孕期体重管理.ppt

孕期体重管理,产妇基本情况年龄：36岁身高：165厘米孕前体重：90-95早孕体重：92计算体重指数：92/1.65/1.65=33.8分娩体重：94.5分娩方式：剖宫产术指征：疤痕子宫（巨大子宫肌瘤术后）新生儿体重：3.45孕期体重增量：2.5,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,BMI（体重指数）？=体重(kg)/身高(m)2,国际标准中国标准体重不足：18.518.5正常体重：18.5-24.918.5-23.9超重：25-29.924-28肥胖：30.028.0,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,孕期体重过重巨大儿妊娠期高血压增加难产率和剖宫产率胎儿窘迫和新生儿窒息晚期胎儿死亡新生儿死亡风险,孕期体重过轻低体重儿胎儿生长受限早产儿,体重过重,体重过轻,孕期体重异常危害大！,孕期体重增加异常，增加孕期临床结局风险,DeVaderS.R.etalEvaluationofgestationalweightgainguidelinesforwomenwithnormalprepregnancybodymassindex.ObstetricsandGynecology.2007.110(4):745-751.,正常孕前BMI;19.826.0kg/m2正常体重增长;11.5-16kg；体重增长过轻;26.0kg,基于美国一项94696例孕前体重正常孕产妇的队列研究结果,P0.01,孕期体重影响母亲的远期健康孕期体重越高，生存时间越短,母亲质量调整生命年减少量,孕期体重增量,质量调整生命年：将不同生活质量的生存年数换算成相当于完全健康的生存年数，用以评价治疗和保健所带来生命质量和数量改变的程度,WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009,孕期体重增长与新生儿出生体重正相关,Abrams,etal.Prepregnancyweight,weightgain,andbirthweight.AmericanJournalofObstetricsandGynecology1986.154(3):503-509.,母体孕期体重增长（kg）,新生儿出生体重（g),孕妇体重异常，增加胎儿临床结局风险,DeVaderS.R.etalEvaluationofgestationalweightgainguidelinesforwomenwithnormalprepregnancybodymassindex.ObstetricsandGynecology.2007.110(4):745-751.,正常孕前BMI;19.826.0kg/m2正常体重增长;11.5-16kg；体重增长过轻;26.0kg,基于美国一项94696例孕前体重正常孕产妇的队列研究结果,P0.01,管理目标：将体重控制在一个合理区间内,避免体重过重,避免体重过轻,帮助减少孕期疾病发生,普及孕期健康保健知识,提升医务专业人员水平,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,孕期体重异常对子代健康的影响深远,母体体重增长不足子代短期健康：胚胎体重增加不足子代远期健康：高血压、血脂异常、心血管疾病、胰岛素抵抗等母体体重增长过多子代短期健康：胚胎体重增加过多子代远期健康：肥胖、代谢综合征、心血管疾病等,DunnGA,BaleTL.Maternalhigh-fatdietpromotesbodylengthincreasesandinsulininsensitivityinsecond-generationmice.Endocrinology.2009Nov;150(11):4999-5009,宫内营养孕期体重,ChmurzynskaA,etal.Fetalprogramming:linkbetweenearlynutrition,DNAmethylation,andcomplexdiseases.NutrRev.2010Feb;68(2):87-98.,表观遗传学机制显示孕期体重异常影响子代远期健康,孕期体重异常对子代健康影响具有可遗传性,在孕期高脂饮食、体重增长过多的小鼠中观察对子代（第一代以及第二代）的影响第一代子代肥胖和体重过重者增加，子代身长增加，胰岛素不敏感者增加生长激素轴主要变化：血IGF-I浓度提高（雌鼠）、IGF结合蛋白3表达增加第二代子代身长增加，胰岛素不敏感者增加生长激素轴主要变化：血浆IGF-I浓度提高（雌鼠），减少GHSR启动因子的DNA甲基化等表观遗传学修饰此实验证实母体体重异常可通过生长激素（GH）轴影响二代的身长以及糖稳态,DunnGA,BaleTL.Maternalhigh-fatdietpromotesbodylengthincreasesandinsulininsensitivityinsecond-generationmice.Endocrinology.2009Nov;150(11):4999-5009,IGF：胰岛素样生长因子；GHSR：生长激素促分泌素受体,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,用数字说话国内体重管理现状不乐观,20.5%的孕妇对孕期锻炼不够重视2,中国孕妇产前产后(月子)都不愿出门,87.1%的孕妇认为营养好就是要吃得多、吃得贵、吃得精、吃得细1,27.3%的孕妇认为为满足胎儿的营养,孕期体重可以无节制地增长1,73的孕妇体重增加超过了WHO标准,巨大儿发生率7-10%1,2剖宫产率居高不下，很多地区达到50-60%孕期体重增长15kg和15kg的剖宫产率分别为80%和56%3,1.罗希莹,李燕等，108例孕妇孕前BMI与孕期增重情况分析,20092.蔡圣芸等，近10年剖宫产率及指征变化分析，20083张敏等.孕妇肥胖及孕期体重增加过多对妊娠结局的影响,20084.汤雪娟等，孕妇膳食营养知识态度和行为调查，20065.陈赤，孕妇的知识态度行为及对孕妇学校意愿的调查分析，2006,孕期体重管理已成体系,国外孕期体重管理已形成多项指南,国外已形成依循IOM标准而发展的评估、干预体系,依据BMI的孕期体重增长推荐标准以IOM标准在整个孕产期进行宣教、运动、营养的全程干预,国外,通过全程干预来进行孕期体重管理,TIKinnunen,etal.BMCPregnancyandChildbirth2008,8:37.,国外,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,可借鉴的国外体重管理实践指南,00,IOM指南的发展过程就是循证的过程,“目前数据一致显示，体重增长在IOM(1990)推荐范围内的孕妇，比没有达到标准者拥有更好的妊娠结局”IOM2009,WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009:11,IOM1990孕期营养:第一部分:体重,IOM2009孕期体重增加:指南修订,20年来循证医学的总结和积累,依据不同孕前BMI的体重增长推荐,WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009.,BMI=体重(kg)/身高(m)2,必须了解的,合理的体重增长MukeshM等在2004年总结GDM的治疗进展中将孕期体重增长按照孕妇的不同BMI水平提出不同建议，超出此范围则容易发生GDM或血糖控制不佳。BMI（体重指数）=体重（kg）/身高（m）2,BMI:18.5kg/m2,BMI:18.524.9kg/m2,BMI:25.029.9kg/m2,BMI:30.0kg/m2,根据不同的孕前BMI选择相应的体重监测图,IOM指南中的全程干预建议,提供孕前服务，如饮食、运动、节育咨询，使超重或肥胖的妇女在受孕前实现健康体重，以降低其生育风险、使新生儿体重正常化、改善母婴远期健康提供孕期饮食、运动咨询服务，帮助孕妇达到指南推荐的体重增长，以降低其生育风险、降低产后体重、使新生儿体重正常化、改善母婴远期健康。并提供其他工具帮助控制儿童肥胖。提供产后饮食、运动咨询服务，帮助其降低产后体重、维持健康体重、改善远期健康,遵循IOM标准，减少剖宫产以及巨大儿的发生率,NEStotland,etal.Gestationalweightgain,macrosomia,andriskofcesareanbirthinnondiabeticnulliparasObstetGynecol2004.Oct.104:(4)671-7.,剖宫产,巨大儿,*P4500g,*,*,*,发生率（%）,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,孕期体重增长的决定因素,社会、自然、生活和环境因素社会因素：传媒、文化、健康服务、卫生政策等环境因素：海拔、环境毒素、自然和人为灾害社区因素：获得健康食品的途径、体育活动机会家庭因素：家庭暴力、婚姻状况、伴侣和家庭支持,母体因素遗传特征发育过程和表观遗传学社会人口统计特征：年龄、种族、社会经济地位、食物安全人口测量数据：孕前BMI、激素水平、基础代谢率疾病因素如：已患合并症、妊娠恶心剧吐、神经性厌食、神经性暴食、肥胖症手术、多胞胎心理因素如：抑郁、应激、社会支持、对体重增长的态度行为因素如饮食摄入、体育运动、滥用药物、意外怀孕,能量平衡/营养素食物、能量、营养素摄入,妊娠体重增加总值与趋势,WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009,孕期体重管理的三大干预建议为了维持和达到合理体重,膳食营养满足孕妇和胎儿的生理需要，保证孕期营养平衡,适量运动产生的能量消耗可调节妊娠期体重增长,建立良好的生活方式，纠正不良生活习惯,监测孕期体重孕期体重管理的第1步,孕期增加的体重（当前体重-孕前体重）,孕周,合理体重曲线,合理体重范围,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,可借鉴的营养管理指南,中国营养学会：中国孕期、哺乳期妇女和0-6岁儿童膳食,IOM2009孕期体重增加:指南修订,孕期与哺乳期营养：一个实施指导（IOM,1992a）,中国医学会：妊娠合并糖尿病临床实践指南,孕期体重的营养管理原则,总原则：在营养素摄入全面均衡的基础上进行适当的体重增加营养管理的基本原则确定营养素摄入需求量1，2确定膳食构成结构以及推荐量1，2进行营养评估，给出营养建议1，2,中国营养学会妇幼分会.中国孕期、哺乳期妇女和0-6岁儿童膳食.2007孕期与哺乳期营养：一个实施指导（IOM,1992a）,营养管理原则1：确定营养素摄入需求量,中国营养学会：中国孕期、哺乳期妇女和0-6岁儿童膳食,中国营养学会妇幼分会.中国孕期、哺乳期妇女和0-6岁儿童膳食.2007,控制摄入总能量,三大营养素的供能比,中国营养学会妇幼分会.中国孕期、哺乳期妇女和0-6岁儿童膳食.2007,营养管理原则2：不同孕期的膳食构成结构以及推荐量,膳食多样化,营养管理原则3：进行营养评估,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,可借鉴的运动管理指南,美国妇产科协会：孕期和产后运动指南2003,加拿大妇产科协会：孕期和产后运动指南2003,IOM2009孕期体重增加:指南修订,美国卫生部：运动指南2008,孕期体重的运动管理总原则,评估运动指证，排除具有不能运动的医学原因1,2运动的绝对禁忌症，如严重心肺功能异常、前置胎盘，胎膜早破运动的相对禁忌症，如控制欠佳的I型糖尿病和妊高征等指导孕期运动（运动类型、频率、强度和时间）1,2考虑孕前运动习惯孕妇可以在整个孕期开始或持续进行常规的体能运动计划（每天进行30分钟或更长时间的中等强度运动）避免参与对孕妇或胎儿有潜在的受伤风险或者增加关节负荷的活动如仰卧起坐、滑雪、慢跑、网球等活动根据情况需求而调整频率、强度和时间1,2评估孕期终止运动的医学征象，如阴道出血、头晕头痛、胎动减少等体重增长情况,GuidelinesoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsforexerciseduringpregnancyandthepostpartumperiod.2003Exerciseduringpregnancyandthepostpartumperiod.JSOGC/CSEPclincalpracticeguideline.2003,指导孕期运动中等运动强度的评定,任何会造成稍有出汗，或是适度增加呼吸或心率的运动2简单计算为快走的活动量（4-6km/h）1孕期运动强度达到最大心率的6070%1（最大心率=220-年龄）代谢当量在3-4之间1（代谢当量MET指一个人在安静状态下没有任何活动时每分钟氧气消耗量，大致相当于每公斤体重每小时消耗1kcal2）,GuidelinesoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsforexerciseduringpregnancyandthepostpartumperiod.2003HHS.PhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeReport,2008,指导孕期运动可推荐的中等强度运动类型,曲绵域等.实用运动医学手册.北京：北京大学医学出版社，2003.,1MET相当于每公斤每小时运动消耗量，大致为1kcal,*以70kg的孕妇计算每小时运动的消耗量(kcal),目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,与孕期体重相关的良好生活方式,定期产检，变化一目了然定期产前检查以便尽早发现产科问题，包括孕期体重异常，可进行恰当的处理1生活规律，避免晚睡晚起作息规律，保证充足睡眠，生物节奏的紊乱可通过影响内分泌而影响胎儿健康1开朗乐观，轻松面对生活研究证实，孕期抑郁与孕期体重增长异常正相关2保持心境平和，消除紧张情绪1，预防孕期抑郁症,张玉梅等.孕妇的营养膳食指导与生活方式管理.中华健康管理学杂志.2008;2(3):172-175.WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009:1,保持心境平和，消除紧张情绪孕产期良好心理特征的八大表现,1、对怀孕分娩有正确的认知，对自己有恰当的自信2、对分娩过程的困难和艰苦有心理准备，乐观向上3、积极应对焦虑、恐惧、躁郁等不良心境，保持情绪稳定4、在医院住院时表现良好，懂得自我调控，具有很好的适应能力5、对医护人员持信任态度，积极配合完成孕期检查和分娩过程6、对身边事物有良好的感受和认知能力7、善于接受家人的支持和爱护，但不过分依赖8、产后对宝宝有强烈的爱，能迅速恢复因分娩创伤造成的心理失调,陈会昌，孕产期心理专题。MedicalObserve2004.8:11,目录,孕期体重管理的意义异常体重增长对母婴健康的危害孕期体重对子代健康影响的表观遗传学机制孕期体重管理的国内外现状孕期体重管理的目的制定孕期体重管理的标准及循证依据孕期体重管理的干预措施孕期体重的营养管理原则孕期体重的运动管理原则孕期体重的生活方式管理原则孕期体重管理的产科门诊干预流程,现阶段拟推行的产科门诊体重管理干预流程,医护分工及其角色,指导者评估产科指证、实施干预传递重要性、参与孕校讲课有条件的情况下，营养科或运动医学医生进行营养和运动咨询,指导者传递孕期体重管理的重要性，指导运用工具自我监测、管理参与孕校讲课,执行者在医护人员的指导下进行体重管理制定管理目标运用工具自我监测、管理,借鉴国外干预实践的协作,技术难题,母体重过长胎儿小？母体重未增胎儿增长？母体重过长如何控制母亲体重保证胎儿生长？探讨：可得到解释与解决？,广州市妇女儿童医院膳食调查情况,发现：总热量(三大营养素)30%体重增长不足总热量(三大营养素)8.9%体重胎儿均碳水化合物而蛋白质24.7%体重增长而胎儿增长碳水化合物而蛋白质(-)15.6%体重增长而胎儿增长(-)碳水化合物而优质蛋白质(-)12.2%体重增长未增而胎儿增长(-)碳水化合物(-)而优质蛋白质6.7%体重增长(-)而胎儿增长小结:49.2%孕妇碳水化合摄入过多61.4%孕妇蛋白质摄入不足临床孕妇体重而胎儿一般或,我院孕妇体重与膳食相关分析,体重过长病例中：总热量(三大营养素),占33.6%;碳蛋28.2%;碳蛋(-)23.6%;碳(-)蛋5.4%;讨论:体重过长病例中85%存在碳水化合物过多,而蛋白质不足或正常50%.体重不增病例中:总热量(三大营养素),占64.6%;碳蛋(-)27.7%;碳(-)蛋7.7%;讨论:体重不增病例中92%存在碳水化合物不足,而蛋白质正常27%.,碳水化合物过多而蛋白质不足体重增长过长胎儿增长不足,孕27周,因”孕宫高腹围3周未增,体重增长过快1.5公斤/周”就诊,营养评价:孕前BMI正常,体重增长过多,热量摄入过多(碳水化合物过多而蛋白质不足,优质蛋白质不足),妊娠水肿（+）.予饮食指导,妊娠水肿食疗方后,三周就诊,体重0.5公斤/周,水肿消褪,宫高腹围增长正常。,碳水化合物过多而蛋白质不足体重增长过长胎儿增长不足,李XX，孕27周,因“B超示孕25周如孕23周”就诊。评价：孕前消瘦，目前增重8.5公斤,1公斤/周,宫高增长缓慢.营养调查:碳水化合物过多,蛋白质不足(优质蛋白质仅14克),予指导.后体重宫高腹围增长正常,孕35周B超正常,孕37+3周分娩,出生体重3.06公斤.,碳水化合物不足而优质蛋白质适宜体重未增长胎儿增长正常,黄XX,孕28周因”近2月体重仅增0.5公斤,宫高腹围增长正常”就诊.孕前消瘦,总体重增长8.5公斤，自诉孕早期体重过快,GCT(+)OGTT(-),按医嘱减饭量,近2月体重仅增0.5公斤,宫高腹围增长正常.评价:碳水化合物不足(一天仅6份主食,一餐半碗饭),但蛋白质充足(一天4-5份肉蛋类,一杯奶).予指导后体重增长正常.,碳水化合物适宜而优质蛋白质过多体重增长适宜胎儿增长过快,初诊孕周24周,因”B超发现胎儿大2周”就诊.营养评价:孕前BMI正常,孕期体重增长正常,宫高腹围正常,热量摄入过多,碳水化合物适宜,蛋白质摄入过多110克(一天7份肉类,4份奶类).,讨论（分别调控母儿体重方法）,碳水化合物摄入量(主食水果)与母亲体重正相关蛋白质(优质蛋白质)摄入量与胎儿体重正相关小结:(1)控制碳水化合物可以控制孕妇体重适宜增长,预防超重GDM.(2)控制优质蛋白质摄入量可以控制胎儿体重适宜增长注意：如长时间碳水化合物摄入不足，母亲体重不增，可导致不均称型FGR（胎儿腹围小、脂肪少）,控制碳水化合物可以控制孕妇体重适宜增长,预防超重GDM,病例,孕19周初诊，营养评价：孕前超重，体重增长过多，1公斤/周,热