特殊甲亢的诊断和处理.ppt

特殊甲状腺功能亢进症的诊断和处理,.,主要内容,一、甲亢合并肝损二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亚临床甲亢七、甲亢围手术期的处理,一、甲亢合并肝损,（一）发生率,临床比较常见，文献报道不一，发生率45%90%不等。黄疸：20%左右多数为肝酶轻到中度升高极少数可发生急性或亚急性肝坏死AKP升高?,(二)原因及机制,1甲亢性：甲亢本身所致A：肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区）B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心），加重缺氧。C：甲亢合并营养不良（多见长期未获控制者）D：甲亢合并胆红素代谢障碍E：甲状腺素直接作用于肝脏。F：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。,（二）原因及机制,2甲亢合并药物性肝损A：PTU：以肝细胞损伤为主。转氨酶升高的发生率15%左右，多数在用药2个月内，绝大多数较轻，临床明显的症状性肝炎的发生率约1%，偶可导致肝坏死。B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，很少见。机制不明确，多数由免疫性因素介导。,（二）原因及机制,3甲亢合并肝炎A：合并病毒性肝炎。甲、乙、丙或其他病毒性肝炎B：合并自身免疫性肝炎或胆管炎。少见。,(三)甲亢合并肝损害的处理,1、甲亢性肝损害轻度临床症状不明显者，经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综合处理。A：保肝治疗：如甘利欣、肝得健等B：营养支持：高碳水化合物、高维生素C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾镁等。D：合并甲亢心者：强心处理,(三)甲亢合并肝损害的处理,E：控制甲亢低剂量抗甲状腺药物-首选他巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并不能预示一定就药物性肝损害F:不适合或不愿药物治疗者,可行I131治疗G:有条件者：可试用血浆置换,以降低血循环T3T4水平H:卧床休息,(三)甲亢合并肝损害的处理,2甲亢合并药物性肝损害甲亢治疗前后应常规检查肝功能，尤其在治疗的早期阶段。多数病情较轻，无需停药。症状明显的药物性肝损应及时停药，并给予保肝治疗。一般预后良好。PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴唑或行I131治疗。他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗,可考虑换PTU或行I131治疗。,二、甲亢合并粒缺,（一）发生率,他巴唑：0.8%左右PTU：0.4%左右,（二）发生时间,一般发生在药物治疗开始的前几周或几个月,半年后发生机会很少。粒缺的发生常比较突然，多数在12天之内。难以预防，加强血象监测，有利早期发现。,（三）机制,不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有关。与个体特异性有关，易感人群存在与HLA的某些位点（B27）有关。服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。他巴唑和PTU之间常交叉，一般不相互替代治疗。,（四）处理,1开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，在治疗的开始数周或数月之内应定期监测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复正常，应持续治疗；若多次测定血白细胞计数均呈下降趋势，应建议停用抗甲亢药物。,（四）处理,2监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺，但可有助早期发现。一旦决定服用抗甲状腺药物，医师应告知患者，一旦出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院就诊3粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物，即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用硫脲药物。,（四）处理,4多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治疗，一般在12周内白细胞可恢复正常5应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短粒细胞的恢复时间6适当给予支持治疗7粒细胞恢复正常后应改用手术或I131同位素治疗甲亢。,三、甲状腺功能亢进症合并妊娠,（一）甲状腺机能亢进症合并妊娠的分类,妊娠合并甲亢的发生率0.2%4%不等。1原有甲亢基础上合并妊娠2妊娠期初发甲亢3HCG相关性甲亢:HCG与TSH的a亚基相同,两者的受体分子结构十分相似,故HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等HCG刺激TSH受体而出现甲亢。血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血HCG显著升高。HCG相关性甲亢往往随血HCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。,（二）甲亢对妊娠的影响,母体流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、充血性心衰、甲状腺危象、感染,（二）甲亢对妊娠的影响,胎儿新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、发育异常、死胎文献报道足月小样儿发生率9倍死胎4倍早产4倍甲状腺危象（母）10倍,（三）诊断要点,1原有甲亢者合并妊娠诊断不难2既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加3血FT3、FT4明显升高，TSH0.1mU/L4Graves病者甲状腺自身抗体（TRAb、TGA、TMA）阳性注意妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大，妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠期E2TBG总T3，总T4妊娠期不可作摄131I率检查,不行T3T4检查而行FT3FT4检查.,（四）治疗原则,1目标在最短时间内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，尽可能保证母体及胎儿无并发症发生早期(1-3个月,足量;4-6月(胎儿甲状腺发育成熟),及时减量;7-9个月(大脑发育的关键时期),减至维持量，避免甲减。整个治疗期间,维持甲状腺功能处于正常稍高水平。2对症处理病情轻者给予镇静剂和休息,（四）治疗原则,3抗甲状腺药物（ATD）（1）PTU300mg/日为首选药物，易与血浆蛋白结合，不易透过胎盘。脐带血及胎儿血与母体血清药物浓度比0.27-0.35：1（2）MMI20mg/日脐带血及胎儿血清与母体血清药物浓度比0.72-1.0：1可能引起先天性头皮缺损及其他胚胎发育不良,（四）治疗原则,3抗甲状腺药物（ATD）减量38W后，甲状腺功能恢复正常，临床症状改善停药最小剂量维持，持续数月甲状腺功能正常4甲状腺素一般不用，有争议。5受体阻滞剂争议，一般不用6131碘治疗孕期和哺乳期禁用,（四）治疗原则,手术治疗妊娠4-6个月进行药物治疗失败或过敏实质性多发性腺瘤结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状疑有甲状腺癌变,（五）围产期处理,加强对孕妇及胎儿的监测，妊娠36周时应提前住院待产终止妊娠的指征重症用PTU400mg/日，MMI30mg/日合并心衰,（五）围产期处理,产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH，评估新生儿甲状腺功能，酌情处理产后甲亢复发率较高，应注意观察产后哺乳乳汁中PTU浓度为同期血浓度10，产后需服药者，应停止母乳喂养。,四、甲亢危象,（一）病因,是本病恶化时严重的表现，病因未明。可能与交感神经兴奋，CA的反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱有关。T3T4明显增高，但未必高于一般甲亢。危象的发生与T3T4水平无平行关系与甲状腺素水平无平行关系.,（二）诱因,感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然停用抗甲状腺药物,及其他严重躯体性疾病。,（三）临床表现和诊断,诊断主要依据临床表现高热T39C，大汗淋漓，脱水，休克等，HR140240次/分，AF，心衰，消化道症状加重恶心、厌食、呕吐、腹泻等神志改变焦虑、烦躁不安，嗜睡或昏迷循环衰竭：低血压或休克实验室检查仅供参考。,（四）治疗,1.防治感染、去除应激因素；2.抢救措施1）抑制TH合成首选PTU，首次剂量600mg口服或胃管注入PTU200mg3次/日，症状缓解减至一般剂量2）抑制TH释放服PTU后1-2小时再加复方碘口服液，首剂3060滴每6-8小时5-10滴；或碘化钠0.5g-1.0g+10%GS500ml静滴12-24小时，一般3-7日停药，如碘过敏改用碳酸锂0.5g-1.0g/天。,（四）治疗,3）降低周围组织对甲状腺激素的反应B受体阻滞剂；肾上腺糖皮质激素另外，碘剂、PTU、B受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制外周T4向T3转化。,（四）治疗,4）降低血TH浓度：还可以选择血液透析、腹膜透析或血浆置换5）支持治疗：补充能量，补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等；6）对症治疗：抗感染、降温、吸氧及积极治疗合并症和并发症；7）危象控制后：根据具体情况，选择适当的甲亢治疗方案。,五、甲亢合并糖尿病,（一）病因,文献报告：甲亢患者行糖耐量试验，30%50%呈糖尿病曲线。一般认为：甲亢本身不导致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隐性患者转为临床糖尿病。甲状腺素过多促进肝糖原分解；加速肠道对糖的吸收甲亢加速胰岛素的降解甲状腺素加强儿茶酚胺的作用,拮抗胰岛素并抑制胰岛素的分泌同时存在遗传有关的自身免疫缺陷,（二）糖代谢紊乱的类型,1甲亢导致糖代谢紊乱，临床比较常见特点：（1）以餐后高血糖为主，2h后恢复正常；空腹血糖不高或轻度升高。（2）胰岛B细胞功能基本正常；（3）胰岛自身抗体阴性；（4）甲亢控制后血糖恢复正常,（二）糖代谢紊乱的类型,甲亢合并2型糖尿病，比较常见，二者可先后或同时发生，甲亢诱发或加重糖尿病。特点：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B细胞功能缺陷，胰岛素抵抗；（4）胰岛自身抗体阴性；（5）口服抗糖尿病药物有效（5）甲亢控制后，糖尿病可减轻但持续存在,（二）糖代谢紊乱的类型,甲亢合并1型糖尿病特点：（1）二者可先后或同时发生（2）空腹血糖和餐后血糖均明显升高（3）可以酮症或酮症酸中毒起病（4）B细胞功能减低，胰岛素释放呈低平曲线（5）胰岛B细胞抗体（ICA、GAD-Ab）常阳性（6）口服抗糖尿病药物无效（7）甲亢控制，糖尿病持续存在,（三）治疗,甲亢导致糖代谢紊乱处理：主要控制甲亢，定期监测血糖甲亢合并2型糖尿病处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预（2）甲亢：可药物或I131治疗，血糖控制后，需要时也可手术（3）糖尿病：轻型者饮食计划或配合口服药物；重型或明显消瘦者胰岛素治疗,（三）治疗,甲亢合并1型糖尿病处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预（2）甲亢：可药物或I131治疗，血糖控制后，需要时也可手术（3）糖尿病：胰岛素治疗,六、亚临床甲状腺功能亢进,（一）概念,s-TSH低于正常;FT3,FT4正常，无或仅有轻微非特异性临床症状,（二）病因Graves病早期同位素治疗后甲状腺素治疗自主功能性腺瘤多结节甲状腺肿甲状腺炎碘过多含碘药物及造影剂,.,（三）患病率由于亚临床甲亢多无临床表现，而各报道诊断标准不一致以及研究人群的碘摄入量不同，因此所报道的患病率亦不相同Whickhamsurvey2-3%FHS3.9%(60year)Coiorado2.1%滕卫平等1.1-3.9%,.,（四）临床表现亚临床甲亢大多缺乏典型的临床症状和体征，在少数患者可出现以下表现：1、心脏影响房颤；与TSH正常人群相比，房颤的危险度为1:3.1心率增快、房早、左室舒张功能受损左室射血分数下降,.,2、骨质疏松；亚临床甲亢可加速绝经后妇女骨丢失，增加骨质疏松的发病率以及骨折危险度。但对于绝经前妇女和男性患者的骨代谢的影响尚无定论。3、其他；有研究显示老年亚临床甲亢患者情感异常尤其是抑郁症和老年性痴呆发生率高于对照人群。,.,（五）诊断sTSH0.1mU/L，并重复一次FT4FT3正常必要时TRH兴奋试验排除其他可导致TSH降低的原因包括正常甲状腺病态综合征，下丘脑、垂体功能低下，妊娠，药物（糖皮质激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。,.,（六）亚临床甲亢的转归N=66随访1年,（六）亚临床甲亢的转归N=85随访1-2年,（七）治疗因亚临床甲亢多数可转为正常或维持原状，故大部分不需治疗，但应每3-6个月复查甲状腺功能一次。如有下列情况应予治疗：1、甲状腺素替代过量调整剂量2、TRAb阳性3、自主功能腺瘤或多结节甲状腺肿4、65岁以上5、有甲亢症状,.,七、甲亢围手术期的处理,（一）甲亢手术的分类,1甲亢手术治疗2甲亢合并其他需手术治疗的疾病1.择期手术2.急症手术或限期手术,（二）甲亢手术治疗,药物（欧洲）或同位素（美国）治疗常首选或作为基础治疗，某些情况下需手术治疗1.适应证A，中重度甲亢，长期药物治疗无效；停药后反复复发，或不愿坚持服药者或不能服药者。B，甲状腺巨大，有压迫症状者C，胸骨后甲状腺肿伴甲亢D，结节性甲状腺肿伴甲亢F，怀疑合并恶性肿瘤,（二）甲亢手术治疗,2术前准备A抗甲状腺药物控制症状，HR小于80次/分B血T3、T4正常CX片检查，了解气管压迫状况。D710天前给复方碘口服液，35滴，每日三次，抑制T3T4释放，降低甲状腺血供，减少术中出血。E心得安（，有助控制症状和心率，尤其患者不能服用抗甲状腺药物或轻度甲亢者。,（二）甲亢手术治疗,3手术后注意观察（近期）A创口出血B切口感染C呼吸道梗阻D声音嘶哑E甲亢危象的表现F血钙和T3T4监测等,（三）甲亢合并其他需手术治疗的疾病1.择期手术2.急症手术,1.择期手术,（1）抗甲状腺药物控制甲亢症状（2）术前评价甲状腺功能，T3T4正常，择期手术（3）