神经病学中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

,第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病,DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem,1.什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的诊断标准3.播散性脑脊髓炎的临床特点,本章重点,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复,3.常见的症状体征,临床表现,(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震意向震颤吟诗样语言),仅见于部分晚期患者,(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/w,IFN-b1a(Rebif)确诊的RRMS:22mg,23次/w,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药,IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用:流感样症状持续2448h,23mon后通常不再发生,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,国际MS协会推荐,(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate),是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX7.5mg/w,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(5106/L约1/3单相&复发型MNC50106/L,复发型较单相病程CSF-Pr明显,1.CSF检查,辅助检查,2.脊髓MRI检查,T2,T2,T2,T1,T1强,88%复发型脊髓纵向融合病变3个脊柱节段通常610个节段常见脊髓肿胀&钆增强,辅助检查,急性横贯性或播散性脊髓炎双侧同时相继发生ONMRI显示视神经&脊髓病灶VEP异常CSF-IgG指数,寡克隆带(+)等,1.诊断,诊断&鉴别诊断,球后ON早期眼症状易与单纯球后ON混淆ON多损害单眼NMO常两眼先后受累,有脊髓病损或缓解-复发,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(2)MS可表现NMO临床模式CSF&MRI有鉴别意义,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,(3)亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh病)1.多为患儿发病2.视力下降,视神经萎缩3.可有眼外肌瘫痪4.智力&运动发育迟滞5.共济运动失调6.阵发性中枢性过度换气7.深反射可减低或亢进,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1.甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法5001000mg/d,i.v滴注,35d改为大剂量泼尼松口服注意:单独口服泼尼松可增加ON发作风险2.血浆置换:约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状,治疗,NMO临床表现较MS严重可因一连串发作而加剧复发型NMO预后差,多数患者呈阶梯式进展,发生全盲截瘫等严重残疾1/3的患者死于呼吸衰竭,预后,第三节急性播散性脑脊髓炎AcuteDisseminatedEncephalomyelitis,是广泛累及脑&脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病,ADEM也称为感染后出疹后&疫苗接种后脑脊髓炎,概念,急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM),与(麻疹水痘)病毒感染有关数w后神经功能障碍改善部分改善,1.病因,用脑组织&弗氏完全佐剂免疫动物可造成实验动物模型EAE与人类MS小静脉周围脱髓鞘&炎性病灶特征相同推测为T细胞介导的免疫反应ADEM可能是急性MS或变异型,病因&病理,2.病理,脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小中等静脉周围病灶自0.1mm数mm(融合时),脱髓鞘区可见小神经胶质细胞,淋巴细胞形成血管袖套常见多灶性脑膜浸润,淋巴细胞袖套,小静脉周围脱髓鞘,病因&病理,1.感染疫苗接种后12w急性起病,多为儿童&青壮年,多散发无季节性病情严重&单相病程,症状体征数d达高峰有些病例病情凶险,疹病后脑脊髓炎常见于皮疹后24d,患者常在疹斑正消退&症状改善时突现高热痫性发作昏睡深昏迷,临床表现,2.脑炎型首发症状头痛发热&意识模糊,严重者迅速昏迷&去脑强直发作,可有痫性发作脑膜受累:头痛呕吐&脑膜刺激征,脊髓炎型常见部分或完全性弛缓性截瘫&四肢瘫,传导束型或下肢感觉障碍,病理征&尿潴留,可见视神经大脑半球脑干小脑受累神经体征,背部中线疼痛为突出症状,临床表现,3.急性出血性白质脑炎-ADEM的暴发型,起病急骤,病情凶险死亡率高高热意识模糊&昏迷烦躁不安痫性发作偏瘫&四肢瘫,CSF压力增高细胞数增多EEG弥漫性慢活动CT大脑脑干小脑白质不规则低密度区,临床表现,1.外周血WBC,血沉加快CSF压力或正常MNC,Pr轻中度,IgG为主,可见寡克隆带,2.EEG常见q&d波,亦可见棘波棘慢复合波,辅助检查,CT:白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区急性期明显增强,MRI:脑&脊髓白质内散在多发T1WI低信号,T2WI高信号病灶,CT,T2,FLAIR,3.影像学检查,辅助检查,感染疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害脑膜受累&脊髓炎症状,1.诊断,CSF-MNCEEG广泛中度异常CTMRI:脑&脊髓多发散在病灶,诊断&鉴别诊断,乙型脑炎:明显流行季节ADEM:散发性,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,2.单纯疱疹病毒性脑炎ADEM:脑炎&脊髓炎同时发生,急性期用大剂量皮质类固醇几乎无效IVIg&血浆交换可能有效,治疗,ADEM为单相病程历时数周,急性期通常2周多数患者可恢复,死亡率5%30%存活者常遗留明显功能障碍儿童恢复后常伴精神发育迟滞&癫痫发作,预后,第四节弥漫性硬化DiffuseSclerosis,亚急性慢性广泛脑白质脱髓鞘疾病Schilder(1912)首先报告弥漫性轴周脑炎(encephalitisperiaxalisdiffusa)又称Schilder病,概念,弥漫性硬化(diffusesclerosis),脑白质病变侵犯整个脑叶大脑半球两侧病变不对称或对称,一侧枕叶为主,界限分明视神经脑干&脊髓也可见类MS病灶新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润&巨噬细胞反应晚期胶质细胞增生,可见组织坏死空洞,本病可能是严重的MS变异型发生于幼年少年期,病理,1.幼儿青少年期发病,男性较多,多亚急性慢性进行性恶化病程极少缓解-复发,临床表现,2.可早期出现视力障碍,如视野缺损同向性偏盲&皮质盲常见痴呆或智能减退精神障碍皮质聋偏瘫四肢瘫&假性球麻痹,可有癫痫发作共济失调锥体束征视乳头水肿眼肌麻痹&核间性眼肌麻痹眼球震颤面瘫失语症&尿便失禁等,临床表现,1.EEG高波幅慢波优势(非特异改变),视神经受损,多见VEP异常与视野&视力障碍一致,辅助检查,2.CT:脑白质大片状低密度区枕顶颞区为主累及一侧&两侧半球,多不对称,MRI:脑白质T1WI低信号,T2WI高信号弥漫性病灶,辅助检查,3.CSF-MNC正常&轻度蛋白轻度通常无寡克隆带,辅助检查,根据病史病程特征性临床表现,如皮质盲智能减退&精神障碍结合MRICSF&EEG综合判定,1.诊断,诊断&鉴别诊断,肾上腺脑白质营养不良(ALD)性连锁遗传,仅累及男性肾上腺萎缩伴周围神经受累&NCV异常极长链脂肪酸(VLCFA)含量,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,本病尚无有效的疗法对症&支持治疗加强护理皮质类固醇&环磷酰胺可使部分病例临床症状缓解,治疗,本病预后不良发病后呈进行性恶化多数患者数月至数年内死亡,平均病程6.2年也有存活十余年的病例死因多为合并感染,预后,第五节脑白质营养不良,神经鞘脂沉积病Alzheimer(1910)首先报道常染色体隐性遗传发病率0.82.5/10万呈家族性,国内多散发病例,异染性脑白质营养不良,概念,(MetachromaticLeukodystrophy),22号染色体上芳基硫酯酶A(arylsulfatase-A)基因缺乏芳基硫酯酶A不足不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积中枢神经系统脱髓鞘,异染性脑白质营养不良,病因,1.幼儿型,14岁多见,男多于女12岁发育正常,后出现双下肢无力步态异常痉挛&易跌倒,伴语言障碍&智能减退病初腱反射活跃周围神经受累伴腱反射减弱&消失可有视力减退&视神经萎缩斜视眼震上肢意向性震颤&吞咽困难等,异染性脑白质营养不良,临床表现,首发症状:精神障碍行为异常&记忆力减退晚期:构音障碍四肢活动不灵锥体束征痫性发作共济失调眼肌麻痹&周围神经病可见视盘苍白萎缩偶见视网膜樱桃红点,异染性脑白质营养不良,2.少年型(少数),成人型(极少),临床表现,尿液芳基硫酸酯酶A明显,活性消失硫脑苷酯(+)支持本病诊断CT:脑白质脑室旁对称不规则低密度区,无占位效应,不强化MRI:T1WI低信号,T2WI高信号,异染性脑白质营养不良,3.辅助检查,临床表现,1.婴幼儿进行性运动障碍视力减退&精神异常2.CT或MRI证实两侧半球对称性白质病灶3.尿芳基硫酸酯酶A活性消失,T2,T1,T1,T2,异染性脑白质营养不良,临床诊断标准,目前尚无有效疗法支持&对症治疗为主,基因疗法尚处于探索阶段维生素A是合成硫苷酯的辅酶患儿应避免限制摄入富含维生素A食物,异染性脑白质营养不良,治疗,预后差婴幼患儿发病后13年因四肢瘫卧床不起伴严重语言&认知障碍,可存活数年成人病例进展较缓慢,存活时间较长,异染性脑白质营养不良,预后,脂质代谢障碍病X连锁隐性遗传,基因定位在Xq28过氧化物酶缺乏长链脂肪酸(C23-C30)代谢障碍脂肪酸在体内(脑&肾上腺皮质)沉积脑白质脱髓鞘&肾上腺皮质病变,肾上腺脑白质营养不良,(Adrenoleukodystrophy),概念,枕顶颞叶白质对称的大片状脱髓鞘病灶累及脑干视神经,偶累及脊髓,周围神经不受损血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央,是与MS区别的病理特点肾上腺皮质萎缩睾丸间质纤维化,输精管萎缩脑内&肾上腺含大量长链脂肪酸,肾上腺脑白质营养不良,病理,1.儿童期(514岁)发病,多为男孩可有家族史脑部损害&肾上腺皮质功能不全,均可为首发症状缓慢进展病程,肾上腺脑白质营养不良,临床表现,2.早期神经症状学龄儿童成绩退步个性改变(易哭傻笑等),情感障碍步态不稳&上肢意向性震颤,晚期出现偏瘫四肢瘫假性球麻痹皮质盲&耳聋等重症病例可见痴呆癫痫发作&去大脑强直等,肾上腺脑白质营养不良,临床表现,3.肾上腺皮质功能不足表现,如:色素沉着肤色变黑口周&口腔粘膜乳晕肘&膝关节会阴&阴囊处明显,血清皮质类固醇水平尿17-羟类固醇下降,肾上腺脑白质营养不良,临床表现,4.CTMRI酷似其他脑白质营养不良两侧脑室旁三角区周围白质大片对称低密度区,呈蝶样分布小脑脑干白质受累,T2,T2,T2,T2,肾上腺脑白质营养不良,临床表现,男孩步态不稳行为异常偏瘫皮质盲耳聋等缓慢进行性加重伴肾上腺皮质功能减退(如肤色变黑)ACTH试验异常可临床诊断血清&皮肤培养成纤维细胞中长链脂肪酸高于正常有诊断价值,本病须与其他脑白质营养不良&Schilder病鉴别,肾上腺脑白质营养不良,诊断,1.肾上腺皮质激素替代治疗可能延长生命,减少色素沉着,偶可部分缓解神经系统症状但通常不能阻止髓鞘破坏,肾上腺脑白质营养不良,治疗,2.食用富含不饱和脂肪酸饮食,避免食用含长链脂肪酸食物65%的病人服用Lorezo油(三芥酸甘油酯与三酸甘油酯按4:1混合)1年后,血浆长链脂肪酸水平显著或正常,但不能改变已发生的神经系统症状,肾上腺脑白质营养不良,治疗,本病预后差一般出现神经症状后13年死亡,肾上腺脑白质营养不良,预后,第六节脑桥中央髓鞘溶解症CentralPontineMyelinolysis,脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病Adams等(1959)首次报告,脑桥中央髓鞘溶解症,(CentralPontineMyelinolysis,CPM),概念,低钠血症:脑组织处于低渗状态过快地补充高渗盐水,使血浆渗透压迅速引起脑组织脱水&血脑屏障(BBB)破坏,有害物质透过BBB髓鞘脱失,病因不明,见于:酒中毒晚期(约占半数)肾衰透析后