抗癫痫药和抗惊厥药PPT课件.ppt

1,抗癫痫药和抗惊厥药,【学习重点】,掌握各类型癫痫的首选药物。苯妥英钠抗癫痫作用、临床应用、不良反应和药物的相互作用。,2,3,【案例一】,4,【案例二】,第一是反复性，如素问长刺节论所云“病初岁一发，不治月一发，不治月四五发，名曰癫痫。”其次是自解性。巢元方在诸病源候论小儿杂病诸候风痫候指出“病发时，身软，时醒者谓之痫”。,5,【中医理论】,主要动因为“风邪”。为“虚风内动”，内风生于肝肾不足、气血两亏。是本气自病，而行在血脉之中，为“血中之风”。,6,【中医理论】,7,世界上已有3000多万人患有癫痫病，我国也有800万人左右患有此病，80左右的癫痫病人的起病年龄均在20岁以前。发病率：我国报道每年约为人口的25.310万，因此世界上每年会出现150万癫痫新病人，我国每年也有近30万人患此病。世界癫痫日？2月14日,【概况】,8,9,定义：是大脑局部病灶神经元兴奋性过高,产生异常高频电,并向周围扩布而引起的大脑功能失调综合征。,癫痫是一种什么样的疾病？,第一节抗癫痫药,10,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,11,原发性：病因未明继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致。注：病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。,12,局限性发作-大脑局部异常放电，且扩散至大脑半球某个部位，只表现大脑局部功能紊乱的症状。,全身性发作-异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。,【类型】,13,（1）单纯性局限性发作（局灶性癫痫）：表现为一侧面部或肢体肌肉抽搐或感觉异常。一般情况无意识障碍。,（2）复合性局限性发作（神经运动性发作）：主要表现为阵发性精神失常，出现意识障碍，可持续数分钟至数日不等。,【局限性发作】,14,1.失神性发作：分典型和非典型发作。2.肌阵挛性发作3.强直-阵挛性发作（大发作）：,病人突然意识丧失全身强直，阵挛性抽搐疲劳性昏睡。如连续发作，持续昏迷者，称为癫痫持续状态。,【全身性发作】,癫痫发作时EEG异常改变,15,小发作3Hz异常放电,大发作异常棘波,.,16,自发癫痫大鼠(SER）模型，用于抗癫痫药作用的研究。,17,注意：此类药物重在减少和预防发作，但不能治愈，需终生用药。,【抗癫痫药的作用机制】从电生理观点看，有两种方式：抑制病灶神经元过度放电。作用于病灶周围正常神经组织，以遏制异常放电的扩散。,18,常用的抗癫痫药,抗癫痫药（antiepilepticdrugs）发展较慢，自发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近年来，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。,19,常用的抗癫痫药物：,苯妥英钠（重点药）卡马西平(酰胺咪嗪)苯巴比妥、扑米酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类（地西泮）氟桂利嗪、拉莫三嗪、托吡酯,20,又名大仑丁(dilantin)，为二苯乙内酰脲的钠盐，1908年合成，开始作为镇静催眠药，1938年发现具有抗癫痫作用，是目前常用的抗癫痫药。,苯妥英钠（phenytoinsodium）,21,【体内过程】,吸收：碱性（pH10.4）刺激性大，不宜肌注；口服不规则。分布：血浆蛋白结合率高：85%90%；消除：经肝药酶代谢成无活性的对羟苯妥英钠，经肾脏排出。消除速度与血药浓度有关。血药浓度低于10g/ml时，按一级动力学方式消除。高于10g/ml时，则按零级动力学方式。,22,注意：个体差异大，给药剂量“个体化”当血药浓度控制为10g/ml时可治疗癫痫发作，超过20g/ml，则可出现毒性反应，最好能在临床血药浓度监控下给药。如与其他药物合用时，应注意调整剂量。,23,【作用机制】,1、抑制突触传递的强直后增强（PTP）,2、膜稳定作用,阻止异常放电的扩散,24,阻断电压依赖性Na+通道阻断电压依赖性Ca2+通道对钙调素激酶系统的影响,抑制钙调素激酶活性，影响突触传递；抑制突触前膜磷酸化，减少Ca2+依赖的兴奋性递质的释放；抑制突触后膜磷酸化，减弱突触后膜递质与受体结合的去极化。Ca2+-受体蛋白-钙调素激酶,【膜稳定作用】,25,【药理作用及临床用途】,抗癫痫,注意：由于作用缓慢，对癫痫持续状态先用地西泮或苯巴比妥等控制症状，再用苯妥英钠预防发作及维持治疗。,大发作（强直-阵挛性发作）和局限性发作（首选）,失神发作（小发作）无效，甚至使病情恶化。,26,治疗中枢疼痛综合征对三叉神经痛疗效较好，1-2天见效；对舌咽神经痛也有疗效，该作用与稳定神经细胞膜有关。,抗心律失常与影响心肌细胞膜的电生理特性有关。,27,【不良反应】,1.局部刺激碱性强，刺激性大，不肌注；口服，刺激胃肠道，与食物同服可减轻；静脉注射可发生静脉炎，注射时应选用较粗大的血管。,28,2.与剂量有关的急性毒性反应,静注过快致心律失常、血压下降。,过量致急性中毒，影响小脑-前庭功能。（10ug/ml有效控制）,20ug/ml眩晕、眼球震颤、共济失调等；40ug/ml精神错乱；50ug/ml昏睡、昏迷；,29,（1）神经系统反应（2）齿龈增生（3）造血系统反应（4）骨骼系统（5）其它,久用，引起叶酸缺乏（抑制二氢叶酸还原酶）巨细胞性贫血，甲酰四氢叶酸预防。,偶见男性乳房增大，女性多毛症，淋巴结肿大。,3.慢性毒性反应,30,4.过敏反应及肝功异常皮疹、粒C、再障、肝损（2-5%），定期做血常规及肝功能检查。如有异常，及早停药。,5.致畸反应孕妇服用可偶致畸胎。如：小头症、智能障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等，称“胎儿妥因综合症”。,31,【药物相互作用】,与苯妥英钠竞争血浆蛋白结合部位的药物：丙戊酸钠、保泰松、磺胺药、水杨酸类、苯二氮卓类、口服抗凝血药等。,肝药酶抑制剂能提高苯妥英钠的血浓度：氯霉素、异烟肼等。,肝药酶诱导剂可加速苯妥英钠的代谢：苯巴比妥、卡马西平。,本身具有肝药酶诱导作用。,32,苯妥英钠,药理作用,临床应用,不良反应,抗癫痫治疗中枢疼痛综合征抗心律失常,局部刺激急性毒性反应慢性毒性反应过敏反应致畸反应,33,卡马西平（Carbamazepine),又称酰胺咪嗪。结构类似三环类抗抑郁药。最初用于治疗三叉神经痛，并对躁狂-抑郁症有效，现主要用于治疗各种癫痫。,34,【作用机制】,阻滞Na通道，提高放电兴奋阈值抑制癫痫灶及其周围神经元放电；,增强GABA在突触后的作用。,35,1.抗癫痫作用2.抗中枢性疼痛3.抗利尿4.抗躁狂抑郁作用,（1）大发作和单纯局限性发作重选（2）复合性局限性发作效好（3）小发作，效差（4）癫痫并发的精神症状，有效,优于苯妥英钠。与稳定细胞膜有关。,锂盐无效的躁狂、抑郁病人应用。,【药理作用和临床应用】,36,【不良反应】,常见头昏、眩晕、恶心、呕吐、共济失调、手指震颤、皮疹、粒细胞减少及血小板减少。,严重时出现骨髓抑制、肝损害。,37,卡马西平,药理作用,临床应用,不良反应,抗癫痫治疗中枢疼痛综合征抗利尿抗躁狂抑郁作用,严重时出现骨髓抑制、肝损害。,38,对大发作及癫痫持续状态效果好（临床主张用戊巴比妥）对单纯性局限性发作及神经运动性发作有效，对小发作和婴儿痉挛效果差。,机制：？既能抑制病灶异常放电，又能限制异常放电的扩散。与激动突触后膜GABAA受体及阻断前膜Ca2+依赖性递质释放有关。,苯巴比妥，又名鲁米那(luminal),39,在体内代谢转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。药物原型和两个代谢产物均有抗癫痫作用。,对大发作和局限性发作疗效较好，对精神运动性发作也有效，但对小发作无效。,扑米酮,40,乙琥胺(Ethosuximide),失神小发作首选，对其他癫痫无效。,机制：？抑制T型钙通道，从而抑制3Hz异常放电的发生。高于治疗浓度时，还可抑制Na+-K+-ATP酶，抑制GABA转氨酶。,41,早年作有机溶剂用，后发现其本身即具有抗惊厥作用，而且对大多数动物惊厥模型都有效。,丙戊酸钠(Sodiumvalproate),二丙基醋酸钠,对小发作疗效优于乙琥胺，但因肝脏毒性，不做首选；,42,苯二氮卓类（BZD）,【作用机制】特异性地与GABAA受体结合，增强脑内GABA功能有关。,地西泮、硝西泮、氯硝西泮和劳拉西泮。,43,地西泮：是治疗癫痫持续状态的首选药物，具有显效快、较其他药物安全的优点。静注偶致呼吸抑制。,氯硝西泮：是这类药物中抗癫痫谱比较广的药物。可用于各型癫痫，尤其用于小发作，静脉注射也用于治疗癫痫持续状态。对肌阵挛性发作、婴儿痉挛也有效果。,3.硝西泮：主要用于癫痫小发作，肌阵挛性发作及婴儿痉挛等。,44,氟桂利嗪（flunarizine),钙拮药；各型癫痫,尤其大发作、局限性发作安全有效；困倦、体重,抗痫灵（antiepilepsirin),广谱大发作明显；5HT少肝、肾、造血毒性,（我国自行合成）,45,拉莫三嗪(lamotrigine）,似苯妥英钠、卡马西平,阻止Na+通道阻止放电,用于：成人局限性发作的辅助治疗，与他药合用于难治癫痫,托吡酯(topiramate)1995年是一个由氨基磺酸酯取代单糖。可阻断状态依赖的钠通道；可提高-氨基丁（GABA)，激活GABA受体的频率。【适应症】用于伴有或不伴有继发性全身发作的部分性癫痫发作的加用治疗。,46,47,【抗癫痫药总结表】,48,【抗癫痫药总结表】,49,1.根据发作类型选药,单纯局限性发作卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,小发作首选乙琥胺、次选氯硝西泮、丙戊酸钠大发作首选苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥癫痫持续状态首选地西泮,【临床小结】,50,2、是否联合用药？一般单用，只在疗效不隹或纠正副作用或混合发作时才考虑。3、长期用药持续用药3-4年，再逐渐减药1年；定期做神经系统、血常规及肝肾功能检查，有条件者监测血药浓度。,不得突然停药；不随意换药；过渡式换药!,4、注意引起致畸、死胎,51,第二节抗惊厥药,惊厥(convulsion)是由于各种原因（高热、子痫、破伤风、癫痫大发作及某些药物中毒等）引起的中枢神经系统过度兴奋的一种症状。临床表现为：全身骨骼肌不自主的强烈收缩，呈强直性或阵挛性抽搐。,常用药物：巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛、硫酸镁。,52,硫酸镁（magnesiumsulfate)特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。1.口服：下泻、利胆。泻药（驱虫、排毒）及十二指肠胆汁引流；2.注射：抗惊厥、降压、中枢抑制。主要用于子痫、破伤风等引起的惊厥及高血压危象,3.局部外用：50%高渗溶液湿敷，消炎消肿。,53,【作用机制】,神经化学传递和骨骼肌收缩均需Ca2+参与。Mg2+与Ca2+由于化学性质相似，可以特异性地竞争Ca2+受点，拮抗Ca2+的作用，