气应以缓解呼吸困难症状为目标。证据级别IV,Grades推荐强度C1,.,问题13对于疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭的患者，无创正压通气是否可作为有效的姑息治疗手段？推荐意见：无创正压通气可以尝试用于疾病终末期或恶性肿瘤合并呼吸衰竭患者的姑息治疗。证据级别II,Grades推荐强度C1问题14无创正压通气应用在呼吸衰竭的儿童患者中是否有效？推荐意见：1.推荐将无创正压通气用于儿童病毒性下呼吸道感染或肺炎患者。证据级别II,Grades推荐强度B。2.无创正压通气可以尝试用于儿童哮喘发作治疗。证据级别II,Grades推荐强度C1。3.除了上述疾病所致的呼吸衰竭，在其他原因所导致的急性呼吸衰竭的儿童患者中，无创正压通气的有效性仍不确定，应根据患者的具体情况评估，无创正压通气可能对部分人群有限。证据级别IV,Grades推荐强度C2,.,问题15无创正压通气应用于儿童患者中，应如何制定适应症并如何使用以保证疗效呢？推荐意见：1.Bi-PAP可能是最基本的模式，初始参数设置，吸气压10cmH2O,呼气压5cmH2O。证据级别II,Grades推荐强度C1。2.无创正压通气开始后的1小时内，应全面评估初始治疗反应，包括临床表现、生命体征和血气分析。证据级别II,Grades推荐强度C2问题16长程无创通气是否应该用于限制型胸部疾病（RTD）所致慢性呼吸衰竭的患者？推荐意见：强烈推荐将长程无创通气用于有无创通气指证的限制型胸部疾病（RTD）所致慢性呼吸衰竭的患者。证据级别IV,Grades推荐强度A,.,问题17长程无创通气是否应该用于慢阻肺所致慢性呼吸衰竭的患者？推荐意见：长程无创通气可尝试用于有无创通气指证的慢阻肺患者。证据级别IV,Grades推荐强度A问题18长程无创通气是否应该用于慢性心力衰竭合并陈-施呼吸的患者？应该选择哪种类型的设备？推荐意见：1.慢性心力衰竭合并陈-施呼吸的患者，推荐CPAP作为有指征患者的首选。证据级别I,Grades推荐强度B。2.如果CPAP治疗疗效欠佳的话，推荐换为适应型通气模式（ASV）证据级别II,Grades推荐强度B。3.如果CPAP治疗疗效欠佳的话，可以尝试换为Bi-PAP通气模式证据级别II,Grades推荐强度B。,.,问题19CPAP或Bi-PAP通气是否应作为肥胖低通气患者的一线治疗？推荐意见：1.推荐将CPAP通气用于肥胖低通气患者的一线治疗。证据级别III,Grades推荐强度B。2.如果CPAP治疗疗效欠佳的话，可以尝试换为Bi-PAP通气模式证据级别III,Grades推荐强度C1问题20无创正压通气是否应该应用在神经肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患者的呼吸管理？推荐意见：1.推荐将无创正压通气作为一线治疗，用于神经肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患者中。证据级别II,Grades推荐强度B。2.不能将无创正压通气应用于咽反射和咳嗽反射明显下降，气道引流不畅的患者。证据级别II,Grades推荐强度D,.,问题21无创正压通气可否应用于儿童慢性呼吸衰竭的管理？推荐意见：1.无创正压通气可以尝试用于神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的儿童患者。证据级别IV,Grades推荐强度C1。2.无创正压通气可以谨慎的尝试用于，有无创通气指征的非神经肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的儿童患者。证据级别V,Grades推荐强度C1。问题22对于呼吸功能受损的婴儿进行无创正压通气时，连接介质的选择应如何考虑？推荐意见：对于婴儿，应尝试选择不同类型的连接介质以避免皮肤损伤或面部畸形证据级别V,Grades推荐强度C1。,.,问题23无创正压通气能否在患者肺康复训练（excise）提供通气辅助？推荐意见：推荐将无创正压通气用于患者肺康复训练时同时使用，可以提高运动持续时间和强度，特别是肺功能严重受损的患者。证据级别II,Grades推荐强度B。问题24肺康复训练联合夜间无创正压通气是否有效？推荐意见：推荐将肺康复训练联合夜间无创正压通气用于肺功能严重受损的患者，以提高活动耐力。,.,中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）,.,重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。,.,人工气道的建立,1、神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道.2、人工气道方式的选择：选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同。一般先选择气管插管。如果预计短期内可以恢复自主呼吸、撤出人工气道，则不必进行气管切开。如果预计患者需要较长时间(可能2周)的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。床边手术气管切开和快速经皮扩张气管切开可达到同样的效果.,.,3、在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估4、建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害;人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快速、准确地完成操作。浅昏迷或烦躁的患者应该给予适当的镇静、镇痛和(或)肌松剂治疗。药物选择时应该注意药物对颅内压的影响。,.,人工气道的管理,1、需要定期对人工气道进行评估：必须严密监测人工气道的通畅程度。应定期评估人工气道的固定状态。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折。气管切开管可能尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。建议异丙托溴铵0.5mg，希地奈德1mg,23次/d需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30mg,23次/d,以利于祛痰。,.,作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致呼吸困难。一般气囊压力应控制在2530cmH2O。需要过高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位置的异常，如气管插管过浅或部分脱出，气管切开管开口和气道成角等。,.,2、应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束。人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。这在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。在给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适，以及疾病本身，如心慌、呼吸困难造成的不适。应每日评估患者的意识状态和配合程度。通过这些评估，对具有潜在拔管风险的患者进行有效适当的束缚和必要的药物治疗可以有效避免意外拔管。,.,3、应重视气道湿化和温化4、床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平5、应该制定个体化的肺部感染预防策略由于意识障碍导致的咳嗽能力下降和上气道自我保护能力丧失，口鼻腔分泌物和消化道返流物会沿着人工气道进入下呼吸道。人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断。应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸。应该制定个体化的肺部综合