腹泻防治.ppt

腹泻防治,1,.,前言,腹泻是当今全球性重要公共卫生问题之一；常见，范围广，几乎无人幸免；腹泻是一种症状引发腹泻的原因多种多样，相当复杂；感染性腹泻又称腹泻病，发病率最高，居传染病之首位，全球每年死于腹泻者达数百万；腹泻病普遍继发程度不等的营养不良和免疫功能低下，降低人们的生活质量，影响儿童智力体力发育；WHO于1978年5月制定了全球腹泻病控制规划主要目标是改善儿童营养状况，降低腹泻病的发病率和死亡率；,2,腹泻病的分类,一、按腹泻病程分类1、急性腹泻：病程短于2周，据其病因不同可分为以下几种：A、感染性腹泻：病毒、细菌、真菌等感染引起的肠炎B、急性中毒：某些生物毒、化学毒物中毒C、肠道疾病：急性出血坏死性肠炎、急性克隆病等D、全身性疾病：尿毒症、甲亢、急性全身感染如伤寒、副伤寒、败血症等E、药物性：如胆碱能药物、洋地黄类、铁剂等,3,2、迁延性及慢性腹泻病程2周2个月者称迁延性腹泻，超过2个月者称慢性腹泻，依其病因可分为以下几种A、肠道感染：慢性细菌性痢疾、阿米巴病等原虫感染、白色念珠菌等真菌感染B、肠道肿瘤：小肠淋巴瘤、肠道恶组病、结肠癌等C、小肠吸收不良：肠黏膜淤血、细菌过度生长、小肠黏膜病变等D、肠道病变：克隆病、结肠多发性息肉症、溃疡性结肠炎等E、全身性疾病：尿毒症、甲亢、系统性红斑狼疮等F、药物性：服用甲状腺素、抗酸剂铁剂等G、功能性腹泻：肠易激惹综合征,4,二、按腹泻的病因及解剖部位分类1、胃源性腹泻2、肠源性腹泻A、肠道炎症：感染性、非感染性B、肿瘤C、消化不良：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症等D、吸收障碍E、药物副作用及化学品中毒F、肠变应性疾病：对某些食品如乳品、鱼虾等过敏可引起腹泻3、内分泌失常性腹泻：甲亢4、功能性腹泻,5,三、按照病理生理分类渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻吸收不良性腹泻胃肠运动异常性腹泻,6,临床表现,急性腹泻起病急骤，每天排便可达10次以上从生理角度讲，每天大便排出量超过250ML即为腹泻。粪便稀薄，松散，水样或伴脓血黏液、不成形便，可含有异常成分，如未经消化的食物，脱落的肠黏液等。排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，结肠疾病疼痛多在下腹，且便后腹痛常可缓解。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水、电解质紊乱与代谢性酸中毒。,7,慢性腹泻患者大多每天排便数次，伴或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常含病理成分。长期腹泻导致营养障碍，维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。慢性腹泻急性发作时，临床表现基本上与急性腹泻相同。,8,伴随症状,伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、沙门氏菌食物中毒、慢性尿毒症等。伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、败血症、病毒性肠炎等。伴里急后重者见于结肠直肠病变为主，如急性痢疾、直肠癌等。伴明显体重减轻者见于小肠病变为主者，如消化系统癌症、吸收不良综合征等。伴皮疹者可见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹等。伴关节舯痛者可见于结缔组织病、肠结核等。伴腹部包块者可见于肠恶性肿瘤、增殖性肠结核等。,9,腹泻的治疗,腹泻是症状，根本治疗要针对病因。,10,细菌性腹泻的抗菌治疗,WHO提出，90%的腹泻病不需要抗菌药治疗我国学者根据我国腹泻病原谱特点及临床安慰组的治疗结果提出，大约70%的腹泻病不应该用抗菌药治疗。目前抗菌药使用率达50%-90%，存在滥用抗生素现象，使耐药菌株不断增多。同时还可继发菌群失调、伪膜性肠炎、真菌性肠炎等。因此，要正确掌握抗菌药的应用指针。,11,一、抗菌药的应用指针,由于病原学诊断时间长或阳性率低，临床医生首先只能根据临床特点抉择，有下列临床表现者需要使用抗菌素：1、血便2、有里急后重3、大便镜检白细胞满视野4、大便PH值7以上,12,二、几种常用抗菌药,1、小檗碱：用于治疗菌痢30余年，单一疗效中等，但疗效稳定，不易耐药，与某些药物联合治疗，可提高疗效。2、喹喏酮类：可以口服，价廉，应列为抗腹泻抗菌药的第一线用药。在常用品种中，大便浓度较高的为诺氟沙星与环丙沙星喹喏酮类临床应用存在的问题：、副作用：消化道反应发生率5%-10%，中枢神经系统的兴奋发生率0.1%-4%，关节软骨损伤，尤其是胚胎和儿童。B、耐药问题：诺氟沙星耐药率达10%-50%，可采取的措施有采用新一代的喹喏酮类或联合用小檗碱或思密达等可提高疗效。,13,3、第三代头孢菌素类：腹泻病原菌普遍对本类药敏感，临床疗效好，副作用少，但价格昂贵，又需注射给药，故不作为临床一线用药，仅用于重症及难治性患者。4、氨基糖甙类及多肽类抗生素：对腹泻病原菌敏感率40%-90%，临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星，但对儿童副作用大，口服途径很少吸收而减少了副作用，但疗效亦随之降低。5、甲氧苄啶（TMP）：耐药率升至60%-90%，目前已较少用。,14,腹泻病的液体疗法,液体疗法的目的：1、纠正已发生的液体和电解质缺失，恢复血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定；2、补充正在由大便和呕吐丢失的液体和电解质；3、供给生理需要量；4、补充营养和热量；,15,液体疗法的依据：1、病史：详细询问病史，明确失水途径、性质及时间，了解摄入量，包括饮食及饮水情况，掌握排出量，尤其是尿量。2、临床表现：主要是脱水的表现A、脱水程度：见表一B、脱水性质：根据血浆钠浓度可将脱水分为低渗性（血钠130mmol/L）、等渗性（血钠130150mmol/L）、高渗性（血钠150mmol/L）脱水三种。脱水性质大多为等渗性或低渗性，同时伴有不同程度的代谢性酸中毒和低钾血症。3、实验室检查：血红蛋白及红细胞比容、电解质、肾功能、血糖、血气分析、尿比重等有助于脱水程度及性质、电解质及酸碱紊乱情况。,16,表一脱水的分度,临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水一般情况精神稍差略烦躁萎靡或烦躁不安表情淡漠昏睡甚至昏迷眼窝稍凹陷凹陷深陷眼泪有减少无口舌略干干燥极干燥口渴有明显，想喝水烦渴或不能喝水皮肤稍干燥尚可干燥弹性差发灰干燥弹性极差尿量稍减少明显减少极少或无尿休克无轻度重度酸中毒无或轻度中度重度液体丧失量5%5%-10%10%以上（占体重%）,17,口服补液疗法,口服补液法(ORT)：是通过口服补液盐（ORS）溶液来预防和纠正腹泻脱水的一种简单安全价廉和有效的方法。1971年WHO正式推荐使用ORS治疗不同病因引起的急性腹泻。经过20多年的临床研究观察及应用，证实ORS治疗腹泻所致的轻中度脱水是安全有效的，成功率达95%以上，脱水纠正时间多在24小时内，且无明显副作用。,18,ORS的适用范围：1、脱水程度；可用于各种不同病因的感染性腹泻所致的轻中度脱水患者。对重度脱水特别是有循环衰竭者，应先静脉补液至血压接近正常且趋稳定，呕吐停止后再改服ORS溶液或二者同时进行。2、脱水性质：适用于低渗或等渗性脱水3、年龄：适用于任何年龄，新生儿慎用。4、无脱水征的患者：可预防脱水的发生和发展,19,对有下列情况之一者，不宜用ORS如伴有顽固性呕吐，试用2次以上口服补液失败者；有严重腹胀或肠鸣音消失者；有心肾功能不全或肝功能不全者；有较重并发症的新生儿、早产儿；严重的高钠血症（血钠160mmol/L）或低钠血症（血钠120mmol/L）,20,口服补液疗法的应用,预防脱水：预防脱水是腹泻病的治疗原则之一，适用于无脱水征的患者，可在家庭治疗。其原则是口服足够的液体以预防脱水。可选用米汤加盐溶液、糖盐水及ORS溶液。纠正脱水：应严格按脱水程度和体重计算液体量，按累计损失和继续损失分别补给。1、补充累积损失量：体重（kg）75ml=用量（ml），4小时内服完，不禁食。补充累积损失总液量一般不超过100ml/kg。重度脱水如无静脉输液条件时应立即予以口服ORS液，液量为儿童100120ml/kg，成人40006000ml，46小时内服完。2、补充继续损失量：原则上丢多少补多少，可按20-40ml/kg.d计算。,21,口服补液疗法的注意事项,在整个ORT过程中，应密切观察病情变化，包括液体入量、呕泻量、尿量、体温、脉率和血压的变化等，根据病情随时调整治疗方案。WHO推荐的ORS液为2/3张溶液，含钠量为90mmol/L，治疗婴儿腹泻和预防脱水时有导致高钠血症的危险。故对婴儿应同时喂服母乳或稀释的牛奶，或额外加服白开水。一旦腹泻停止脱水纠正后即停服。呕吐不是禁忌症。少量多次口服可防止呕吐。ORS液中葡萄糖的浓度不宜过高，糖浓度过高（5%）可能因吸收不良而加重腹泻。,22,ORT的优点,1、疗效与静脉补液相似，但更为安全，控制腹泻更快，后遗营养不良少；2、避免了穿刺，减轻了患者的精神紧张和机体痛苦，减轻了护理工作；3、降低了医疗费用，减轻了经济负担；4、应用简单，携带方便，既适用于医院，也适用于家庭，尤适合我国广大农村推广应用；,23,静脉补液疗法,静脉补液法适应症1、需要补液维持循环血容量，如各种感染性腹泻所致的重度脱水及循环衰竭；2、不能经口摄入或经口摄入不能维护体液生理需要者；3、严重电解质紊乱或代谢性酸中毒的患者；4、有心、肝、肾功能不全者；5、有较重并发症的新生儿、早产儿；6、慢性腹泻导致营养不良者。,24,常用溶液成分,溶液每100ml含Na：Cl电解质渗透压血浆3：2300mmol/L0.9%氯化钠0.9g1：1等张5%或10%葡萄糖5或10g1.4%碳酸氢钠1.4g等张1.87%乳酸钠1.87g等张1：1含钠液50ml50ml1：1张1：2含钠液35ml65ml1：11/3张1：4含钠液20ml80ml1：11/5张2：1含钠液65ml3：2等张或35ml2：3：1含钠液33ml50ml3：2张或17ml4：3：2含钠液45ml33ml3：22/3张或22ml,25,急性腹泻病的液体疗法,第一天是补液的关键，应补充累积损失量、继续损失量和生理需要量三个部分。一、补充累积损失：累积损失是指补液治疗前水和电解质的总损失量，根据脱水程度估计，以缺多少补多少，缺什么补什么为原则。液量给予：轻中度脱水重度脱水儿童60-100ml/kg100-120ml/kg成人2000-4000ml4000-6000ml60岁以上的老年人，液量减少1/5。先按2/3量给予。如已进行过紧急扩容处理，应将已补入的液量从总量中扣除后于4-6小时内完成。,26,掌握好补液速度是有效治疗的关键。若补液速度过慢，体液失衡迟迟不能纠正，既达不到治疗目的，还会延误救治时机。若补液速度过快，可增加心脏负担，甚至引起肺水肿。所补液体的性质应根据脱水性质决定：等渗性脱水1/2张2/3张溶液低渗性脱水等张2/3张溶液高渗性脱水1/51/3张溶液第一批液体的渗透压不应低于1/3张，否则可导致细胞水肿，加剧神经系统症状。脱水性质难以判断时，可先按等渗性脱水处理，一般采用1/2张液。,27,二、补充继续损失：在开始补充累积损失时，呕吐腹泻仍继续存在，以致体液继续丢失，应准确记录腹泻、呕吐的次数及数量。为便于计算，可补20-40ml/kg.d。电解质损失量因病因不同而差别较大，常用1/2张-1/3张液补充。三、补充生理需要量：儿童可按7090ml/kg.d，成人15002000ml/d，一般用1/5-1/4张液。继续损失量和生理需要量在剩余1820小时内均匀滴入。继续损失量和生理需要量的补充原则上能口服就不输液。,28,四、纠正酸中毒：轻中度酸中毒大多随着有效循环血量及肾功能的恢复而改善，仅重度酸中毒需给予碱性溶液。五、纠正低血钾：失钾原因：1、呕吐液中丢失钾2、钾的摄入减少及吸收不良3、组织中钾的损失及钾转移随着脱水酸中毒的纠正，血钾下降更为明显。低钾血症难以短期内纠正，因此，对体内钾缺失较多的严重腹泻患者，即使血钾正常后，仍应持续补钾46天。补钾原则：四不宜不宜过快全天量补入的时间不应短于8小时不宜过早见尿补钾不宜过量不宜过浓最大浓度不可超过0.3%,29,六、补充钙和镁：应常规补钙。低镁血症易发生于久泻不愈、营养不良,对手足抽搐经多次补钙后仍不见缓解,以及严重或顽固性低钾血症经静脉补钾仍不能纠正时,应考虑低镁血症的可能,并进行钙镁的监测.疑有低镁血症时,可采用25%硫酸镁0.20.4ml/kg,深部肌肉注射,每日一次,或稀释成10%浓度加入葡萄糖液中缓慢静滴,症状缓解后即停用.,30,迁延与慢性腹泻病的液体疗法,1、积极预防和治疗脱水：有条件的医院应做血生化及血气测定。若有脱水分别按等渗、低渗或高渗治疗，处理原则同急性腹泻。2、静脉营养：少数严重患者口服营养物质不能耐受，应加强支持疗法。有条件单位可采用静脉营养。对严重低蛋白血症患者，可静脉输给人血白蛋白或血浆；严重贫血者，必要时可输新鲜全血。,31,3、对营养不良的患者，液体疗法时应注意：a、由于消瘦，皮下脂肪少，皮肤弹性较差，对脱水程度易估计过高；b、平时体液处于低渗状态，一有呕泻，易发生低渗性脱水，故补入液体的钠含量应当提高，常用2/3张液；c、病程迁延，心、肾功能较差，补液量应比营养正常者减少1/3，输液速度应较慢，全日液体总量应匀速滴入。d、因机体储备不足，易发生低血糖症，故禁食时间不宜过长；e、低钾血症常见，如果尿量充足，一开始就可补给含钾液体，补钾时间持续1周左右。,32,鼻饲管补液疗法,如无静脉补液条件，可用鼻饲点滴ORS液，总液量按脱水程度估计，在6H内连续滴入。,33,腹泻病的营养治疗,腹泻可以导致营养不良,营养不良又使腹泻迁延不愈,二者互为恶性循环,传统的饥饿疗法可加重营养不良,故目前主张腹泻病人要继续进食。饮食疗法成为腹泻病治疗的重要手段。,34,肠道内营养的重要性-继续进食,1、腹泻时肠道吸收功能尚部分存在；在大量研究证明，小肠的消化吸收功能很大，即使在急性腹泻期，仍有50%以上的摄入营养被吸收。腹泻期禁食是无理由的；相反继续摄入营养极为重要。2、进食与肠功能的关系：近年来，人们开始认识到肠道内营养功能促进胃肠功能的恢复，强调在急性腹泻期尽早摄入营养，不仅有利于恢复患者的营养状态，而且能促进受损肠黏膜修复，缩短病程，减少慢性腹泻的发生率。婴幼儿慢性腹泻病死亡率较高，自采用积极肠道内营养治疗后，病死率已明显下降，原来的45%下降至7%。,35,一般饮食疗法,轻型腹泻通过调整饮食即能痊愈，患者应避免不易消化的食物，重症腹泻患儿吐泻较重者可短暂禁食68h以纠正脱水及电解质紊乱，好转后恢复饮食。先给稀释奶，酸牛奶，随病情好转过渡到正常饮食。,36,肠道内饮食配方,腹泻患儿肠道内饮食配方要求：考虑到腹泻患者胃肠道生理病理特点及营养需要量的增加，饮食配方原则是：低乳糖（非无乳糖）、低渗透压、高热量、高蛋白、混合性。基本标准：热量应在334.7kj（kg.d）80kcal/（kg.d）以上，蛋白质需2.28g/（kg.d）即摄入氮350mg/（kg.d）,37,静脉营养,对于严重腹泻患儿，营养恶化，不能耐受肠道内营养治疗时，则需由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢和生长需要，这就叫“静脉营养”，又叫全肠外营养。.应用静脉营养以来，对TPN操作及护理要求高，特别是中心静脉营养，需经上腔静脉插管输入由糖、氨基酸、脂肪乳剂、矿物质和维生素组成的高渗溶液，临床使用受限。TPN价格昂贵，且不利于肠黏膜修复，达不到胃肠功能完全恢复的目的。,38,腹泻的对症治疗,纠正脱水、电解质紊乱等，如前所述。止泻药使用原则是：严格掌握指征，以免影响腹泻对机体保护作用的一面。诊断不明不能排除感染时慎用。避免成瘾及副作用，必要时短期使用，主要对严重失水者，非感染性腹泻适宜。,39,常用的止泻药吸附药：白陶土、蒙脱石散、药用炭、果胶，对轻中度腹泻安全有效抗胆碱药：对功能性及痉挛性腹痛者可用黏膜保护剂：如次碳酸铋、鞣酸蛋白洛哌丁胺：较复方苯乙哌啶作用更强，抑制肠蠕动,40,腹泻病的预防,感染性腹泻病是全球特别是发展中国家面临的一个公共卫生问题，由于其病原复杂多变，高效疫（菌）苗不易研制。同时，由于腹泻病系通过水、食物及接触，经由胃肠道而感染发病，常致爆发流行，对人类生命与健康构成严重威胁。,41,一、流行病学特点,1、传染源：主要是人，包括各临床型患者与病原携带者，如细菌性痢疾、伤寒、霍乱等，受感染的人是唯一的传染源。2、传播途径：腹泻病主要是经粪-口途径即经食物、水、日常生活接触和媒介昆虫传播的。食物是腹泻病的重要的传播媒介，在集体饮食单位经常导致暴发，对各种细菌性食物中毒来说几乎是唯一的传播媒介。生活接触传播为间接接触传播，即传染源排出的病原体污染自己的手、生活用品或其他物品，易感染者在日常生活与工作中接触污染的手或物品而受染，是腹泻的重要传播方式。苍蝇传播腹泻病为机械性传播。,42,3、人群易感性：人对腹泻病普遍易感。多数腹泻病传染源为人，经粪-口传播容易实现，在幼龄期即可获得感染。4、地区分布：世界各地均有发病。经济条件差、卫生文化落后的地区发病率高。5、时间分布：全年均有发病，多数有明显的夏秋季高峰。6、人群分布：5岁以下儿童发病率最高，青壮年男性发病率高，集体生活单位发病率高。,43,二、预防,腹泻病病原复杂，发病率高，流行广泛，目前多数尚无简便易行的和特异性的预防措施。腹泻病的预防应采取以切断传播途径为主的综合性预防措施，包括管理传染源、切断传播途径及保护易感人群等。但如已有有效的疫苗时应以预防接种为主要措施。,44,1、传染源的检出与登记：2、患者的隔离与治疗：腹泻病患者除细菌性食物中毒外，原则上均应隔离，尤其是霍乱患者应严格隔离。3、接触者处理：进行医学观察4、受感染动物的处理：5、疫源地流行病学调查：,（一）管理传染源,45,二、切断传播途径,切断传播途径的目的是消除外界环境中的传播因子或使其无害化。1、管好饮食2、搞好给水卫生3、管好粪便污物4、消灭苍蝇5、讲究个人卫生6、提倡母乳喂养7、消毒,46,1、健康教育：提高卫生知识水平，养成良好卫生习惯；坚持体育锻炼，增强体质与抵抗力。2、疫苗预防：有效疫苗的研制和应用，将是控制腹泻病最根本的手段。但目前为止有效的、适用于公共卫生目的的疫苗有限。3、药物预防：不主张疫区大面积预防用药。,三、保护易感者,47,急诊护理特点,48,概述,急诊护理学是研究各类急性病、急性创伤、慢性疾病急性发作及危重病人的抢救与护理的一门学科。急诊护理的核心内容是论述急诊实践的必要性、它所发生的环境和急诊护理的患者。急诊护理实践是一种系统的实践活动，包括护理程序、决策制定、分析、科学的思考与探索以及分诊。急诊护理实践的范围涉及评估、诊断、计划、实施和评价预感到的、实际的或潜在的，突然的或紧急的，身体的或心理社会方面的健康问题，这些问题主要是急性发作的，可以发生在任何环境中。,49,院前急救护理,院前急救是急诊医疗服务体系的重要组成部分。院前急救是指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。院前急救的主要目的是挽救病人的生命和减少伤残。,50,院前急救护理工作特点,1、呼叫紧急，无时间界限，护士必须随时处于应急待命状态，接到指令后，迅速准备相应急救物品；2、护士要有能力护理急救各种病人，病人病种可以包括内、外、妇、儿、五官等多个科，因而要有较为全面的护理知识和病理观察能力。3、进行急救工作要求果断、迅速、分秒必争，必须有熟练的各种护理操作技能，必须加强无菌操作概念；4、抢救中，所用药及治疗均依据医生口头医嘱，护士须保存用药后的空瓶，以备查询。如情况许可，应做好抢救记录。护士有责任维持良好的救治环境，随时解决病人的需要。,51,院前急救护理程序,院前急救的原则是先救命、后治病。当救护人员到达现场后，首先应迅速而果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状。在急救中，护士将配合医生，共同完成救护任务。主要护理工作包括：护理体检、急救护理措施实施、转运和进行途中监护。,52,护理体检,护理体检包括望触叩听等基本物理检查，尤其侧重于对生命体征变化的观察及发现可用护理方式解决的问题。进行体检时，原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定伤势的创伤病人，移动有时会加重伤情。体检的顺序是：1、测量生命体，确定病人的意识状态2、观察病人的一般状况3、全面体检,53,伤情的检测分类,1、危重伤此类损伤需立即急救，并在专人护送，严密观察其病情变化下，迅速送往医院救治。A、窒息：缺氧的原因主要有三种：吸入气中氧含量太低：呼吸道阻塞不能畅通地呼吸：呼吸系统脏器受到严重损害无法充分进行气体交换；B、昏迷：严重脑损伤及脑缺氧，昏迷者神经反射迟钝或消失，极易窒息、体温下降，使伤情迅速加重。C、大出血：快速而有效的止血及补充血容量是抢救伤员的主要手段。D、头、颈、胸、腹的严重损伤，脏器伤及大面积烧伤。E、溺水、触电、中毒。,54,2、重伤：指伤情暂不危及生命，可在现场处理后专人观察下送往医院救治。3、轻伤：指伤势较轻，能行走。仅有一处骨折或软组织挫伤的伤员，经门诊或者手术处理即可回家休养而不需要转送医院者。4、死亡：指呼吸、心跳停止，各种反射均消失，瞳孔固定散大者。,55,现场医疗救护,现场医疗救护是院前急救的首要环节，是整个急诊医疗服务体系的第一关，直接影响伤病员的死亡率和伤残率。以对症治疗为主，主要有以下几个方面：1、维持呼吸系统的功能：包括吸氧、清除分泌物，保持呼吸道畅通；必要时进行口对口人工呼吸或气管插管。2、维持循环系统功能：包括高血压急症、心力衰竭、冠心病、急性心肌梗塞的处理和各种休克的处理，电除颤、体外心脏按压等。,56,3、维持中枢神经系统功能急性脑水肿的降颅压治疗4、急性中毒、意外事故的处理5、颅脑、脊柱以及其它外伤的止血、包扎、固定和搬运。6、止痉、止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。,57,配合急救的护理措施,1、病人体位的放置平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。这种体位可以使病人最大程度地放松，且可以保持呼吸道畅通，防止发生误吸。要注意保暖。不要反复提问，要尽量安静休息并减轻其心理压力。2、开放静脉静脉穿刺针管径要大，静脉穿刺部位的选择一般选用前臂静脉或肘正中静脉，尤其在进行心肺复苏抢救时，选择上肢静脉穿刺明显优于下肢静脉。3、脱去病人衣物的技巧4、观察与维护病人生命体征的平稳,58,转运技术,院前急救应该重视并合理运用搬运技术。1、搬运技巧：伤员搬运工作应在原地进行抢救及止血、包扎、固定伤肢后再进行。搬动重伤员时，动作一定要轻柔。遇颈、腰椎伤病人必须三人以上同时搬运，保持脊柱的轴线水平，以防止受伤的脊柱发生错位继发脊髓伤而导致伤员截瘫。2、担架运送法：抬担架运送病人的基本要求是：尽量保持病人身体呈水平状态。3、急救车内病人体位及担架的摆放应以病人舒适为主，病人必须固定在担架上，伤病部位尽量靠近车头,59,途中监护,病人进入救护车，救护人员要充分利用车上的设备对病人实施生命支持与监护。1、心电监护2、给氧或机械通气3、建立或维持有效的静脉通路4、院前无菌操作技术5、正确实施院前急诊护理技术包括心肺复苏术、体外除颤术、静脉穿刺术、导尿术等。6、掌握院前常见急诊病人的抢救配合技术、各种常用药物应用与观察技术、各种创伤抢救与敷料应用技术等。,60,一、急诊护理工作的特点：1、急急诊病人发病急骤、来势凶险、时间性强，所以一切工作突出一个“急”字，要分秒必争、迅速处理。这决定急诊护士应有巨大的潜能，投入高速度、高效率的工作。2、忙急诊病人病情变化快，来诊时间、人数、病种及危害程度均很难预料，因此随机性大，可控性小。尤其遇有交通事故、急性中毒、传染病流行等，病人常集中就诊。所以急诊工作十分繁忙。,急诊科护理的概况,61,3、多学科性：急诊病人病种复杂，疾病谱广，几乎涉及临床各科常需多科人员协作诊疗。4、易感染性：急诊病人因无选择性，常有传染病人，易造成交叉感染。因此，要注意无菌操作和严格执行消毒隔离制度。5、涉法及暴力事件多：如服毒自杀、车祸、打架斗殴等。,62,急诊护理工作流程,急诊护理工作流程包括：急诊接诊、分诊、急诊护理处理三个方面。一、急诊接诊：急诊接诊是指医护人员对到达医院急诊科的急诊病人，以最短时间，用最精练的医学技巧，迅速对病人的病情做出一个明确的判断。接诊方法A、望闻问切法：医务人员通过自己的眼、耳、鼻、口、手等感觉器官受病人的症状、体征，从而判断病情，以便快速予以救治。B、选择诊治法：医务人员在接诊的过程中，根据病人的病情和医疗条件，为病人提出合适的方案，供病人选择。,63,二、急诊分诊：分诊是急诊护理工作中重要的专业技术，所有急诊病人均要通过分诊护士的分诊后，才能得到专科医生的诊治。1、分诊定义：分诊是指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术。,64,2、分诊方法：简要了解病情，重点观察体征，根据病情需要，进行护理体检。首先观察病人的意识、精神状态，查看双侧瞳孔变化，对光反应，测量生命体征。为了鉴别分诊，特别对以下几种症状要更为注意。发热昏迷急腹症严重外伤,65,、病情级别分清病人的轻、重、缓、急，决定就诊次序，可以使病人都得到及时救治。一般在分诊时将病人分成四级。,66,I级：如果得不到紧急救治，很快就有生命危险，如心跳骤停、剧烈胸痛、持续严重心率失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等。II级有潜在性危及生命的可能，如心、脑血管意外，严重骨折、腹痛持续36小时以上、突发剧烈头痛、开放性创伤、儿童高热等。III级急性症状不能缓解的病人，如高热、寒颤、呕吐、闭合性骨折等。IV级慢性疾病急性发作的病人，如哮喘持续状态，小面积烧伤感染、轻度变态反应等。,67,三、急诊处理,1、一般急诊病人：2、危重病人：由分诊护士送入抢救室进行紧急处理，在医生到来之前，抢救护士可酌情予以急救处理，如吸氧、建立静脉通道、CPR、吸痰、止血等。凡是抢救病人都应有详细的病历和抢救记录。3、在急诊，病人的血、尿、便、生化检查均统一由护工送检。需做X线、B超、CT等检查应有专人陪送。4、病情需要可请专家会诊：5、严格执行床边交接班制度、查对核对制度、口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度。6、与病人及家属作好沟通,68,重症监护病房,的定义：、收治内科、外科等各种病人中患有呼吸、循环、代谢及其它全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其它功能的全身管理。、不局限于对症治疗，而着重于监护病人的生命体征，并实之稳定。、仅收治有生还希望者，不收治传染病和精神病和需长期治疗的慢性病。,69,一、监护内容,施行基本生命支持中的、之后，进一步生命支持和复苏后生命支持常在内进行，其基本项目包括：呼吸管理，维持良好的气体交换。循环管理，保障氧合血液向末梢和脏器灌注。体液代谢管理和营养管理，保持体液和代谢的平衡及营养支持。具体监护内容，主要分一般监护和加强监护。,70,（一）、一般监护：、稳定情绪对意识清醒者应向病人解释每项监测的目的和作用，以消除紧张情绪。、护理评估：迅速全面地对病人存在的主要问题、重要脏器功能状态作出初步的护理评估并制订护理措施。、监测项目：根据护理评估决定检测的项目和检测频度。、基础护理：、营养支持：、体液平衡：、管腔护理：、护理书写：严格按质按量书写检测记录。、观察病情：严密观察病情变化，及时报告医生，迅速作出相应处理。,71,（二）、加强监护：、呼吸系统：、胸部线检查，常发病小时之后才有线的改变；、呼吸频率、潮气量、肺顺应性、动脉血气分析、动脉血氧饱和度（）、循环系统：、动脉血压、中心静脉压（）、漂浮导管、心电图,72,、神经系统：、监测意识状态、在感觉运动功能方面要检测痛觉、触觉、听觉、肢体运动、偏瘫、失语、失定向力。、对眼底、瞳孔大小及对光反射、压眶反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、各种腱反射、病理反射等定期检查动态观察。、检测颅内压力的高低及相应的脑膜刺激征。、应用肌肉松弛剂的患者，应监测肌张力恢复的情况。,73,、体液和电解质：、体液丧失的补充速度是重要监护数据之一；、循环血流量血红蛋白、白蛋白下降需输血或补充胶体溶液、血电解质钾、钠、氯为重要内容；、肾功能：、血尿素氮和肌酐为早期发现肾功能改变的必要指标；、低血压、循环血量下降、激素和抗生素能引起肾功能障碍，要早期测定肾功能；、尿量、尿渗透压。要求每小时尿量大于30ml,74,分诊,一、分诊的目的：、根据病人的主观和客观资料，评估病人病情的危急程度，迅速确认那些紧急的、具有生命危险的病人，使危重病人立即得到急救措施，以减少病人死亡或者残障的危险，并增加急诊的工作效率。、通过建立病人就诊的优先顺序，充分利用急诊室的资源，避免急诊室内不必要的拥塞。,75,分诊系统的功能,分诊的具体功能包括：、经初步评估，根据病情的危急程度决定优先诊治顺序，使危重病人尽快得到治疗。、给予病人初步的救护措施，如止血、固定、给氧、输液、止痛等。、根据病情，优先安排病人进行简单的化验检查，如血、尿、便常规，缩短病人就诊的时间。、病人一进入急诊室可立即得到医护人员的关心，减轻病人和家属的焦虑。、最有效地利用现有的医疗人力和物力资源，控制急诊室的就诊环境，保持急诊通道通畅，减少病人等待就诊的时间。、解答病人及家属的询问。、遇有暴力事件及时与保安部门取得联系。,76,一、分诊的种类：根据分诊的地点不同，可以将分诊分为院前分诊、灾难分诊和院内分诊。、院前分诊：在院前分诊中，管理和指挥是关键。救护队或急救医士负责现场指挥，决定对伤病员如何开展救护工作。、灾难分诊：灾难医学已经演变成了急救医学服务系统的一个组成部分。灾难的现场分诊通常由一个指派的医疗救护队承担。、院内分诊：指伤病员到达医院急诊室后所做的评估与处理。一旦伤病员到达医院急诊室，分诊的责任将转移给接收医院的分诊护士。分诊护士需要重新评估病人，必要时给予急救措施，并且将病人分配到合适的候诊区处置室接受进一步治疗。,77,急诊病人分类系统,急诊分类系统指根据病人的病情的轻重缓急决定病人的就诊顺序。这种排序取决于医院或急诊科（室）规模的大小，急诊科（室）的设置、人员配备及所开设的急诊学科范围。病人分类的条件和依据一般由下面几个因素决定：、病情致命性程度；、短期造成合并症的危险性；、病人的存活率；、临床表现；、急诊科的规模和设置；、工作程序；、医院或急诊科的有关规定。,78,、二分类法：、紧急：可安排在抢救室；、非紧急：可安排在急诊的各科诊室；、三分类法：、危急：危及生命的急症，需要立即接受紧急救治，应安置在抢救室；、重急：各类急重症，在短期时间内不危及生命者，但病情较重或年老体弱，可安排在诊室，但应优先接诊。、非紧急：一般急症或轻度不适，来诊后经过一般治疗与处理即可离院者。,79,、四类分法：、有生命危险需要立即抢救。、非立即危及生命，但病情较重或年老体弱者；、病情稳定，没有呼吸困难，若必要时可延至小时再处理。、病情稳定，没有呼吸困难，非紧急的就诊者。,80,病人的就诊先后顺序、第一类：需紧急抢救：呼吸、心跳停止；严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞；严重胸痛疑心肌梗塞者；严重心率失常；高血压危象；生命体征显著改变者；、第二类：优先就诊：持续性呕吐或腹泻者，中度以上的腹痛；非心脏原因引起的不明原因胸痛；高血糖等；、第三类：此类病人病情较为稳定，但仍需在小时内诊治者；、第四类：此类病人病情轻，无生命危险。,81,护士分诊系统的优点,、早期评估和发现病情严重的病人；、对有生命威胁的病人立即采取急救措施；、加快非紧急病人的护理；、缓解病人的恐惧、焦虑和紧张水平；、医务人员得到有效的利用；、迅速开始必要的诊断性检查；、更有效地全面管理，有助于维持就诊秩序，减轻病人的拥挤。,82,急诊护理的基本操作技能,伤口的止血与包扎一、止血出血的分类1、按出血的部位分类：A、外出血：血液从损伤处向外流，从体表可以看见出血情况。B、内出血：深部组织和内损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内、从外表看不见血。,83,2、按出血的血管性质分类：A、动脉出血：血色鲜红，压力高，呈喷泉状随心脏搏动向外射出，短时间内造成大量出血，易危及生命。B、静脉出血：血色暗红，不间断、均匀、缓慢地向外流出，危险性较小。C、毛细血管出血：色鲜红，为微小的血管出血，常可自行凝固，危险性小！,84,止血方法,1、指压止血：用手指或拳头在伤口近心端的动脉压迫点上，用力将动脉血管压向深部的骨骼上，中断血液流通，达到临时止血的目的。此方法只适用于急救，压迫时间不宜过长。2、加压包扎止血：最为常用，中等度动脉出血经加压包扎均能止血。方法是先将无菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压缠绕。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。但若伤口有碎骨者、禁用此法。,85,3、止血带止血：一般适用于四肢较大的血管出血，采用加压包扎不能有效止血的情况下，才用此法。止血带有胶皮制和布制的两种。注意事项：止血带止血法是抢救大血管损伤时的重要手段，但用得不当，也可出现严重的并发症，如肢体缺血坏死，急性肾功能衰竭，因此使用时必须注意。,86,A、部位：止血带要缠在伤口的上方，尽量靠近伤口处，止血带不能直接缠在皮肤上，必须用三角巾、毛巾、衣服等做成平整的垫子垫上，上臂避免扎在中1/3处，以免伤及神经而引起麻痹。上肢应扎在1/3处，下肢应扎在大腿中部。B、压力标准：止血带的标准压力为上肢为33.340.00kpa动脉（250300mmhg），下肢为53.366.7kpa（400500mmhg），无压力表时以刚好止住动脉出血为宜。C、使用时间：为防止远端、肢端缺血坏死，一般使用止血带时间不超过3小时，每小时放松一次，时间为：3060分钟，如若需要再止血，必须在另一稍高平面绑扎，在放松止血带期间须用其他止血方法止血。,87,D、作好标记（记录）：上止血带的伤口要有明显的标记，如时间、部位、同时尽快传送能彻底止血的医院处理。E、止血带的选择：气性止血带最佳，因其压迫面积较大，可以控制压力，定时放松也较方便，对组织损伤很小。F、止血带的松解：在松解止血带前，要先输液或输血，补充有效血容量，准备好抗体克及止血器材。,88,4、止血钳止血法适用于能清楚地见到喷血血管断端的止血。对于损伤组织辨认不清的不宜采用，否则易造成重要的神经血管损伤。5、填塞止血：用急救包、棉垫或消毒的纱布，填塞在创口内，再用纱布、绷带、三角巾或四头带加压包扎，松紧度以能达到止血的目的为宜。常用于大腿根、液窝、肩部、口鼻、宫腔等部位的出血。6、加垫屈膝止血：在肢体关节弯屈处加垫子，屈曲关节，用三角巾或绷带将屈曲肢体紧紧缠绑起来。用于上臂出血，大腿出血等。注意事项：1、有骨折和骨折可疑或关节损伤的肢体，不能用加垫屈肢止血以免引起骨折端错位和剧痛。2、使用此法时，要经常观察肢体远端的血液循环，如血液循环完全被阻断，要每隔1小时左右慢慢送开一次，观察3-5分钟，防止肢体坏死。,89,包扎,包扎是创伤急救技术中最常见的方法之一，它有保护创面压迫止血、固定骨折、药品和关节及减轻疼痛的作用。一、包扎带的分类：1、绷带：