VATS肺癌精准手术PPT课件.ppt

肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会,肺癌根治手术的原则,解剖性的肺叶、肺段切除：肺门或肺段结构逐一游离后离断和缝合系统性淋巴结清扫（系统淋巴结采样?)单纯楔形切除？,个人愈3000例VATS肺叶、肺段切除手术（包括袖形）,胸腔镜肺癌手术个人历程,2007肺叶切除2008肺段切除2009达芬奇肺叶切除2009肺动脉成形术2010双侧肺段切除2010双侧肺叶联合肺段切除2011肺叶袖形切除20143D胸腔镜肺叶、肺段切除2014单孔胸腔镜肺叶、肺段切除2014达芬奇肺段切除,肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会,常规手术胸腔镜手术（习惯和视角）？解剖模式？操作孔的确定？淋巴结的处理？何为精准？如何安全高效完成手术？,一.如何转化,循序渐进缩小切口Muscle-sparing小切口（15cm）胸腔镜辅助小切口(68cm)全胸腔镜(23cm)难易度全胸腔镜相对手术时间长(早期），手术时间更短（成熟期）胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难？但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,解剖器械（习惯）的改变,使用器械触碰组织（避免手指的触碰）肿瘤外科的需要（无瘤）腔镜的需要（无法用手触碰）尽量使用电刀等类似器械解剖肿瘤外科的需要（无瘤）腔镜的需要（术野的清晰）,常规开胸与胸腔镜手术手术视角不同,二.解剖模式,常规开胸肺叶切除流程,1.肺门前方肺静脉2.经叶间裂肺动脉分支“交叉”处理叶间裂和肺动脉分支3.支气管,胸腔镜肺叶切除流程,常规开胸模式序贯解剖法（单向式）混合式,上肺静脉上叶属支肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段支叶间裂,右上叶,上肺静脉肺动脉尖前支上叶支气管肺动脉后段、舌段支叶间裂,左上叶,上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶间裂,右中叶,下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂,右下叶,下肺静脉下叶支气管肺动脉下叶分支叶间裂,左下叶,三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择,单孔胸腔镜与器械同一孔进出，团队合作要求高，手术时间长？特殊相应器械（经胸or经剑突下）单操作孔法（实际上两孔）1孔胸腔镜；2孔主操作孔，多个器械进出；有时1孔-2孔互换，特殊相应器械三孔法“上上下下”；1孔胸腔镜；2孔副操作孔，不可避免地2个器械进出；3孔主操作孔，2个器械进出；有时1孔-2孔-3孔互换四孔法“上上下下”；1孔胸腔镜；2,3孔副操作孔，可单个器械进出；4孔主操作孔，1或2个器械进出；复杂手术,切口的选择（早期个人经验）,右三左四,胸腔镜入口,30度镜第6、7或8肋间腋前、中线,第一操作孔,第7、8或9肋间腋后线置入肺钳牵拉肺组织以暴露肺门，切除上中叶时也经此置入自动切割闭合器,第二操作孔,第或肋间腋后线附近主刀置入相应合适器械配合主操作口的器械的操作，可使主刀在胸腔镜下的操作类似常规开胸手术的双手操作,主操作孔,第35肋间腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构为原则,达芬奇机器人肺癌手术优势,稳定视频七级自由度3D优良人体工学,BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁创伤!,RoboticLobectomyPosition,RoboticLobectomyPosition,Comparisonof3ormoreports,HugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuction,RoboticLobectomyPortsplacement(1),CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,California,RoboticLobectomyPortsplacement(2),ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYork,PersonalExperience(4Ports),TheSelectionofEndowrist（personalexperience）,LeftArmcardiereclampRightArmcardiereclamp、harmonicDecreasingthetimesLessormorereliantonassistants?,RobotvsVATSLobectomyAnatomicDissection(personalexperience),ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,ChinaCostinUS:conventionrobotVATSParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,vii,单孔胸腔镜肺癌手术,手术后疼痛更轻，但无循证依据切口少美容？团队协作要求高手术时间长？,单孔胸腔镜肺癌手术,切口选择更谨慎决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序腋前中线上叶第4肋间；中叶第3肋间；下叶第5肋间解剖程序模式的改变上中叶钉枪置放前下到后上，必须充分考虑解剖结构处理的先后次序引流管置放位置欠佳充分引流和细致观察,四.淋巴结的处理,肺部肿瘤根治手术“骨骼化”,纵隔结构“骨骼化”肺门结构“骨骼化”,骨骼化的风险,血管大出血气管支气管气道瘘食管食管瘘淋巴管乳糜胸神经声嘶、膈麻痹,THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005),atleast3of#10,11,12Atleast3ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML#2,3,4,7b）RLL#4,7,8,9c）LUL#3A,5,7d）LLL#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33,非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）系统性淋巴结清扫:6组淋巴结3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结,系统性淋巴结清扫,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的切除右侧#1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke)#2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009)左侧#4、5、6、7、8、9、10、11、12,精确分期,主张系统性淋巴结清扫的基石,KeepBalance外科医师的挑战,淋巴结清扫的注意要点或体会,推荐30度胸腔镜避免“盲区或死角”淋巴结钳完整牢固钳夹淋巴结及周围脂肪组织注重超声刀的使用避免淋巴结清扫时渗出血引起的术野不清个操作口易于由不同方向置入卵圆钳钳夹的“小方纱”、吸引器等推压上腔静脉、肺动脉和主支气管等结构暴露相应纵隔淋巴结，利于淋巴结的清扫肺门结构解剖“骨骼化”避免使用自动切割闭合器时将淋巴结“夹入”近心残端,始终将胸腔镜斜面正对解剖的结构,30度胸腔镜,顺着肺门结构肺静脉、肺动脉干主支气管,顺着纵隔结构隆突、上腔静脉食管、主动脉,“顺藤摸瓜”,五.精准肺癌手术,术前诊断精准影像学诊断病理化术前解剖定位精准直接肺段切除或确切标记定位操作孔选择精准手术器械使用精准肺切除范围精准淋巴结处理精准,五.如何安全高效（行云流水）,影响手术进程的重要因素器械经小孔进出,一器多能超声刀：具有止血功能的解剖剪、分离钳，同时侧向热损伤小；注意金属头的热效应，充分利用塑料垫片头的相对安全性吸引器：吸引渗出和烟雾