肝肿瘤射频消融治疗的最新进展PPT课件.ppt

1,射频消融治疗肝肿瘤-进展和探索,SWHB,局部组织凝固坏死热效应,电流(AC)300500kHz,摩擦产热60110C,电流=离子震动,-,-,-,-,+,+,+,+,RF发生器300-500KHz波,机理,SWHB,3,EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines,JHepatol.2012Apr;56(4):908-43,BCLC分期及治疗策略,4,HCC,PS02,PS34,Child-PughA/B,Child-PughC,全身状况,肝功能,肝外转移,无,有,无,有,3cm,3cm,4个,23个,支持治疗,支持治疗肝移植(UCSF),TACE放疗索拉非尼系统化疗等,TACE手术切除+消融,手术切除TACE+消融肝移植(UCSF),手术切除消融3cm肝移植,治疗选择,TACE手术切除放疗索拉非尼系统化疗,1个,中国卫生部肝癌治疗规范2011,5cm,5cm,外科手术：早、中期肝癌重要治疗手段,专家共识,5,影像引导+RF针（D2mm)状工作介面（通道）微创安全可靠价廉；并发症2-5%死亡率0.1-0.5%小肝癌5年生存率50%与手术切除相当,TiongL,MaddernGJ.BrJSurg,2011;98:1210-24.,SWHB,特点,主要问题,1.一次毁损体积有限（D=3-4cm)RF针技术限制2.难于实时修正二维视野，难于实时全面观察偏差,小肝癌3cm好大肝癌差，估息易残留、复发,7,2.难于实时修正,蒸汽彩超/CT平扫不可靠,蒸汽,3.肿瘤外科学原则No-touch4.HCC共同高复发(40-90%),8,消融治疗肝肿瘤进展和探索,目标：更好更大替代或部分替代手术切除治疗中小肝肿瘤提高疗效，减少复发,TiongL,MaddernGJ.JSurg,2011;98:1210-24.,9,发展方向,1.设备改进：增加一次性毁损体积2.操作方法改善：减少残癌3.影像技术发展：实时观测残癌4.基础研究：RFA生物学效应及影响,SWHB,10,1.设备改进：增加一次性毁损体积更大，更多,增强型RFA电极集束针,可毁损直径5-7cm病灶,11,能量转换器创新RFA技术，操作革命集合了三大优点：多针阵列脉冲控制冷循环,能量转换器之-多针实时RFA新技术,12,机理：利用RF脉冲时间间隔，使2-3根RFA电极同时工作多针阵列组合能使脉冲电流同时发生每个电极之间，各个电极有协同作用，达到1+12的效果，扩大消融体积,能量转换器之-多针实时RFA新技术,13,多针阵列组合品字形布针,三针同时穿刺治疗(1x12min)=时间三倍效果,三次重复穿刺治疗(3x12min),14,患者邓继华ID：4085683诊断：肝癌术后复发治疗方式：3消融针治疗1肿瘤,术前肿瘤大小4.19cm*3.75cm,术后消融区大小6.53cm*5.40cm,能量转换器之-多针实时RFA新技术,15,能量转换器之-多针实时RFA新技术,术后四个月复查未复发,16,结肠癌肝转移三个病灶D+7,6,5cm,RFA治疗两次，共用8根针，共历时72min病灶完全毁损,患者胡XX，ID：2858441,+,+,+,+,+,+,+,+,金属纳米：导电离子，储热,增强局部离子浓度，改善RFA条件,增强了RFA疗效,A：RFA，加注NaClB：RFA，加注MFNCS(Fe2O3:ZnO=1:1),A,B,18,2.操作方法改善,一次定位，多点穿刺,蒸汽,44.6,72.9*,马宽生，等.一次定位多点穿刺法在射频消融治疗大肝癌中的应用.中华肝胆外科杂志，2003；9：199-201.,19,开腹术中RFA,病灶较大D5cm肝功能较差ICG特殊部位切除困难香港玛丽医院更直接IOUS,20,腹腔镜下RFA-LRFA,更安全（PLT3万直视下分离、止血特殊部位,21,先毁损肿瘤血供再毁损主体对大肝癌及巨大血管瘤，提高了效率和疗效,术前91x56mm,术后4月45mm,SWHB,ChenMH,etal.EurJRadiol,2008;67:336,2.操作方法改善,增强型RFA技术,22,部分解决技术性障碍(5-10cm)拓宽治疗前景(RFA治疗10-15cm),崔某ID546281,术后(D:4.6cm),术前(D:8.7cm),新型射频电极,改良消融技术,增强型RFA技术治疗巨大肝血管瘤,23,三步法射频消融治疗肝脏巨大血管瘤病例,24,术前影像检查,超声造影平扫期肿瘤大小：7.66*3.61cm,25,术前影像检查,肿瘤的动脉血管,26,术前影像检查,超声造影动脉期：肿瘤不均匀强化,27,RFA情况,手术方式：三步法射频消融术治疗肝脏巨大血管瘤射频次数：3次（肿瘤供给血管1次、肿瘤瘤体2次）瘤体抽血：抽取瘤体血液约25ml治疗时间：第1次：5分钟，第2、3次：共10分钟射频针型号：ELEKTROTOM106HITT/EZ704-20,28,第一步：射频消融供给血管,肿瘤瘤体血管,29,第一步：射频消融供给血管,射频术后的血管,30,RFA情况,手术经过：第2步：用1根射频针抽取肿瘤瘤体血液，共抽取25ml血液；,31,手术情况,第二步：抽取肿瘤瘤体血液,第一次抽血瘤体大小：5.55*3.82cm,32,RFA情况,第二步：抽取肿瘤瘤体血液,第二次抽血瘤体大小：5.06*3.56cm,33,RFA情况,第二步：抽取肿瘤瘤体血液,第三次抽血瘤体大小：4.95*3.39cm,34,RFA情况,手术经过：第3步：用1根射频针消融肿瘤瘤体部分2次，10分钟；,35,RFA情况,第三步：射频消融肿瘤瘤体,36,RFA情况,第三步：射频消融肿瘤瘤体,射频术后瘤体大小：4.38*2.91cm,37,术后病情变化,射频术后肝功变化趋势图,38,术前、后影像学对比,手术前后肿瘤大小,肿瘤大小：7.63*4.67cm,肿瘤大小：6.25*2.91cm,39,血管瘤RFA问题,较大病灶（5-10）部分可能分次RFAA：时间较长B：红细胞破坏，血胆红素升高4.保护肾功能小心及预防三步法更合理,40,No-touchRFA,肿瘤外科原理,不增加或内压不太高,范围大（卫星灶、MV）无针道转移，术后复发率低！？2cm!?必将是RFA重要发展方向,41,黄X，男，49岁，ID：4595926。因“肝Ca切除术后7月，RFA后2月余，发现肝占位1天”术前：超声造影示：右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强，范围约15x11m支持肝Ca复发诊断。甲胎蛋白（AFP）74.83ng/ml,右肝后叶低回声病灶动脉相呈高增强，范围约15x11mm；门脉相呈等增强；延迟相呈低增强,42,两针同时共治疗16分种,No-touchRFA肿瘤外科避免RF针直接插入肿瘤，导致肿瘤细胞因热膨胀逆行入血的可能，并保证足够的safetymargin,降低术后复发率！？,RFA结合其它局部治疗方式（TACE/PVE或酒精注射,46.4%,50.0%,75.5%,*,马宽生，等.射频消融联合肝动脉及选择性门静脉栓塞治疗大肝癌.第三军医大学学报，2002；24：447-449.,2.操作方法改善,44,RFA结合热敏感的脂质体阿霉素扩大坏死区,应用区,中心区,过渡区42-60C,T60-300C,国际多中心RCT,Poon,RonnieT.P.,etal.FUTUREONCOLOGY,2011,7:937-945,2.操作方法改善,45,RFA联合药物（免疫或分子靶向药物减少复发,SWHB,2.操作方法改善,46,前言,RFA理论上：过渡区轻度高温促进了残癌增殖及侵润转移能力HIF、VEGF、PDGFKi67,应用区,中心区,过渡区42-60C,T60-300C,参照区,Sorafenibsuppressestherapidprogressofhepatocellularcarcinomaafterinsufficientradiofrequencyablationtherapy:anexperimentinvivo.ActaRadiol，2013，54(2):199-204.,47,前言,多吉美-分子靶向抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路中的RAF激酶，阻断肿瘤细胞增殖抑制血管内皮细胞及周细胞的VEGFR-2和PDGFR-酪氨酸激酶，控制肿瘤血管生成索拉非尼抑制肿瘤细胞增殖、凋亡和血管生成理论上RFA+多吉美相互弥补，尤其可能,SWHB,48,病例与方法,128例患者（数据来自国内12家中心）,64例单纯RFA治疗,64例索拉非尼联合RFA治疗,（患者一一对应，每一对应组病例选择标准尽量一致）,目的,观察两组患者的复发率、总生存率等,49,研究结果,总生存,复发率,50,小结,第1个RFA治愈性治疗联合Sorafenib多中心回顾性配对研究；结果表明，RFA术后联合Sorafenib比单用RFA具有更低的复发率和更高的生存率；RFA+Sorafenib对部分BCLC0-B1期的HCC患者是一种安全有效的方法，不论是早期肝癌还是复发性肝癌；RFA能杀灭肉眼可见肿瘤，但不是所有癌细胞；而Sorafenib能抑制残癌或多中心病灶，应提倡联合治疗此文已发表AmericanJournalofGastroenterology(IF10.775),51,近肝门，近膈肌，近大血管,动物实验：近大血管RFA安全近肝门胆管RFA研究D5mm,1.KuanshengMa，etal.IntJHyperthermia,2011;27:116-123.2.KuanshengMa，etal.IntJHyperthermia,2012;29:1137-139.,2.操作方法改善,52,近肝门,RFA+ENBD治疗最紧贴第一肝门的HCC,RFA前,RFA,RFA后1月,OgawaTsuneyoshi，etal.EUROPEANJOURNALOFRADIOLOGY,2010;73:385-390,ENBD,53,2.4.循证医学，比较RFA与手术等,制订指南RCT,本所注册并开展7个A：RFA后TACE（RCT）B：加强型RFA治疗巨大肝血管C：RFA后索拉非尼延长复发的价值D：肝切除联合RFA减少术后复发E：RF辅助的肝切除F：RF辅助的ALPPS,LiL,etal.JGastroenterolHepatol,2011Oct17,54,2.4.循证医学，比较RFA与手术等,制订指南,陈敏山教授RCTAnnSurg曾勇教授RCTAnnSurg马宽生教授RCTJHepatology,1.D小于3,3-5年总体生存率无差异，无瘤生存切除好2.RFA易肝内复发，切除易肝外转移,55,2.5新概念治疗复发HCC,术后复发是常态（70-90%）再切除及再移植oneshotRFA微创，价廉，可重复最重要延长总存活率因素,治疗复发小肝癌的首选？！,LinYH,etEurJGastroenterolHepatol,2011;23:1239-44.,2010年肝胆外科RFA资料,61%,56,3.影像技术发展：实时观测残癌,超声造影发现5mm灶引导RFA15分造影，判定疗效,FrieserM,etal.UltraschallMed,2011;32:148-53.,57,RFA前,RFA后,患者刘XXHCC肝移植术后复发65cmRFA治疗前后,58,2.RFA治疗方法进展,ChenMin-Shan,etal.Riskfactorsofsurvivalafterpercutaneousradiofrequencyablationofhepatocellularcarcinoma.SURGICALONCOLOGY-OXFORD,2008,17:23-31,3.影像技术发展：实时观测残癌,59,三维超声的应用其它进展,KisakaY,etal.JClinUltrasound,2010;38:138-44.,60,3.影像技术发展：实时观测残癌,影像融合技术(CT/MRI/彩超）发现更小的病灶，定位更准更快更早判定疗效及发现残癌,JungEM,etal.HemorheolMicrocirc.2009;43:57,61,肝肿瘤特异性MRI,普美显（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA，Primovist）是一种新型肝特异性MRI对比剂通过膜结合载体被肝细胞选择性摄取，被肝脏细胞特异性吸收，吸收率可达50%,静脉注射,病变:不摄取,肝细胞摄取,肝组织信号选择性增高(T1加权),具有肝细胞的病变:摄取,62,EOB-MRI在肝肿瘤RFA治疗应用,EOBMRI引导的RFAEOBMRI发现更多的病灶EOBMRI早期发现术后复发,10%的HCC仅在肝特异性期上被发现,63,RFA治疗小肝癌建议,先做EOB-MRI，再做超声造影在超声造影引导下行RFA治疗复查EOB-MRI,RFA前外院CT和本院IOUS发现右后病灶，EOBMRI发现四个病灶，再造影发现并RFA治疗3个,64,基础研究：RFA生物学效应及影响,1.RFA后局部免疫功能的变化及机理研究2.消融病灶鬼影细胞形态变化的实验研究,RFA引发有效的抗肿瘤免疫效应抗原刺激消融灶鬼影细胞保持4周,HE染色不行，NADH活力染色,才能与残癌正确区分,1.NapoletanoC,etal.IntJOncol,2008;32:481-90.2.王琦，马宽生，等.第三军医大学学报，2008；30：1173-1175.,65,基础研究：RFA生物学效应及影响,3.本所研究了RFA后兔肝残