中医内科学肺系病症感冒.ppt

第一章肺系病证,概说概念肺系病证是指在外感或内伤因素影响下，造成肺卫功能的失调，和病理变化的一类病证。其发病原因有外感、内伤两方面。主要的病理变化为肺气宣降失常，实者由于痰邪阻肺，肺失宣肃，升降不利；虚者由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。肺系的常见病证有感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿等。另外，肺系的病变可涉及到心脾、肝肾、膀胱、大肠等。所以在临证时应详加辨别给予相应的处理。,治疗要点：1.直接治肺法，此是肺系病证通治法。根据肺系的生理病理特点和肺的证候表现，常用的有宣肺、肃肺、清肺、泻肺、温肺、润肺、补肺、敛肺八法。八法中的宣、肃、清、泻属于祛邪；温、润既有祛邪的一面又有扶正的一面；补敛均属扶正。临证时，可按病情酌情应用。2.间接治肺法，此是通过五脏生、克关系进行治疗，如肺虚证宜补脾的培土生金法等。,第一节感冒,感冒讲授的主要内容：一、概述二、病因病机三、诊查要点四、辩证论治五、预防调护六、小结七、临证备要八、病案分析九、思考题,【概说】一、概念：感冒是感受触冒风邪、时行疫毒，邪犯肺卫所致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适，脉浮为特征。（一）病名释义：感感受,冒触冒。即感受触冒外界风邪而发病。（二）临床特征：以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适，脉浮为特征。（三）发病季节：一般感冒四时皆有，尤以冬春两季为多。,（四）称谓较多：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。伤风感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。重伤风感冒中症情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。（以示不同于六经传变之伤寒。）时行感冒感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行。（五）病症特点：*病邪少有传变，*时行感冒或老幼病弱，或原有某些肺系慢性疾患，病邪由表入里，可引起某些合并症或继发病。,二、沿革：（一）内经中即已有类似感冒的病因、症状及治疗原则的记载。素问太阴阳明篇说：“伤于风者，上先受之。”素问骨空论说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”素问风论：“风之伤人也，或为寒热。”指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。,（二）伤寒论中有类似感冒的中风、伤寒证。将感冒轻症曰伤风，重症称小伤寒，并提出不同的治法：太阳中风桂枝汤证；太阳伤寒麻黄汤证。（三）诸病源候论起，又倡“时行之邪”致病之说。诸病源候论时气病诸候指出：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易”。并指出“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”明确说明时行感冒有较强的传染性。,（四）宋元以后，医家提出了“感冒”病名，确立了治疗大法，对虚体感冒补充了扶正达邪的治疗原则。感冒病名则出自北宋仁斋直指方，该书倡用参苏饮治疗：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”（田德录教授认为感冒的病名始于元代朱丹溪。）元丹溪心法伤风指出病位在肺，治疗大法“宜辛温或辛凉之剂散之。”至明清，多将感冒与伤风互称；并对虚人感冒有进一步的认识，明确提出扶正达邪的治疗原则。清代林佩琴明确提出“时行感冒”病名。医学心悟论汗法：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”,三、讨论范围：以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本节内容进行辨证论治。,【病因病机】一、病因：外感六淫，时行病毒而致病。六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。（一）风为主因：风为六淫之首，流动于四时之中。故外感为病，常以风为先导。风性轻扬，为病多犯上焦“伤于风者，上先受之。”(二)邪有兼夹：风与寒合（多见于深秋冬令寒冷季节）-风寒证；风与热合（多见于春夏温暖之时）-风热证；夏秋之交，暑湿当令，多表现为风暑夹湿证候；秋季气候干燥，常见风燥相合。（三）时行疫毒伤人：若时行病毒伤人，则发病快，病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性。如诸病源候论时气诸候：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染。”,二、病机（一）卫外功能减弱，肺卫调节疏懈，外邪乘袭致病（发病学）：外邪侵袭是否发病，关键在于卫气之强弱；-“正气存内，邪不可干。”同时与感邪的轻重有关。肺卫调节功能疏懈的常见原因一般有以下几种情况：气候突变，六淫肆虐：外界环境变化，乍寒乍暖，冷热失常，六淫病邪猖獗，或如南人北迁，气候不适应，人体未能应变，卫外之气失于调节应变，即可受邪发病。若属时行病毒为患，多造成广泛流行。生活起居不当，寒温失调：自身如更衣脱帽，贪凉露宿，电扇空调，冒风淋雨，或过度疲劳，以致肌腠不密，营卫失和，外邪乘袭。,过度劳累，耗伤体力：正气耗损，肌腠不密，卫外不固，感受外邪。体质偏弱，内外因相引发病：体质不强，正气虚弱，卫表不固，稍有不慎，即易感邪。如阳气虚者易受风寒，阴虚者易受燥热。临床上称之为体虚感冒。肺有宿邪，易受新感：肺经素有痰热，或痰湿内蕴，肺卫调节功能低下，则每易感受外邪，内外相引而发病。临床上可见内热外寒-寒包火等错杂证候。,（二）病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：肺主气，司呼吸，喉为其系，开窍于鼻。主皮毛，职司卫外。外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。（三）病理属性有寒热两大类别：四时六气病邪不同，风为主因，风与火、热、燥相合多发为风热；风与寒相合发为风寒。,（四）病理变化感受风寒湿邪风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃；如挟有时行疫毒传变迅速，病情多重，或变生它病。,（五）预后转归一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。,病因病机示意图寒湿皮毛卫表不和风化包夹肺系热暑口鼻宣肃失司,肺卫疏懈外邪乘袭,（风寒）,（风热）,【诊查要点】一、诊断依据（一）初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。由于风邪兼夹病邪的不同，还可见胸闷、恶心、脘痞、纳呆、便溏、咽干、少痰等症。,（二）时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且症状相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。（三）病程一般37日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。（四）四季皆可发病，而以冬、春两季为多。,二、病证鉴别（一）感冒与某些温病早期的鉴别,（二）普通感冒与时行感冒的区别,（二）普通感冒与时行感冒的区别普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。,三、相关检查（一）血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。（二）胸部X线检查：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。（三）病毒和病毒抗原的测定。,辩证论治一、辩证要点邪在肺卫，辩证属表实证。（一）区分风寒与风热,（二）辩不同的兼邪,二、治疗要点解表达邪治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉解表，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施。,三、证治分类：（一）风寒束表证：1症状主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼。兼症：鼻塞流涕，咽痒，咳嗽，痰稀薄，色白。舌脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。,2证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。3治法：辛温解表4代表方：荆防达表汤（时氏处方）或荆防败毒散（外科理例）加减。两方均为辛温解表剂。两方比较：前方疏风散寒，用于风寒感冒轻症；后方辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒加湿者。荆防达表汤方歌：荆防达表苏芷橘，杏苓葱姜炒建曲。,5常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜解表散寒；杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红宣通肺气。,6加减：表寒重头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功用（麻黄汤意）；表湿较重肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；湿邪蕴中，脘痞、食少、或有便溏、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中；或用藿香正气散加减，本方为治疗胃肠型感冒的一张适用，有效良方。,（二）风热犯表证1症状：主症：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤。兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕。舌脉：舌苔薄白微黄，脉浮数。,2证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。3治法：辛凉解表4代表方：银翘散、葱豉桔梗汤（通俗伤寒论方：由葱白，豆豉，薄荷，连翘，栀子，竹叶，桔梗，甘草组成）加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能。但前者长于清热解毒，后者重在清宣解表。,5常用药：银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥辛凉解表，疏风清热；竹叶、芦根清热生津；牛蒡子、桔梗、甘草宣利肺气，化痰利咽。,6加减：咽喉红肿疼痛酌配一枝黄花、土牛膝、元参解毒利咽；可另用冰硼散、西瓜霜、锡类散等吹喉。时行热毒症状明显，配大青叶（板兰根）、蒲公英、蚤休（草河车、重楼、七叶一枝花）等清热解毒；若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳逆气急，痰稠，声哑，可用石膏、麻黄以清宣肺热。如风热化燥伤津，或秋令感受温燥致病，伴有咳呛痰少，口、咽唇、鼻干燥，苔薄质红少津等燥象者，可酌配南沙参、天花粉、梨皮清肺润燥，不宜再伍辛温之品。,（三）暑湿伤表证1.症状：主症：夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛。兼症：心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。,2证机概要：暑湿伤表，卫表不和，肺气不清。3治法：清暑祛湿解表4代表方：新加香薷饮加减。本方功能清暑化湿解表。用于夏月暑湿感冒，身热心烦、有汗不畅、胸闷等症。,5常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热；香薷发汗解表；厚朴、扁豆化湿和中。,6加减：暑热偏盛，热盛烦渴，加黄连、山栀、黄芩、青蒿、荷叶、芦根以清暑泄热。里湿偏重，口中粘腻、胸闷脘痞、泛恶、腹胀、便溏，加藿香、苍术、白蔻仁、法夏、陈皮和中化湿。（藿香正气散）小便短赤，加六一散、碧玉散、赤茯苓以清热利湿。,感冒辩证论治简表,附：虚体感冒：一、感冒特点：素体亏虚，卫外不固，反复感邪，缠绵难愈。二、机理：气虚感冒：卫气不固，外邪乘袭，气虚无力，邪不易解。阴虚感冒：阴津素亏，外邪乘袭，津液不能作汗达邪（多为风热）。三、治疗原则：当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，耗气伤津，重伤正气。,四、证治分类：（一）气虚感冒1症状：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。,2证机概要：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。3治法：益气解表4代表方：参苏饮加减。本方益气解表，化痰止咳。治气虚外感风寒，内有痰湿，憎寒发热，无汗，头痛，咳嗽，气短，脉弱等症。参苏饮方歌：参苏饮内陈皮草，枳壳前胡半夏从，葛根木香桔梗茯，气虚外感此方崇。,5常用药：党参、甘草、茯苓补气扶正以祛邪；苏叶、葛根、前胡疏风解表；半夏、陈皮、枳壳、桔梗宣肺化痰止咳。,6加减：若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散以益气固表，以防感冒，有良好效果。若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减。药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草温阳益气；细辛、防风、羌活解表散寒。,（二）阴虚感冒1症状：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；头昏，心烦，口干；舌红少苔，脉细数。2证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。3治法：滋阴解表4代表方：加减葳蕤汤化裁（通俗伤寒论方:由玉竹、豆豉、白薇、生葱、桔梗甘草、大枣、薄荷组成。方歌：加减葳蕤用白薇，豆豉生葱桔梗隨，草枣薄荷共八味，滋阴发汗最相宜。本方滋阴解表，治疗阴虚感冒，头痛身热，微恶风寒，汗少，咳嗽咽干，舌红，脉细数等症。,5常用药：玉竹滋阴，以资汗源；甘草、大枣甘润和中；豆豉、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪；白薇清热和阴。,6加减：阴伤较重，口渴咽干明显，加沙参、麦冬以养阴生津。,体虚感冒证治简表,【预防调护】一、防止感受外邪：生活上应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。在流行季节，应尽量少去人口密集的公共场所，防止交叉感染。室内可用食醋熏蒸法，作空气消毒，以预防传染。,二、注意服药要求：汤剂不宜久煎；趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力。出汗后尤应避风，以防复感。三、加强观察护理：注意体温、出汗、脉搏、神志等情况的观察，对时感重症及老年、婴幼儿、体虚者，更须加强观察，注意病情变化。得汗脉静身凉为病邪外达之象；无汗是邪尚未祛；汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起邪未尽或可能复燃或传变。,【结语】一、临床特征：感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热，全身不适，脉浮为主症。二、病因病机：病因-外感六淫、时行疫毒，病机-邪犯肺卫，卫表不和为主；是否发病与卫外功能的强弱有关。三、辨治原则：属于表实，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗以解表发汗为主。风寒宜于辛温，风热须用辛凉，暑湿则应清暑祛湿。体虚感邪，又当扶正达邪。,【临证要点】一、临床当辨清病邪之性质：掌握辨证要点，分清风寒、风热。风寒误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；风热误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品,以免留邪。,二、寒热二证不显者，可予辛平轻剂：感冒轻证，或初起偏寒偏热俱不明显，仅稍有恶风，微热、头胀、鼻塞者，可用辛平解表法，用桑叶、薄荷、防风、荆芥等微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者，酌配前胡、牛蒡、贝母、橘红、桔梗、甘草等清宣肺气。,三、寒热杂见者当温凉合用：风寒外感，表尚未解，内郁化热：或肺有蕴热，复感风寒之证，可取温清并施，辛温与辛凉合用之法，解表清里，宣肺清热。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，如麻杏石甘汤、大青龙汤，即属此类方剂。,四、对有并发症和夹杂症者应适当兼顾：感冒病在卫表，一般无传变。但老人、婴幼、体弱或感受时邪