基底动脉尖病例.doc

入院记录姓名： 入院日期：2010-10-15 16:10性别：男病史采集日期：2010-10-15 16:20年龄：56岁病史叙述人：患者儿子民族：汉可靠性：可靠出生地：北京市房山区 家庭地址、电话：北京市房山区窦房店镇二街村 8565职业：无 家属地址、电话：地址同上 132 (儿子 )婚姻状况： 已 单位名称、电话：无 主诉: 意识不清5天。现病史：患者于5天前（2010年10月10日）晚22时听广播时自觉头晕，但因双目失明而无法确定是否视物成双或视物旋转，不伴头痛、耳鸣、肢体无力等不适。当时测量血压：180/90mmHg。随后出现恶心、呕吐（数次），呕吐为非喷射性，呕吐物为非咖啡色胃内容物。“120”急救车送往良乡医院，途中（病后30分钟）患者意识不清，呼之不应，四肢不动，不伴尿便失禁。良乡医院头部CT检查提示“脑梗死”，随后转入我院急诊病房。发病次日（2010年10月11日）头部MRI检查显示：双侧桥脑、左小脑半球、左基底节、左颞叶多发梗死病灶。予以20%甘露醇、舒血宁、东菱迪芙等治疗。患者因意识不清出现咳嗽、痰多不易咯出，呼吸困难，血气分析提示低氧血症（PO2 65.6mmHg，O2sat 89.1%），其他指标正常（PH 7.356，PCO2 44.1mmHg），予以气管插管，因病情危重于2010年10月15日16：10以“脑梗死”收入神内ICU病房。患者自发病以来无发热，因不能自行进食给予鼻饲饮食，因尿潴留给予留置导尿，未排大便。 高血压病史20余年，最高200/120mmHg，近3年口服复方降压片（每次1片，每日2次），有时临时加服硝苯地平片（1片），平素血压控制在120/80mmHg。既往史：外伤后双目失明20余年。颈椎椎管狭窄病史5年。否认心脏病、糖尿病和脑血管病。否认手术和输血史。否认食物和药物过敏史。按常规接种疫苗。传染病史：否认肝炎、结核、H1N1甲流、SARS等传染病史及密切接触史。个人生活史：生于原籍，否认疫水、工业毒物接触史。吸烟史40余年，每日20支。饮酒史10余年，每日23两，近5年戒酒。已婚育，有一子，患有癫痫病。家族史：母亲患有高血压、心脏病、糖尿病。父亲23年前死于肺结核。哥哥患有心脏病、高血压病。妹妹患有糖尿病。否认其他家族遗传病史。体格检查一般情况：体温36.7 脉搏74次/分 呼吸23次/分 血压170/80mmHg 发育良好 营养中等 神志中度昏迷 面容急性病容 体位被动皮肤粘膜：颜色正常 水肿无 脱水无 弹性正常 瘢痕无 溃疡无 结节无 皮疹无 出血点及淤斑无浅表淋巴结：无肿大 部位 大小 数量 活动 压痛头部五官：头颅：大小正常 压痛无 肿块无 毛发分布均匀眼：眼睑无浮肿 眼球萎缩凹陷 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜混浊 瞳孔大小（眼疾） 对光反射（ 眼疾）耳：耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突压痛不合作 听力不合作 鼻：鼻翼无煽动 鼻中隔居中 分泌物无异常 鼻窦不合作 口腔：气味无特殊异味 唇无发绀 牙无脱落 牙龈无充血 舌（气管插管） 口腔粘膜无溃疡 咽（气管插管） 扁桃体（气管插管） 颈部：颈项运动不合作 气管位置居中 甲状腺不肿大 颈动脉无杂音 颈静脉无怒张 其他无特殊胸部：胸廓对称 肋间隙无增宽或变窄 静脉曲张无 乳房对称 压痛不合作 肺：呼吸运动对称 语颤不合作 胸膜摩擦音无 肺部叩诊清音 肝浊音界无扩大或缩小 呼吸音粗糙 罗音可闻及干鸣音 心：心前区隆起无 心尖搏动点左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm 心界无扩大 心率74次/分 心律齐 心音有力 杂音（及附加音）无病理性杂音 其他无特殊腹部：外形平坦 腹式呼吸存在 胃肠蠕动波无 移动性浊音不合作 压痛不合作 反跳痛不合作 肌紧张无 肝脏肋下未触及 脾脏肋下未触及 胆囊Murphy氏征不合作 肾脏叩击痛不合作 肿块未触及 肠鸣音4次/分 血管杂音无 其他无特殊肛门生殖器：无异常脊柱四肢：畸形无 叩击痛不合作 活动不合作 其他无特殊神经系统：腱反射见神经系统检查 病理反射见神经系统检查 其他见神经系统检查 神经系统检查一般状况：意识：（清楚，嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷） 精神状况：一般表现不合作 情感反应无 妄想无 幻觉无 虚构无 认知：计算不合作 定向力不合作 自知力不合作 记忆：远期不合作 近期不合作 理解判断：不合作 言语：失语（感觉性、运动性、混合性）不合作 构音障碍（气管插管） 其他不合作脑膜刺激征：颈抵抗无 Kering征阴性 Brudzinski征阴性颅神经：嗅觉：不合作 视力：左眼疾 右眼疾 视野：眼疾 眼底：眼疾 瞳孔：左眼疾 右眼疾 光反应：眼疾 霍纳氏征：眼疾 眼姿：眼疾 眼球运动：眼疾 复视：眼疾 角膜反射：左眼疾 右眼疾 张口偏斜：不合作 咀嚼无力：不合作 皱额：不合作 闭目：不合作 示齿：不合作 面纹：压眶刺激未见面部肌肉运动 眼球震颤：眼疾 听力： 气导不合作 骨导不合作 weber不合作 声音嘶哑：（气管插管） 吞咽困难：不合作 软颚上提：（气管插管） 伸舌偏向：不合作 舌肌萎缩或束颤：（气管插管） 悬雍垂：（气管插管）运动系统：肌力：不合作 左 右 上肢：肩关节：外展不合作内收不合作 外展不合作 内收不合作 肘关节：屈被动刺激屈曲 伸不合作 屈不合作 伸不合作 腕关节：屈不合作 伸不合作 屈不合作 伸不合作 指关节：屈不合作 伸不合作 屈不合作 伸不合作 下肢：髋关节：屈不合作伸不合作外展不合作内收不合作屈不合作伸不合作外展不合作 内收不合作 膝关节：屈被动刺激屈曲 伸不合作 屈不合作 伸不合作 踝关节：背屈不合作 跖屈不合作 背屈不合作 跖屈不合作 趾关节：背屈不合作 跖屈不合作 背屈不合作 跖屈不合作 肌张力：低 肌萎缩：无 多动：无 共济运动：不合作感觉系统：浅感觉：不合作 深感觉：不合作 精细感觉：不合作生理反射： 左 右 腹壁反射： + + 提睾反射： + + 桡骨膜反射： + + 肱二头肌反射： + + 肱三头肌反射： + + 膝腱反射： + + 跟腱反射： + +病理反射：吸吮反射：双侧阴性 强握反射：双侧阴性 掌颌反射：双侧阴性 Hoffman征双侧阴性 Babinski征 双侧阳性 Pussep征双侧阳性 其他病理反射双侧Chaddock征阳性特殊检查： 脑脊液：未查 压力 外观 化验结果 脑电图：未查 头CT：（2010-10-10良乡医院）：左侧基底节区陈旧性梗塞灶。 SPECT: 未查 头MRI：（2010-10-11本院）双侧桥脑、左小脑半球、左基底节、左颞叶多发梗死灶。 头MRA：未查 DSA: 未查 TCD: 未查 颈动脉超声：未查 眼震电图：未查 心电图：（2010-10-12本院）：大致正常。 其他：未查初步诊断： 1. 脑梗死（脑桥、左小脑半球、左基底节、左颞叶）2. 高血压病3级（极高危）3. 细菌性肺炎医师：畅美季 2010年 10 月 15 日 确定诊断： 1. 脑梗死（脑桥、左小脑半球、左颞叶）基底动脉尖综合征 2. 高血压病3级（极高危）3. 细菌性肺炎主治医师：张艳 2010年 10 月15日病程记录2010-10-15 17:20患者，男，56岁，主因“意识不清5天”于2010年10月15日16:10急诊以“脑梗死”收入神内ICU病房。一、 病例特点：1 . 中年男性，静止状态下急性起病。2. 主要症状为头晕、恶心、呕吐、意识不清。 3. 既往高血压病史20余年，最高200/120mmHg。吸烟史40余年，饮酒史10余年。外伤后双目失明20余年。 4.查体：T 36.7，P 74次/分，R 23次/分，Bp 170/82mmHg。中度昏迷，双眼疾，压眶刺激未见面部肌肉运动。四肢无自主活动，疼痛刺激后屈曲，肌张力低，腱反射对称存在，病理反射阳性。双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大。5.辅助检查： （1）头CT（2010-10-10外院）左基底节陈旧性梗塞灶，未见出血。头MRI（2010-10-11本院）显示双侧桥脑、左小脑半球、左颞叶新发梗塞灶。 （2）血常规（2010-10-11本院）：WBC正常（8.40109/L），NUET增高（88.8%）。 （3）床头胸片（2010-10-11本院）：双肺纹理重，右下肺感染。二、诊断分析：1. 定位诊断：头晕提示前庭神经核、小脑及其联系纤维受累，恶心、呕吐提示前庭系统或迷走神经核或脑干桥延交界处的呕吐中枢受累，结合头晕推测桥脑前庭神经核及其联系纤维受累的可能性大。意识障碍提示双侧大脑半球或脑干上行网状激活系统受累，结合桥脑病变，推测相邻中脑上行网状激活系统受累可能性大。四肢无自主活动，肌张力低，病理反射阳性提示双侧皮质脊髓束受损，结合桥脑和中脑病变，推测皮质脊髓束受累水平在脑干。头颅MRI扫描显示的桥脑病灶与临床定位分析相符，但因患者中度昏迷，不能配合检查，故其他部位受累的临床表现被掩盖。双侧桥脑、小脑半球和左颞叶的多发病灶均为基底动脉尖部的大脑后动脉、小脑上动脉和基底动脉血管供血，故临床上表现为基底动脉尖综合征。2. 定性诊断： （1）血栓形成性脑梗死：中年男性患者，既往有高血压病及长期吸烟饮酒等脑血管病的危险因素，安静状态下起病，有明确的神经系统受损的症状、体征，且头部MRI已明确多发梗塞灶，故此诊断明确。 （2）脑栓塞：中年男性患者，主要表现为突发头晕、恶心、呕吐、意识不清。头部MRI示多发梗塞灶，应考虑此诊断。不支持点：患者为安静状态下发病，既往无心脏病、房颤等栓子来源的病史，故暂不考虑此病。 （3）脑出血：中年男患，急性起病，主要表现为突发头晕、恶心、呕吐、意识不清。桥脑出血可出现上述症状，但头部CT未见出血为不支持点，故可除外此诊断。3.相关诊断： （1）高血压病3级（极高危）：患者高血压病史20余年，最高达200/120mmHg，且出现靶器官损害，故诊断明确。 （2）细菌性肺炎：从气管插管处可吸出白粘痰。查体：双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音。床头胸片示双肺纹理重，右下肺感染。血常规：NUET% 88.8%。均支持此诊断，故诊断明确。三、诊疗计划： 1. 完善相关检查：血尿常规、生化全项、血气分析、心梗三项、心电图、心脏彩超等。2. 脱水降颅压、抗血小板聚集、脑保护、改善循环治疗。3. 抗感染，请示张艳主治医师加用抗菌素特治星。 4. 严密监测病情及生命体征，加强营养支持、维持内环境稳定。5. 向家属告知病情危重，随时有生命危险。 医生：张艳/畅美季2010-10-15 20:00 小抢救记录 患者入院后查体：中度昏迷，血压158/82mmHg，心率96次/分，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音。SpO2波动在80-87%，经叩背、吸痰、湿化及氧流量调整（10L/min）仍无好转，17：10急检血气分析提示低氧血症（PO2 55.8mmHg，O2sat 86.4%），其他指标正常或接近正常（PH 7.311，PCO2 44.1mmHg），故给予机械通气治疗：方式SIMV：Vt 0.58L，FiO2 70%，f 10bpm，PEEP 4cmH2O，PSV 7cmH2O。半小时后复查血气分析：氧分压明显增高（PO2 78.6mmHg，O2sat 95.7%），其他指标变化不大（PH 7.395，PCO2 37.0mmHg）。继续监测病情变化。参加抢救人员：宿英英主任医师、张艳主治医师、畅美季进修医生及护士。 医生：畅美季2010-10-16 11:30 张艳主治医师查房记录患者仍呈中度昏迷状态，无呕吐，无发热。查体：不合作。双眼球萎缩内陷，双瞳孔不可见（眼疾）。四肢肌张力低，无自主活动，疼痛刺激四肢可见屈曲，四肢腱反射对称存在，双侧病理反射阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心电监护示心率57次/分，血压141/103mmHg，呼吸16次/分，指尖氧饱和度97%。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。呼吸机辅助呼吸模式SIMV：Vt 0.58L，FiO2 60%，f 10bpm，PEEP 4cmH2O，PSV 7cmH2O。各项检查结果回报：血浆D-二聚体：4.7mg/L明显增高，患者卧床应警惕下肢静脉血栓的发生，需抬高下肢，定期复查，必要时加低分子肝素皮下注射。血钾：3.38mmol/l低，已给予补钾治疗，注意复查。生化全项：ALT 45iu/L，AST 76IU/L，GGT 60IU/L，前白蛋白 135mg/L，白蛋白 31.19g/L。今日已加瑞高鼻饲，肝功轻度增高暂无需治疗，注意复查。血常规：WBC 9.88109/L，NUET# 7.18109/L，余大致正常。入院后无发热，可继续目前抗炎药物治疗。张艳主治医师查房看病人，分析病情：（1）定位分析：四肢无自主活动，肌张力低，双侧病理反射阳性提示双侧皮质脊髓束受损；头晕、恶心、呕吐提示前庭系统或脑干桥延交界处呕吐中枢受累；意识障碍提示脑干上行网状激活系统受损，临床症状、体征提示脑桥受累。结合头颅MRI病变定位于桥脑、左小脑半球、左基底节、左颞叶，血管定位于基底动脉尖处的左侧大脑后动脉、左侧小脑上动脉及基底动脉远端三支血管受累。（2）定性诊断：血栓形成性脑梗死：中年男性患者，有高血压病及长期吸烟饮酒等脑血管病的危险因素，安静状态下起病，有神经系统局灶定位体征，头颅MRI提示多发脑梗死病灶，故支持此诊断。脑栓塞：中年男性患者，突发头晕、恶心、呕吐、意识不清，发病半小时后病情恶化即达高峰。头部MRI示多发后循环供血区脑梗死灶。不支持点：静态发病，既往无心脏病、房颤等病史。有观点认为基底动脉尖血栓的病因主要为栓塞，患者高血压病史20余年，可考虑为动脉粥样硬化所致的斑块脱落形成，故不能除外此诊断。若病情允许可进一步行TCD、颈动脉超声及头部MRA、DSA检查以了解是否有不稳定斑块存在。（3）相关诊断：高血压病3级（极高危）、细菌性肺炎诊断明确。目前患者病情危重，暂不适宜外出进一步行脑血管检查，可完善相关化验检查，予脱水降颅压、抗血小板聚集、脑保护、改善循环、抗感染等对症治疗。通常基底动脉尖梗死受累的病变部位广泛，桥脑基底部病变会导致四肢瘫痪，故致残率较高，脑干病变还可能影响到呼吸、循环中枢，有致死危险。如果患者度过危险期后生存，最终可能为植物状态或闭锁综合症状态。需向家属交代可能的预后。 医生：张艳/畅美季2010-10-17 12:00 宿英英主任医师查房记录患者仍意识不清，无发热及抽搐发作。查体：中度昏迷。因眼疾双眼球、瞳孔无法检查。双上肢肌张力稍低，双下肢肌张力稍高，疼痛刺激四肢可见屈曲，双上肢腱反射存在，双下肢腱反射活跃，双侧Babinski征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率71次/分，律整，无杂音。目前以气管插管接呼吸机辅助呼吸SIMV+VC：Vt 0.58L，FiO2 50%，f 10bpm，PEEP 4cmH2O，PSV 7cmH2O。心