血糖变异性是良好血糖控制的另一维度ppt课件.pptx

1,BeyondHbA1c-血糖变异性是良好血糖控制的另一维度,.,2,T2DM患者的病例分析,血糖HbA1c8.7%，FPG9.5mmol/L，PPG12-14mmol/L血脂TG0.87mmol/L，HDL-C1.21mmol/L，LDL-C2.05mmol/L，TC5.41mmol/L肝肾功能正常,3,治疗后连续3天血糖水平监测,血糖(mmol/L),本患者治疗后连续3天血糖监测结果显示，血糖控制改善，但仍未达标多天的FPG差异较大，为了避免低血糖风险，不能进一步充分调整基础胰岛素剂量以达标,4,由临床病例的引发的思考,这种多天之间空腹血糖水平变异性大的现象在临床上是否常见？是否会为糖尿病患者的临床管理带来困扰？这种现象要如何改善？,5,目录,DCCT试验重读：血糖变异性引发关注,血糖变异性的定义以及评估指标,血糖变异性的在糖尿病管理中的重要性,选择合适治疗方案，改善血糖变异性,6,DCCT/EDIC：强化治疗与常规治疗组最终HbA1c水平趋于相似，但并感觉发症风险仍存在显著差异,强化治疗明显降低T1DM患者大血管并发症风险1,1.NathanDM,etal.NEnglJMed.2005Dec22;353(25):2643-53.2.MartinCLetal.DiabetesCare.2006Feb;29(2):340-43.DCCT/EDICGroup.JAMA.2002May15;287(19):2563-9,强化治疗明显降低T1DM患者微血管并发症风险2，3,DCCT研究结束时，强化治疗组HbA1c水平(7.4%1.1%)显著高于常规治疗组(9.1%1.5%)；EDIC研究随访第11年，两组间HbA1c水平逐渐接近(强化治疗组：7.9%1.3%，常规治疗组：7.8%1.3%)1,7,随着进一步分析，HbA1c并不是并发症减少的全部原因,DCCT研究：强化治疗与常规治疗组HbA1c水平相同时，视网膜病变风险不同,HirschIB,etal.JDiabetesComplications.2005May-Jun;19(3)：178-81,平均HbA1c,平均HbA1c,8,HbA1c最多可解释11%的视网膜病变危险,各种因素对糖尿病视网膜病变发生风险影响的占比,Diabetes.1995Aug;44(8):968-83.HirschIB.DiabetesCare2015;38:16101614,以HbA1c表示的血糖暴露最多可解释11%的视网膜病变风险；其他变量可能与剩余89%的风险有关遗传易感性筛查期HbA1c水平餐后高血糖低血糖导致的激素负反馈调节,9,基于DCCT研究的数据分析血糖变异性与视网膜病变及肾脏病变风险密切相关,KilpatrickES,etal.DiabetesCare.2008Nov;31(11):2198-202.,HbA1cSD水平,数据来源于DCCT研究中的1441例受试者，评估T1DM患者HbA1c变异性与视网膜病变和肾脏病变风险的关系,常规治疗组HbA1c变异性高于强化治疗组，血糖变异性可预测视网膜病变和肾脏病变的风险,10,与HbA1c相比，血糖变异性可更好预测T2DM患者大血管病变,SuG,etal.CardiovascDiabetol.2011Feb25;10-19.,ROC曲线,特异性,MAGE：平均血糖波动幅度;HbA1c：糖化血红蛋白,ROC曲线下面积：MAGE0.618(95%CI0.555,0.680),p=0.001；HbA1c0.554(95%CI0.487,0.620),p=0.129,研究纳入的344例伴发胸痛的2型糖尿病患者中，252例患者的冠状动脉造影显示冠状动脉疾病(冠状动脉狭窄50%管腔直径缩小)，92例患者无冠状动脉疾病，评估血糖变异性与2型糖尿病冠状动脉疾病间的关系,ROC曲线：受试者工作特征曲线,血糖变异性(MAGE)是预测T2DM患者冠状动脉疾病(CAD)的显著因素,11,血糖变异性作为一项重要的血糖控制指标，进入人们的视线,DCCT研究的重新解读，使血糖变异性进入人们的视线，越来越多的证据表明：血糖变异性是独立于HbA1c和遗传学导致微血管并发症的独立风险因素1,血糖变异性在临床血糖监测中的评价方法血糖变异性作为一种新的指标可预测糖尿病并发症风险2,血糖变异性是评价糖尿病并发症的发生风险的一项重要指标3,HirschIB.DiabetesTechnolTher.2005Oct;7(5):780-3FrontoniSetal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2):86-95HirschIB.DiabetesCare2015;38:16101614,12,小结,血糖控制良好可以降低糖尿病并发症的发生率，但良好的血糖控制(HbA1c)并不是并发症减少的全部原因,HbA1c仅能解释部分并发症的发生风险，血糖变异性作为一项独立于HbA1c的血糖控制指标，与并发症风险关系更密切,13,目录,DCCT试验重读：血糖变异性引发关注,血糖变异性的定义以及评估指标,血糖变异性的在糖尿病管理中的重要性,选择合适治疗方案，改善血糖变异性,14,血糖变异性的基本概念,中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识FrontoniS,etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2)86-95.,血糖变异性日内血糖波动,Penckoferetal.DiabTechTher2012;14:30310,日内血糖变异性由未经合理控制的高血糖和治疗不当导致的低血糖造成,Penckoferetal.DiabTechTher2012;14:30310,血糖变异性日间血糖变异性,日间血糖变异性体现多天血糖水平的变化,17,血糖变异性的常用评估指标,IntJMolSci.2014Oct13;15(10)18381-406徐芬娟,沈飞霞.中国糖尿病杂志,2014,09:852-855,SMBG：自我血糖监测；CGMS：连续动态血糖监测,18,目录,DCCT试验重读：血糖变异性引发关注,血糖变异性的定义以及评估指标,血糖变异性的在糖尿病管理中的重要性,选择合适治疗方案，改善血糖变异性,19,血糖变异性是糖尿病管理中独立于HbA1c的一项重要指标，是良好血糖控制的另一维度,糖尿病患者的血糖控制包括四维维度，其中血糖变异性是与HbA1c、餐后血糖及空腹血糖同等重要的第四个血糖指标1,1.TayJ,etal.AnnuRevNutr.2015;35:389-4242.MonnierLetal.DiabetesMetabResRev.2009Jul;25(5)393-402.3.CandidoR.DiabetesObesMetab.2013Sep;15Suppl2:9-12.,血糖变异性可作为血糖控制的评估指标，用于指导临床治疗，预防患者不良预后的发生(如低血糖，大血管/微血管并发症等)3,高血糖和氧化应激导致糖尿病并发症风险的模型2,20,HbA1c水平相同时，血糖波动幅度存在差异,平均血糖(HbA1c),患者A(HbA1c=7.8%),患者B(HbA1c=7.8%),低血糖,高血糖,血糖(mg/dL),120,40,80,0,160,200,240,280,320,360,400,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,23,24,22,时间(h),PenckoferSetal.DiabetesTechnolTher.2012Apr;14(4):303-10,21,血糖变异性与HbA1c无显著相关性,DerrR,etal.DiabetesCare.2003Oct;26(10):2728-33.,研究纳入136例糖尿病患者，获得256份自我血糖监测和HbA1c数据，分析血糖变异性和HbA1c的相关性,SDBG血糖标准差,22,血糖变异性与糖尿病不良结局相关,23,日内血糖波动(餐后血糖波动)与低血糖相关,InzucchiSE，etal.DiabetesResClinPract.2015Apr;108(1):179-86.,餐后血糖波动与低血糖事件显著相关,7pt：检测的7个点的值,研究纳入1699例接受胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者，评估基线血糖变异性，包括血糖标准差(SD)，平均血糖波动幅度(MAGE)，平均绝对血糖(MAG)，血糖变异系数(CV)，高血糖指数(HBGI)和低血糖指数(LBGI)与低血糖事件相关性,低血糖风险,24,日间血糖变异性(空腹血糖变异性)与夜间低血糖相关,T1DM,T2DM,p400且无心脏病相关症状,亚临床冠状动脉粥样硬化发生率,P=0.0297,P=0.0484,P=0.0484,HbA1c变异性高的2型糖尿病患者亚临床冠状动脉粥样硬化发生率显著升高,并发症风险,28,日内血糖波动(餐后血糖波动)与糖尿病微血管并发症相关,仅在HbA1c7的糖尿病患者，空腹到餐后2小时血糖波动(2-hPBG-FBG)与肾小球滤过率(eGFR)的增加和肾小球高滤过(GHF)风险增加显著关联，随2-hPBG-FBG增加而增加。此外，2-hPBG-FBG和eGFR呈非线性相关,2-hPBG-FBG与eGFR的多元线性回归分析,模型1：未校正；模型2：校正年龄、性别、体重指数、收缩压和舒张压；模型3：模型2加校正空腹胰岛素，胆固醇，甘油三酯，吸烟和喝酒,HouXetaL.PLoSOne.2014Oct31;9(10):e111173.,并发症风险,29,日间血糖变异性(空腹血糖变异性)与糖尿病微血管并发症相关,多变量分析FPGSD与视网膜病变的关系,多变量Cox回归模型分析FPGSD与视网膜病变的关系,TakaoTetal.DiabetesResClinPract.2010Sep;89(3):296-302,并发症风险,*vsFPGSD26.1；*vsFPGSD29.3,30,HbA1c变异性与糖尿病微血管并发症显著相关,GorstC,etal.DiabetesCare.2015Dec;38(12):2354-69.,一项纳入20项研究(7项T1DM，13项T2DM)的荟萃分析，评估在T1DM和T2DM中，HbA1c变异性与微血管和大血管并发症及死亡率的关系,荟萃分析结果显示：HbA1c变异性增加，T1DM和T2DM患者微血管并发症风险显著增加,并发症风险,31,日内血糖波动(SDBG)增加ICU及住院死亡率,EgiM,etal.Anesthesiology.2006;105(2)：244-52.,死亡率(%),SDBG范围,一项多中心回顾性调查研究，纳入7049例危重患者，评估血糖波动与ICU及住院死亡率的关系,各组比较，P均0.01,死亡风险,32,日间血糖变异性(空腹血糖变异性)增加2型糖尿病患者死亡风险,Muggeo,M.etal.DiabetesCare2000;23:45-50,评估意大利维罗纳1409例年龄在56-74岁2型糖尿病患者，随访10年。观察平均空腹血糖水平、空腹血糖变异系数与患者死亡率的关系,空腹血糖变异系数为2型糖尿病患者死亡独立危险因子：变异系数越大，生存率越低,死亡风险,33,HbA1c变异性与糖尿病患者全因死亡风险相关,T2DM患者中，HbA1c变异性与全因死亡显著相关，HbA1c-SD每增加1%，年轻亚组患者的全因死亡风险增加49.5%；老年患者全因死亡风险增加77.8%,WanEY,etal.JDiabetesComplications.2016Sep-Oct;30(7):1240-7.,校正风险比HR(95%CI),T2DMHbA1c-SD,P值,1.702(1.5191.907),全因死亡风险,P0.001,1.495(1.1541.936),全因死亡风险(1mgkg1min1，停止输注人胰岛素,用药前1h内无葡萄糖输注,试验期间(用药后0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,16,20,24,和28h采集血液样品)(用药后24小时内每分钟记录GIR),单中心，随机，平行，双盲研究,最后一次血样采集28h,给药前4小时，受试者连接生物监测器,GIR,葡萄糖输注率;IV,静脉输注;NPH,中性鱼精蛋白胰岛素;SC,皮下,Heiseetal.Diabetes2004;53:161420,Heise2004:在T1DM患者中，与NPH和甘精胰岛素相比地特胰岛素的日间血糖变异性显著更小,GIR-AUC012h变异系数%,0,10,20,30,40,50,60,70,NPH胰岛素,甘精胰岛素,地特胰岛素,59%,46%,27%,*,*,*p0.001vs.地特胰岛素；AUC,曲线下面积,0,10,20,30,40,50,60,70,68%,48%,27%,*,*,GIR-AUC024h变异系数%,NPH胰岛素,甘精胰岛素,地特胰岛素,Heiseetal.Diabetes2004;53:161420,Kleinetal.DiabetesObesMetab2007;9:2909,Klein研究：在T2DM患者中比较地特胰岛素与甘精胰岛素头对头的药效动力学特性,AUC,曲线下面积;CV,变异系数;GIR,葡萄糖输注率,p0.00001,p=0.00001,CVinGIR-AUC012