外科学教学36急性阑尾炎.ppt

急性阑尾炎Acuteappendicitis,南昌大学第一附属医院普外五科胡家平,解剖生理概要：,阑尾的位置：位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约510cm，直径0.50.7cm。起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。,体表投影：,约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点），麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。,阑尾根部与盲肠关系固定,盲肠外侧位,1.阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠。2.阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成，经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。3.阑尾动脉是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死；阑尾静脉最终流入门静脉，当阑尾炎症时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。,4.阑尾的神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入，故急性阑尾炎表现为脐周牵涉痛。5.阑尾是一个淋巴器官。6.阑尾粘膜深部有噬银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。,急性阑尾炎是最多见的急腹症,病因：1.阑尾管腔阻塞：最常见的病因。淋巴滤泡的明显增生：60%粪石：35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤：较少见。阑尾阻塞后阑尾粘膜仍分泌粘液，压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。,2.细菌入侵：阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素及外毒素，形成溃疡。间质压力升高，造成缺血，最终造成梗死及坏疽。多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。,（二）、临床病理分型,1、急性单纯性阑尾炎,为早期，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素性渗出物，腔内亦有少量渗液。,2、急性化脓性阑尾炎,亦称蜂窝组织性阑尾炎，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着，腔内积脓。,3、坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，23的病例可发生穿孔。,4、阑尾周围脓肿,大网膜将炎性阑尾包裹并粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。,（三)、临床诊断,一、症状主要症状：1转移性右下腹疼痛（典型表现）疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（68小时）后转移并固定于右下腹。约有7080%的病人。但是腹痛部位随阑尾的解剖位置有变化。2胃肠道反应食欲下降、恶心、呕吐常很早发生，但多不严重。有的伴有腹泻，盆位是可有里急后重（出现此种情况需警惕，要与盆腔炎鉴别）。3全身表现早期体温多正常或低热，体温在38以下，病人有乏力、头痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温明显升高，全身中毒症状重。即感染中毒表现。,二、体征：1右下腹固定压痛两个关键点：一是部位，二是固定。这是急性阑尾炎的最重要体征。2腹膜刺激征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。3右下腹包块在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。,4可作为辅助诊断的其他体征a)结肠充气试验,b)腰大肌试验（阑尾位于腰大肌前方者阳性）,C)闭孔内肌试验（提示阑尾靠近闭孔内肌）,d)经肛门直肠指检阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。,三实验室检查,1.血常规白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如升高不明显，需从两方面考虑：炎症轻，多以单纯性阑尾炎为主；血象反应不起来，多见于老年人。2.尿常规一般正常，若有少量红细胞，考虑炎症刺激输尿管或膀胱可能；明显血尿则需考虑泌尿系疾病。注意：生育期有闭经史的女病人，应检查血清HCG，以除外产科情况。,四、影像学检查：1）腹部平片：可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影。2）B超：可发现肿大的阑尾或脓肿。3）CT：尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。,（四）、鉴别诊断（比较常见的几种）,1、胃、十二指肠溃疡穿孔,2、右侧宫外孕破裂,6、右侧卵巢滤泡或黄体囊肿破裂,5、右侧急性输卵管炎及盆腔炎,3、右侧输尿管结石,4、肠系膜淋巴结炎,7、急性胃肠炎,（五）、治疗(therapy),1、急性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾切除术,应用抗菌素,支持治疗,2、阑尾周围脓肿,无局限趋势,手术切开引流,已局限,保守治疗观察,应用抗菌素,支持治疗,二非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。,一手术治疗,阑尾切除术,特别注意事项即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。,切口设计,髂前上棘,髂前上棘与脐连线,最痛点,切口设计,麦氏点确定：简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前两横指处与肚脐和髂前上棘连线垂直。切口选择时遵循宁上勿下原则，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。切口大小，因人而定。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划。,阑尾切除术的技术要点：,1）麻醉：硬膜外麻醉；2）切口：右下腹麦氏切口或横切口；3）寻找阑尾：沿结肠带向盲肠顶端追踪；4）处理阑尾系膜；5）处理阑尾根部。,现在大多数阑尾炎均在腹腔镜下完成：腹腔镜阑尾切除术,（六）并发症及其处理,1.急性阑尾炎的并发症：1）腹腔脓肿：未经及时治疗的后果，阑尾周围脓肿最常见，临床表现有麻痹性肠梗阻、压痛性包块及全身感染中毒症状。一经诊断应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例可发生，X线钡剂检查或经外瘘管置管造影可协助了解瘘管走行。,3）化脓性门静脉炎：表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疸等。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。,（六）并发症及其处理,1.阑尾切除术后并发症：1）出血：结扎线松脱，表现为腹痛、腹胀和失血性休克等。关键在于预防，一旦发生立即输血补液，紧急再次手术止血。2）切口感染：最常见。临床表现包括术后23天体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排除脓液，放置引流，定期换药。,3）粘连性肠梗阻：术后早期离床活动可适当预防此并发症。4）阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm、粪石残留，仍为阑尾炎症状，严重时应再次手术切除阑尾残株。5）粪瘘：很少见。如为非结核或者肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪瘘可闭合自愈。,七、特殊类型阑尾炎,1.新生儿急性阑尾炎：新生儿阑尾呈漏斗状，故很少见。由于缺乏病史及特殊性表现，因此术前难于早期确诊，穿孔率高达70%。2.小儿急性阑尾炎：小儿大网膜发育不全，没有足够的保护作用。特点：1）病情发展较快较重2）右下腹体征不明显，有局部压痛和肌紧张3）穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。,3.妊娠期急性阑尾炎：压痛部位随子宫上移而上移，