病历书写规范细则(2024年版)

病历书写规范细则（2024年版）

（征求看法稿）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、

切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗

活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、精确、刚好、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

（一）日期记录格式。应统一接受公历制，按“年、月、日”的依次，运用阿拉伯数字书

写，例如"2024-2-8”或“2024年2月8日"。

（二）时间记录格式。统一接受24小时计时制，时间记录到分。如”上午8点10分”记为

“8:10"，"晚上8点10分”记为“20:10”。

（三）度量衡单位记录格式。统一接受法定计量单位，书写时一律接受国际符号。如血压

运用“mmHg”，长度单位要写”米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等,不能写”公尺、公分、公厘

”等;容量应写"亳升（ml）"、“升（L）",不能写”公升、立升等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一依据国际疾病分类ICD-I0;手

术、操作分类按ICD-9-CM-3o

（五）抢救记录补记格式。要依据补记时间书写，但抢救记录内容中必需记录起先抢救时

间，具体到分钟。

第五条病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可以运用外文。书写应规范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句

通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资

料可以运用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可

辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得接受刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在须要修改的部

分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签

署全名（假如上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一样。

（一）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:

每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，假如修改内容过多，影响病历整齐，或

空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

（二）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，运用医疗机构信息系统生成的文字、符

号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,

是病历的一种记录形式，电子病历的修改应依据卫生部《电子病历基本规范（试行）》中相应

条款实施，电子病历编辑过程中应当依据权限要求进行批阅、修改并予以电子签名确认。已

完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

（三）患者检验报告单、功能科报告单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与

病历中不相符时，处理方法如下：

1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一样。

2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也可如下处理：用双横线划在错误信息上,

保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者（或代理人）双签字，并注明修

改时间。

第八条病历应当依据规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病

历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

进修医师须经接受进修的医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后方可书写病

历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）刚好批阅签名确认。

实习医务人员、试用期医务人员书写的白关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的

医务人员应刚好批阅、修改并签名。

乡镇医疗机构的病历书写可依据状况须要由执业助理医师书写。

上级医师应刚好对与自己有关的记录进行批阅、修改并签名确认。

第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险好处、费用开支、临床试

验等真实状况有了解和被告知的杈利，患者在知情的状况下有选择、接受与拒绝的权利。对

依据规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试

验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为实力时，

应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者，

在法定代理人或被授权人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人

签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知患者监护人，由

患者监护人签署同意书，并刚好记录;患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者

的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，

应当在病程记录中作具体记录，并向患者作进一步说明，若患者仍拒绝接受处理，也应当在

病程记录中说明。

（一）告知范围。

I.病情变更时，如病危病重的告知。

2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方

式、治疗措施变更时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影

术中，发觉冠状动脉闭塞达到确定程度，须要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义

务，并签署知情同意书。

3.麻醉方式、风险等内容的告知。

4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有确定危急性，可能产生不良

后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危急的检

查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内

容包括平安性、相宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;

运用激素（是指长期或大剂量运用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗

方案、透析治疗等;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、PET-CT、血

管造影、ECT、64排心脏CT及其它增加CT等。

5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。

6.珍贵药品、高值耗材的告知。

⑴珍贵药品:是指日运用费用较高的药品。一般指：针剂单支超过200元，片剂最小销

售包装超过200元。

⑵高值耗材:主要是指干脆用于人体、对平安性有严格要求、生产运用必需严格限制、

价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类如支架、非

血管介入类、骨科植入或内固定、吻合器、神经外科、电生理类、起博器类、体外循环及血

液净化、眼科材料、口腔科等材料。

7.输血及血液制品的告知。

（1）在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的试验室检查。一次住院当中，只在第一

次输血（血液制品）前查输血前化验。在紧急状况时，输血前的试验室检查未回报时，可在

知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同

意书中补填。

（2）在输血和血液制品前应签署知情同意书。因输血目的不同，建议一张知情同意书，

只填写一个品种。可以增设“同意输血次数”的选项：①本次住院均同意②仅同意本次。选

择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。

（3）因抢救生命垂危的患者须要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属看法的，经医

疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以马上实施输血治疗。

8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、

拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，签署拒绝（放弃）

医学治疗告知书。

9.出院留意事项的告知：其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院

的患者，应签署自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。

10.其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。

各项告知内容，若患方拒绝签字，需在病程记录中加以记载说明。

（二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。

1.口头告知。病情不困难，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可接受口头告知的方式

履行告知义务。如四周浅静脉穿剌、常规肌肉注射等。

2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知

情同意书，请患者或授权托付人签字，这是敬重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务

人员履行告知义务，获得患者授权托付的重要法律文书。

3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣扬单的形式告

知，如病历复印流程、就诊须知等。

病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。

（三）医疗告知对象。

1.患者本人。当患者本人为完全民事行为实力人时，告知的对象首先是患者本人。《民

法通则》规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为实力，可以独立进行民

事活动，是完全民事行为实力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为

主要生活来源，视为完全民事行为实力人”。

2.患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为实力人或限制民事行

为实力人时，患者的监护人就是其法定代理人。

⑴无民事行为实力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和

担当民事义务的人。《民法通则》规定，无民事行为实力的人包括两种：

①不满18周岁的未成年人；

②不能分辨自己行为的精神病人（包括痴呆症病人）。

（2）限制民事行为实力人，是指那些己经达到确定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不

健全、不能完全分辨自己行为后果的人。依据《民法通则》规定，限制民事行为实力的人包

括两种人：

①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入

为主要生活来源的人除外；

②不能完全分辨自己行为的后果且已成年的精神病人（包括痴呆症病人）。

第一种无民事行为实力人或限制民事行为实力人的法定监护人依次是:父母，祖父母、

外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

其次种无民事行为实力人或限制民事行为实力人的法定监护人依次是:配偶，父母，成

年子女，其他近亲属。

3.托付代理人。完全民事行为实力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理

人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授

权托付书》，《授权托付书》须存入病历。

患者随时有权撤销授权。授权撤销后，告知时应向患者本人进行告知，由患者本人签署

知情同意书。

4.近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者

年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丢失状态），其知情同意权由他的近亲属代为

行使。

因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患

者近亲属签署知情同意书，并刚好记录。

近亲属（及依次）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外社父母，孙子女、外孙

子女。

近亲属签署知情同意时必需是完全民事行为实力人。

5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近

亲属或关系人无法刚好到场签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签

字。常见有以下几种情形：

（1）患者病情危重，意识丢失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系；

（2）患者病情危重，意识醒悟，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能刚好赶

到医院签字；

（3）意识丢失，虽无生命危急，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人

联系。

其次章门（急）诊病历书写内容及要求

第十条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历记录、化验

单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十一条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻

状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、工作单位或住址、药物过敏

史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿

（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以

上记录到岁。

第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体

征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗看法和医师签名等。

1.具体内容及要求。

（1）就诊时间。年、月、日、时、分。

（2）就诊科别。

（3）主诉。主要症状（或体征）及持续的时间。

（4）病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治状况及与本次

疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。

（5）体格检查。

①一般状况:一般依据患者病倩须要重点选择T、P、R、BP的测量。

②本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

（6）协助检查结果。

（7）诊断。诊断或初步诊断。

（8）处理看法。

①应记录运用的药品名称及运用方法。

②记录试验室检查和协助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录诊断证明中给假时间等。

⑼签名。经治医师应签署全名，要求清晰可分辨。

2.门诊手术记录依据病程记录中手术记录要求书写。

（二）初诊病历示例。

2024-11-09,9:20心脏内科

劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来常常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感

冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按“感冒"治疗无

效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。

T37.40℃,P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急足口唇轻度紫组。咽

充血，双侧扁桃体n度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向

左扩大，心率140次/分，心律确定不整，P2>A2,S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向

左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短细，86次/分。肝大右肋下2cm,质

韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢H度凹陷性水肿，无杵状指。

初步诊断:风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房抖动

心功能3级（NYHA分级）

处理:1.心电图。

2.血WBC+DC,ESR,肝功，肾功，血生化。

3.住院（患者拒绝，己向其家属说明病情并请患者签字）。

4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml,静脉缓慢注射（推15分钟），st。

5.青霉素G80万单位imq6hx3天（青霉素皮试阴性后注射）。

6.地高辛0.25mg口服1/日x3天。

7.双氢克尿噬25mg口服2/日X3天。

8.10%氯化钾10ml口服3/日x3天。

9.开病假证明3天，3日后复诊。

李XX

(二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和

协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。

1.记录内容及要求。

(1)就诊时间。年、月、日、时、分。

(2)上次诊治后的病情变更和治疗反应。

(3)查体:重点记录原来阳性体征的变更和新发觉阳性体征。

(4)补充的试验室或其他特殊检查。

(5)诊断:对上次己确诊的患者，如无变更，可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正

诊断。

(6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。

2.复诊病历示例。

2024-11-12,8:30心脏内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，

厌食。一般状况同前。心率94次/分，心律仍确定不整，两肺底湿啰音削减。肝大右肋下

1cm,两下肢I度凹陷性水肿。

血WBC:UXK)9/L,N:0,78,ESR:40mm/h

ECG:心房抖动，V3u>T,提示低钾。

初步诊断：风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心房抖动

心功能3级(NYHA分级)

处理:住院治疗

王XX

(三)书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测

量T、P、R、BP,重点突出病情及生命体征变更和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体

征，书写时要注明就诊的日期刚好间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。

第十三条门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时刚好完成。若当时因抢救危重

患者未能刚好完成的，应在事后6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢

救时间。

第三章急诊留观病历书写内容及要求

第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情须要留院视察期间所书写的病历，内容包括

急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影

像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。

第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注

明时间，时间具体到分钟。

第十六条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录;24小时内有上级医师查房记录。

第十七条留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变更随

时记录。

第十八条体温单、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。

第十九条被邀请急会诊的科室医师须有具体的会诊记录,急诊留观医师应有执行记录,

书写内容及要求依据住院病历会诊记录书写内容及要求执行。

其次十条留观病人出视察室时必需记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括

血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待留意事项。

其次十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当

在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以捡救措施停止，患者死

亡或生命体征平稳起先计算）和补记时间，补记者应签署全名;抢救记录书写内容及要求依据

住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

其次十二条急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表特别，其他医疗

表格运用住院病历的表格。

其次十三条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求

书写。

其次十四条急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。

其次十五条留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。

第四章住院病历书写内容及要求

其次十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检

验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、

麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病

危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录、疑难病例探讨记录、会诊记录、上级医师

查房记录、死亡病例探讨记录、授权托付书、临床路径表单、手术风险评估表、手术平安核

查表、各种专科的治疗表单等。

其次十七条住院病案首页书写规范及要求。

一、基本要求

（一）凡栏目中有"口”的，应在，口”内填写适当阿拉伯数字;依据患者状况，栏目中无可填

写内容的，应书写一横杠“一“，长度占两个汉字，以便区分有内容可填而遗忘问或遗忘填写

等情形。

如:无联系人电话，在电话处划“一”。

无“其他诊断”时，在其他诊断处划“一"。

无“损伤、中毒的外部因素"时，在损伤、中毒的外部因素处戈『一”。

无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“一”。

无“病理诊断”时，在病理诊断处划”一，

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或运用牢靠的电子签名。

（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前依据全国统一的ICD-10编码执行。

（四）手术及操作编码。目前依据全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

二、部分项目填写说明

（一）”医疗机构、指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依据《医疗机构执业许可证》

登记的机构名称填写。组织机构代码目前依据WS218-2025卫朝气构|组织）分类与代码标准

填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为。1.城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险;3新型农村

合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当依据

患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农夫工

保险等。

（三）健康卡号。在已统一发放中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚

未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）”第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同

一医疗机构多次住院应当运用同一病案号。

（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者诞生后依据日历计算的历法年龄。年龄满1周岁

的，以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的，依据实足年龄的月龄填写，以分数形

式表示:分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如

215/30月“代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从诞生到28天为新生儿期。诞生日为第0天。产妇病历应当填写”新生儿诞生体重

”;新生儿期住院的患儿应当填写"新生儿诞生体重“、”新生儿入院体重”。新生儿诞生体重指

忠儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时

称得的重量，要求精确到10克。

（八）诞生地。指患者诞生时所在地点，填写到县（区）。

（九）籍贯。指患者祖居地或原籍，填写到县（区）。

（十）身份证号。住院患者入院时要照实填写18位身份证号。除外未上户口的儿童或无

名氏患者，都应当填写，在实际工作中，医生要留意追踪获得。

（十一）职业。依据国家标准《个人基本信息分类与代码））（GB/T2261.4）要求填写，共

13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农

夫、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80退（离）休人

员、90.其他。依据患者状况，填写职业名称，如:职员。在下拉菜单中选择。

（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚;2.已婚3丧偶;4.离婚;9.其他。

应当依据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。假如是农村的要具体到“村;假如是城

镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。政编码尽量聚集并上确填写。

（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到

”村”;如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。正确填写邮政编码。

（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要具体，具体到最小

单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，正确填写邮政编码。

（十六）联系人"关系”。指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB

/T4761）填写：1.配偶,2.子，3女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母,6.祖父母或外

祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依据联系人与患者实际关系状况填写，如:孙子。对

于非家庭关系人员，统一运用“其他“，并附加说明，如:同事。

（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经

由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。填写阿拉伯数字，1.急诊，2.门诊，3.

经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9.其他途径入院。

（十八）转科科别。假如超过一次以上的转科，用“一“转接到转入科别表示。转多个科室

时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最终一个科室列出，中间用"一”连接到转入科别。

（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如:2024年6月12日入院，2024

年6月15日出院，计住院天数为3天。当天入院当天出院，计为1天；当天入院次日出院，

也计为1天。

病案首页、入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录

等所记录的入院时间应保持一样。急诊抢救患者先入院再办理入院手续的，应在首次病程记

录中注明。

（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）

诊诊断。要与住院通知单上保持一样，如住院通知单上“急性阑尾炎”，病案首页上就不行

写成“阑尾炎”。疾病较多地方不够用时，填满为止。

（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以

及门急诊诊断、手术状况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时

间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断

指产科的主要并发症或伴随疾病，有病理状况的先填写病理诊断。如:主要诊断：胎膜早破；

其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。

疾病诊断填写依次的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在

后。（2）严峻的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一

个困难的疾病诊断的填写，病因右前，症状在后。

2.其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。

（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估状况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，

依据“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有;2..临床未确定;3.状况不明；4无。依

据患者具体状况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺嫡”入院治疗，入院前

已经窃靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定。对应本蚀院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理

结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维癌。

3.状况不明。对应本出院诊断在入院时状况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社

区获得性肺炎的潜藏期，因患者入院时处于窗口期或潜藏期，故入院时未能考虑此诊断或主

观上未能明确此诊断。实际工作中应用最多的状况是患者住院后新发觉的状况。

4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现

围手术期心肌梗死。

（二十三）损伤、中毒的外部缘由。指造成损伤的外部缘由及引起中毒的物质，如:意外触

电、房屋着火、马路上汽车翻车、误服农药，要尽可能说的清晰明白。不行以笼统填写车祸、

外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号:填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其它科室的病理诊断不在

此处填写。外院病理报告不需填写，但经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页填写。

出院时病理结果未I可报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。另外留意：①只填写本次

住院期间获得的。②有多个病理诊断应都填上，地方不够用时，填满为止。

（二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，

并填写引发过敏反应的具体药物，如:青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无二

（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡缘由。死亡患者应

当在“口”内按实际状况填写“1”或“2”，非死亡患者应当在“口”内填写

（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者

血型。依据患者实际状况填写相应的阿拉伯数字：1人;2上；3.。;4人坨5.不详；：6.未查。假如

患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则依据“6.未查”填写。“Rh”依据患者

血型检查结果填写。

没有病历资料或检验资料证明，仅靠患者陈述的，按未查填写。

（二十八）签名。

1.医师签名要能体现三级医财负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医

师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行

政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其

他级别的医院必需由科主任亲自签名，如有特殊状况，可以指定主管病区的负责医师代签，

代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。“进修医师”、“实习医师”没有的填写一”。

2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。未实施

责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。

3.编码员。指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。

5.质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。

6.质控日期。由质控医师填写。

7.病案质量。指病历完成后的质量。按《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》

评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应当有质控医师和质控护师，在病

历完成后质控医师和质控护师应刚好对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。

（二十九）手术及操作编码。目前依据全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行

应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

1.手术。是指医疗机构及其医务人员运用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组

织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解难受、改善机体功能或形态等为目的

的诊断或者治疗措施。

2.操作。是指除手术外按确定的程序和技术要求进行诊断和治疗的活动。

在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间依次填写，假如

内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。

无手术也无操作即无内容可填时，只在"手术操作名称”正下方栏里划一横杠“一”即可，

证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。

首页应在患者出院时由所在科室填写。

涉及疾病分类，均依据国际疾病分类1CD-1U执行;涉及到手术、操作分类按1CD-9-CM-3

执行。

电子病历系统运用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提

高病案首页信息的填报正确率。

（三十）手术级别。指依据《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发［2024J18号）、《医

疗机构手术分级管理方法》卫生部《手术分级书目》要求，建立手术分级管理制度。依据风

险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字，各临床科室制

定，医务科有备案。

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术；

2.二级手术（代码为2）:指有确定风险、过程困难程度一般、有确定技术难度的手术;

3.三级手术（代码为3）:指风险较高、过程较困难、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）:指风险高、过程困难、难度大的重大手术。

（三十一）手术及操作名称。指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）

名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十二）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，I助:指第一助手，n助:指其

次助手，助手超过两个时，只填前两个，假如只有一个助手，在I助位置填写，H助位置填

写“一"。

手术记录的术者应为1人，在特殊状况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。

（三十三）切口愈合等级，按以下要求填写：

1.0类切口:指经人体自然腔道以及经皮腔镜手术，如阴式子宫切除术、腹腔镜手术等。

此外，介入诊疗操作依据特殊技术管理，手术切口也填“0”类。

2.愈合等级中“其他”.指患者出院（死亡）时切口未达到拆线时间，愈合切I」尚不明白的状

态。

切口分组切口等级/愈合类别内涵

0类切口经人体自然腔道、经反腔镜或介入诊断性、

治疗性操作

I类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好

1/乙无菌切口/切口愈合欠佳

1/丙无菌切口/切口化脓

1/其他无菌切口/出院时切口愈合状况不确定

n类切口11/甲沾染切口/切口愈合良好

11/乙沾染切口/切口愈合欠佳

11/丙沽染切口/切口化脓

11/其他沾染切口/出院时切口愈合状况不确定

n【类切口ni/甲感染切口/切口愈合良好

皿乙感染切口/切口欠佳

IW丙感染切口/切口化脓

川/其他感染切口/出院时切口愈合状况不确定

注：手术风险评估表（NNIS分级）中的手术切口清洁程度分类，仅作为手术感染风险

的评估，不作为首页切口的分类标准。

（三十四）麻醉方式。指为患者进行手术、操作时运用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬

膜外麻等。

（三十五）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，假如没有麻醉医师参与，由术者完成

的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“一”；假如是麻醉科专职医师完成局部麻醉时，此栏可

填写麻醉科医师。

（三十六）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）。指患者本次治疗结束后，依据医嘱要求出院，回到住地进一步

康复等状况。

2.医嘱转院（代码为2）o指奏疗机构依据诊疗须要，将患者转往相应医疗机构进一步

诊治，用于统计“双向转诊”开展状况。假如接收患者的医疗机构明确，须要填写转入医疗

机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）。指医疗机枸依据患者诊疗状况，

将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展状况。假

如接收患者的社区卫生服务机构明确，须要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）。指患者未依据医嘱要求而自动离院，如:患者疾病须要住院治

疗，但患者出于个人缘由要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情确定，属于非医

嘱离院。

5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他状况。

（三十七）是否有出院31天内再住院支配:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗须要

的再住院支配.假如有再住院支旭，则须要填写目的，如:进行二次手术。

（三十八）颅脑损伤患者昏迷时间。指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，依据入院前、入

院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。留意：只有颅脑损伤叠加昏迷的病例

才须要填写。

（三十九）住院费用。总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的全部费用之和，凡可由

医院信息系统供应住院费用消单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民

基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类。各科室共同运用的医疗服务项目发生的费用，

（1）一般医疗服务费。包括诊查费、床位费、会诊费、养分询问等费用。

(2)一般治疗操作费。包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

(3)护理费。患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

(4)其他费用。病房取暖费、病房空调费、救援车运用费、尸体料理费等。

2.诊断类。用于诊断的医疗服务项目发生的费用。

(1)病理诊断费。患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

(2)试验室诊断费。患者住院期间进行各项试验室检验费用。

(3)影像学诊断费。患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素

扫描、PET等影像学检查费用。

(4)临床诊断项目费。临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内

镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3.治疗类。

(1)非手术治疗项目费。临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、

血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因

素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的

费用。

(2)手术治疗费。临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介

入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类。对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5.中医类。利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类。包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

(1)西药费。患者住院期间运用西药所产生的费用。

(2)抗菌药物费用。患者住院期间运用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7.中药类。包括中成药和中草药费用。

(1)中成药费。患者住院期间运用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经

制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

(2)中草药费:患者住院期间运用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、

果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。

8.血液和血液制品类。

(1)血费。患者住院期间运用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、

白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

(2)白蛋白类制品费。患者住院期间运用白蛋白的费用。

(3)球蛋白类制品费。患者住院期间运用球米白的费用。

(4)凝血因子类制品费。患者住院期间运用凝血因子的费用。

(5)细胞因子类制品费。患者住院期间运用细胞因子的费用。

9.耗材类。当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。依据医疗服务项目所属类别

对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中运用的耗材均归入“检查用一次性医用材

料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、

“康复”、“中医治疗”)中运用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操

作项目中运用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费二

(1)检查用一次性医用材料费。患者住院期间检查检验所运用的一次性医用材料费用。

(2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所运用的一次性医用材料费用。

(3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所运用的一次性医

用材料费

10.其他类：其他费用，患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

其次十八条入院病历(又称大病历或一般病历)书写格式及要求。

入院病历是由第一年住院医师、实习医师、探讨生实习医师书写的病历，应在患者入院

24小时内完成，入院病历必需经本院的上级医师确认并签名。该病历作为对实习医师、第

一年住院医师和探讨生实习医师教学、考核运用，可不在医院病案室保存。

说明:入院病历不用表格式书写。其内容包括：

(一)一般项目。

姓名诞生地

性别现住址

年龄工作单位

婚姻入院时间年月日时分

民族记录时间年月日时分

职业病史叙述者与患者的关系

(二)病史。

1主诉。

(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)、持续时间，依据主诉能产生第

一诊断。主诉语言要简洁明白，词语要规范、严谨，尽量接受医学术语，一般以不超过20个

汉字为宜。

主诉中的时间数字要统一运用阿拉伯数字。

(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在的确没有症状和体征的状况下，诊断名

词、异样检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。

主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后心慌气短2年，不

能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血、便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1

年,下肢浮肿8个月，精神菱靡10天”等。

2.现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时

间依次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其发展变更状况、伴随症状、发病后诊疗

经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主

要内容包括：

(1)发病状况:记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

(2)主要症状特点:按发生的先后依次描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

(3)病情的发展与演化:包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是渐渐好转,

缓解或加重的因素以及演化发展状况等。

(4)伴随症状:记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演化过程，各种伴随症状之间，

特殊是与主要症状之间的相互关系。

(5)记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

(6)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的

具体经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加

引号””以示区分。

(7)发病以来的一般状况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重

等状况。假如在现病史中已经对发病以来的相关一般状况作了具体的描述，如消化系统疾病

已经对饮食、大小便状况进行了具体描述，此处不再重复记录。

(8)凡与现疾病相关的病史，虽年头久远亦应在此部分进行描述。

(9)患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后

另起一段或在既往史中记录。

(10)凡意外事务或可能涉及法律责任的损害事故，应具体客观记录，绝不能主观臆断。

3.既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病状况，特殊是与鉴别诊断有亲密

关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括:

(1)既往一般健康状况。

(2)有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗状况。

对患者以前所患的疾病，诊断确定者可用病名，可加引号以示区分，对诊断不愿定者，简述

其症状。

(3)有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

4.系统回顾。

(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。

(2)循环系统:有无心慌、气短、紫绡、下肢水肿、心前区难受、昏厥、高血压史等。

(3)消化系统:有无食欲变更、暧气、吞咽因难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、

呕血、黑便、黄疸史等。

(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水

肿史等。

(5)造血系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻阿、牙龈出血史等。

(6)内分泌系统及代谢:有无发育畸形、性功能、其次性征、性格变更、有无畏寒、怕

热、多汗、食欲异样、消瘦、口干、多饮、多尿史等。

(7)肌肉骨髓系统:有无关节、血肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。

(8)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格变更、

视力障碍、感觉及运动异样史等。

5.个人史。

(I)记录诞生、居留的地点和时间，应留意疫源地和地方病流行区。

(2)起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。

(3)职业、工种、劳动爱护状况及工作环境等。如有无常常与有毒有害物质接触史。

(4)有无冶游史，是否患过梅毒及淋病等。

6.婚姻史。记录已婚、未婚、结婚年龄、配偶健康状况，是否近亲结婚，是否离异。若

配偶死亡，应写明死亡缘由刚好间。

7.月经及生育史。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等状况。生育状况按下列

依次写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数一存活数.1-0-0-1,并记录支配生育措施。

格式如下：

初潮年龄月经天数/月经周期天数末次月经时间(或闭经年龄)

8.家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、

糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因刚好间。

（三）体格检查。

1.生命体征。体温（T）℃脉率（P）次/分呼吸频率（R）次/分血国Bp）/mmHg

2.一般状况。发育、养分（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容

与表情（急性或慢性病容、表情苦痛、忧虑、恐惊、宁静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），

语言状态，能否协作医师查体。

3.皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绡、黄染、色素镇静），温度、湿度、弹性、有无

脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘦管、肝掌、溃疡及疤痕,

毛发分布状况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

4.淋巴结。全身或局部浅表淋巴结状况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、

移动性等。

5.头部及其器官。

（I）头颅:大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需

记录前囱门大小、饱满或凹陷。

（2）眼:眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、

运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透亮、混浊、有

无溃疡），睡孔（大小、形态、对称、对光及调整反应）。

（3）耳:耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。

（4）鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、堵塞、副鼻窦区压痛。

（5）口:口唇（畸形、颜色、疱疹、皴裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龈齿、缺齿），牙

龈（红肿、出血、溢脓、铅钱），粘膜（发疹、溃扬、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃扬、

运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭

及悬雍垂（位置、运动）喉（发音状况）。

6.颈部。颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动肽异样搏动、肝颈静脉

回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

7.胸部。

（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异样搏动。乳房发育状况、有

无肿块。

⑵肺脏。

望诊:呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。

触诊:语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊:叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底缘移动范

围。

听诊:呼吸音（性质、强弱、异样呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。

（3）心脏。

望诊:有无心前区隆起，心尖搏动（位置.、范围、强度）。

触诊:心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

叩诊:心脏左、右相对浊音界：用各肋间距正中线的距离表示，弃注明锁骨中线至前正

中线的距离（cm）。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

II

III

IV

V

听诊:心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）,

P2与A2的比较和心包摩擦音。

8.血管检查。有无四周血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。

9.腹部。查体依次依据望、触、叩、听实施。

（1）望诊:腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐疝，腹壁静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕

动波。

（2）触诊：

腹壁:腹壁惊慌度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏:大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至

肝左叶下缘之间的距离，以厘米表示）。质地（松软、中等、坚硬）。边缘钝或锐、有无压痛

和结节。

胆囊:大小，形态，有无压痛＜

脾脏:大小（以左肋缘下多少厘米表示），硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三

线法表示。

肾脏:大小，形态，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。

（3）叩诊:肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊:肠鸣音（正常、增加、减弱或消逝），有无振水音、血管杂音。

10.肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘗。肛门指检。外生殖器。（依据病情须

要作相应检查）

11.脊柱及四肢。

（1）脊柱:有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。

（2）四肢:有无畸形、杵状指（趾”关节（红肿、难受、压痛、积液、脱臼、