中医医院医疗质量考核标准实施细则

医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核（一）住院部中医质量考核科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。科内未进行登记者按未使用处理。应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。（二）门诊部中医质量考核中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。二、病历书写质量考核（一）基本要求病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。修改不规范扣0.5分/处。病历各种记录项目、内容、格式未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误、格式错误的，扣0.5分/处。经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣0.5分/处。病历出现拷贝错误与病情不符扣0.5分/处。涂改、伪造病历扣3分。病历完整，病历出现缺页扣1分/页。医疗记录前后矛盾或与护理记录内容不一致者扣0.5分/处。（二）特殊要求抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”未标注理由扣0.5分。治疗原则和关键性治疗措施错误者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。违反诊疗常规滥用药物或诊疗手段者扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。明确诊断疾病需要治疗而未及时采取治疗措施者，扣2分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。误诊误治、漏检漏诊漏治者，每例扣5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。（三）入院记录入院24小时内未完成或未打印者，扣5分/份；住院24小时以上的归档病历缺入院记录者，扣5分/份。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。一般项目：缺项或错误或不规范者，扣0.5分。主诉：体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一诊断扣1分，主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。现病史：记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、发展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病例未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣0.5分/项。既往史或个人史或婚育史或家族史缺陷扣0.5分/项。望闻切诊缺陷扣0.5分/项。体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的查体详细记录，不遗漏重要体征。缺与本次疾病相关的重点查体项目扣1分。重点查体项目内容与病情不符、或专科检査不全面、或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。辅助检查：未记录入院前所作的与本次疾病相关的检査及结果扣1分；记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。初步诊断：主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。入院诊断：上级医师首次査房后未及时作岀诊断者扣0.5分。修正诊断：检诊结果回证，入院时有诊断错误或漏诊的而未修正诊断者，每次扣0.5分。（四）首次病程记录在入院8小时内未完成或未打印者，扣3分/份；如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论(含诊断依据及鉴别诊断)或诊疗计划者，分别扣1分/项。无初步诊断或无鉴别诊断扣1分/项；初步诊断、或鉴别诊断无分析讨论扣0.5分/项病例特点照搬入院记录内容未归纳者扣1分。拟诊讨论诊断思路不清晰或依据不充分扣0.5分。诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。（五）上级医师查房记录患者住院48小时以上的归档病历缺上级医师查房记录者，扣1分。急危重症患者入院24小时内、平诊患者48小时内无首次上级医师査房记录或未打印者，每例扣1分。新入患者3日内无科主任(可代替高级医师)首次查房记录或未打印者，扣1分/例。术前、术后48小时内无上级(或主刀)医师査房记录或未打印者，扣1分/次。主治日常查房记录持续病危患者每周至少二次，其余患者每周至少一次，高级医师日常查房记录每周至少一次。缺相应上级医师日常查房记录或未打印者扣1分/次。上级医师查房无分析、鉴别诊断内容空洞、未纠正下级的诊疗缺陷、诊疗措施无指导性意见或与首次病程记录的内容雷同或格式错误，扣0.5/项次。（六）日常病程记录出院当天无病程记录或未打印者扣1分；出院前无上级医师同意出院的意见记录扣0.5分。术后或入院后3天每日无病程记录或未打印者，每缺1次扣1分。病危者至少1天一次记录，病重者至少2天一次记录，病情稳定者至少3天一次记录。所有未按时程完成日常病程记录或未打印者，扣1分/次。日常病程记录雷同扣0.5分/次。病程记录内容与实际病情不符，或记录与诊疗医嘱不一致扣0.5分/次。未记录医嘱中所采取的重要诊疗措施扣1分/次，采取重要诊疗措施未分析理由者扣0.5分/次。未记述诊疗干预下患者临床症状或体征或客观指标演进情况扣1分/次，对新的阳性发现无分析、无处理措施者，扣0.5分/次。病程相关中医内容与病情或医嘱不符扣1分/次；未对四诊情况、治法、方药的变化情况进行说明反映其变化与变化依据者扣0.5分/次。输血病例未写输血病程记录扣1分/次，未记录输血指征、输血种类及量、效果评价、有无输血反应者扣0.5分/次。会诊病例未记录会诊意见及执行情况者扣0.5分/次。病程记录转抄检查结果与原报告单不一致者，扣0.5分/项。异常的辅助检查结果未记录扣1分/项，异常结果无临床分析判断、或对医嘱相关处理无记录、或未进行相关处理者，扣0.5分/项次。变更诊断病程未记录扣1分/次，或未分析变更依据扣0.5分/次。更改治疗方案、变更重要医嘱未记录扣1分/次，或未分析变更理由者扣0.5分/次。危急值报告病例未写危急值病程记录扣1分/次。使用中医非药物疗法未记录扣1分/项，未记录操作方法、频率、部位扣0.5分/次。（七）特殊病程记录经治医师变更无交接班记录或患者转科无转科(转入、转出)记录或未打印者，每次扣1分。记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。交班与接班、转出与转入内容完全相同扣0.5分/次。住院每满一月无相应阶段小结(同一日的交接班记录、转科记录可代替阶段小结)或未打印者，每次扣1分。记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或治疗效果不佳等病例未进行疑难病例讨论或未打印者扣1分，讨论内容简单或无分析或有明显缺陷扣0.5分/次。死亡、危重患者已实施抢救措施但抢救结束后6小时仍无抢救记录或未打印者，每次扣1分；抢救记录与抢救程序严重不符、错误、矛盾或抢救记录记述不清有缺陷者，扣0.5分/次。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的，仍无会诊记录或未打印者，每次扣1分。记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。实施有创操作结束后24小时仍无记录或未打印或归档病历缺有创操作记录者，每次扣2分，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理；记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。死亡病历1周内无死亡病例讨论记录或未打印者，扣3分；记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。（八）围手术期质量手术患者无相关术前重要检诊报告者，扣1分/例；伴有较重专科疾病可能影响手术但无专科会诊记录者，扣0.5分/例。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。手术病历无手术风险评估或未打印并填写、无手术审批或未打印并审批签字、择期手术无术前小结或未打印、重大手术无术前讨论或未打印、重大手术无重大手术报告并审批签字者，每项次扣1分。手术病历无麻醉术前访视记录或麻醉术后访视记录或未打印者，扣1分/次。访视记录内容不完整欠规范者或未签名者扣0.5分/次。麻醉医师实施麻醉后缺麻醉记录的扣3分/次，归档病历无麻醉记录扣3分/次；麻醉记录书写不完整欠规范者扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。手术记录在术后24小时未完成或未打印者扣3分/次；归档病历缺手术记录者扣3分/次；由第一助手书写的而无手术主刀者签名的扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。手术部位无故不做标记分别扣手术室和临床科室各1分；手术未进行安全核査扣相关责任人各2分/次，手术安全核査马虎未按各项目依次核查标记者扣相关责任人1分/次，造成手术部位错误者扣相关责任人各10分；手术病历无手术安全核查表者扣2分/次，医生/麻醉人员/护士无签名者扣相关人员0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。手术病历无手术清点记录扣2分/次，医生/洗手护士/巡回护士无签名者扣相关人员0.5分/项。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。术后首次病程记录未及时完成或打印者扣1分。记录内容不全有缺陷扣0.5分。术后体内遗留非治疗性异物，扣相关责任人各5分；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。违反手术分级管理越级手术者扣2分。如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（九）出院相关记录出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：应在患者出院、死亡后24小时内完成，无出院相关记录或未打印者扣3分/次。出院相关记录不规范或缺陷者，扣0.5分/处。患者出院带药无医嘱和无记录者，扣0.5分/份。出院主要诊断错误扣0.5分。（十）知情同意书（1）手术、麻醉、特殊检査、特殊治疗履行患者告知率100%;手术、麻醉、有创操作、血透、输血、化疗、长期使用毒麻精神药品、特殊检查与特殊治疗等医疗活动无知情同意(或告知)书，或未打印或无患者(或家属)签字，扣3分/项。如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。沟通项目不完整不规范者扣1分/类。（2） 患者（方）拒绝检查或拒绝重要诊疗措施或放弃抢救而无知情告知书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分/项。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（3） 患者住院超24小时的，入院24小时内未进行首次医患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分，出院的首次医患沟通未打印或无患者（或家属）签字者扣3分。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。沟通项目不完整不规范者扣1分。（4） 急危重症患者病情加重当日、一般患者病情及诊疗方案发生重大变化、手术变更与术中终止、术后、转科、出院前以及其它必须进行医患沟通情况的，而无相应医患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣2分/次；如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（5） 各类保险患者需要自费的贵重检查、器械（含耗材）及药品，无知情同意书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣2分/项。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（6） 自动岀院/转院无知情告知书或未打印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。（7） 危重患者未下病危（病重）医嘱或无书面病危（病重）通知书并患者（或家属）签字者，分别扣2分/例；如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（8） 患者离院外出或外购自用药物，无知情告知书或未打印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（9） 各种知情同意（告知）书患者（或家属）拒绝签字及其他特殊情形的，必须有有效旁证人签字证实并记录，否则视为未签字按未进行沟通告知处理，扣1分/项。（10）产科病例无相关新生儿知情同意书（如新生儿听力筛査知情同意书一新生儿遗传代谢病筛査知情同意书一新生儿出生缺陷筛査体检表）者，扣1分/项。（11）无入院须知或患方未签字者，扣1分。（12）各种知情同意（或告知）书非患者（具民事行为能力）签名的应签署授权委托书，无授权委托书或非授托人签名者，扣0.5分/例，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（13）只照搬各种医患沟通、知情同意（告知）书的模板内容，不围绕患者病情进行沟通告知，不针对患者的具体病情对模板内容进行相应的修改，导致沟通内容与患者具体病情不相符者，扣1分。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（14）各种知情同意(告知)书患者(或家属)未按指印或指印未进行注明的，扣0.5分/处。（15）各种知情同意(告知)书的告知项目缺项或患方需理解的告知内容交代不够者，扣0.5分/例。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。（16）各种知情同意(告知)书无医师签名1分/次。（十一）医嘱质量考核标准医嘱内容或频率与长期医嘱、临时医嘱性质不相符者，扣0.5分/次。中药饮片汤剂下医嘱时，处方组成开于临时医嘱，中药汤剂名称及用法用量开于长期医嘱，违者扣0.5分/次。-个医嘱包含多个内容造成医嘱执行困难或有非医嘱内容的，扣0.5分/次。医嘱开具、执行或停止无时间或无相应医师签名或无护士签名者，扣0.5分/项次。术前、术后、产后、转科、出院、死亡无相应医嘱者，扣0.5分/项。医嘱适时打印，每周三至少打印一次。手术病人术前、转科病人出科前未打印临时医嘱或长期医嘱者，扣1分/项；每周三临时医嘱未打印者扣1分/例，长期医嘱未打印者扣1分/例。错下医嘱(包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位)已执行，扣1分；如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。医嘱有皮试未填写皮试结果者扣0.5分/次。（十二）辅助检查入院3天以上缺对诊断(治疗)起决定性作用且本院条件内能完成的检诊报告(特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝检査者或同级、上级医院近期检查有报告者除外)者，扣1分/例。各项重要检诊阳性指标应该复查但治疗期间未复查者，扣0.5分/项。辅助检查报告单与医嘱内容相符，核对医嘱检诊报告单缺如无特别说明的扣1分/项。如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理；若影响医保报销者，全额承担相关费用。检诊报告单未粘贴者扣1分/例，检诊报告单未完整、规范标识者，扣0.5分/例。检查申请单填写漏项或填写马虎影响报告质量者，每张扣0.5分。认可的外院辅助检查结果，病历中无报告单原件或复印件者，扣0.5分/项。转抄的检查结果与原报告单内容不一致者0.5分/项。（十三）其它项目无纸质体温单、医嘱单或相应护理记录单，扣3分/项，如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。无入院评估、病情评估或未打印或未规范填写者，扣1分/项。产科病例无相应的待产记录单、临产记录、产程经过单、分娩记录单、新生儿记录(1)、新生儿记录(2)等病历资料，扣1分/项。计划生育病例无相应的知情同意书、操作记录单、健康检查记录表等病历资料，扣1分/项。进行特殊治疗无相应记录单：如麻醉PCIA/PCEA治疗记录表、输血记录单等扣1分/项，记录不完整不规范者，扣0.5分/项。归档病历无住院病历质量评价表者扣1分/例。病人一般信息错误无修改申请单或未填写者扣1分；填写不完整不规范者扣0.5分。中医优势病种病例无优势病种疗效评价单者，扣1分。填写不完整不规范者扣0.5分。病历无入院证者扣1分/例。填写不完整不规范者扣0.5分。无其它医护表单及告知书扣1分/项。填写不完整不规范者扣0.5分/项。（十四）病案首页病案首页各项目填写完整、正确、规范，空格项目划斜线。缺病案首页或病案首页未填写者，扣3分。病案首页打印不全者扣1分。中西医诊断、手术及有创操作栏名称准确规范。中西诊断栏或手术及有创操作栏有内容而未填写者，扣2分/栏；中西诊断栏、手术及有创操作栏项目内容漏填或错填者扣1分/栏。首页除诊断、手术及有创操作外的其它各项目漏填或填写错误或不规范者，扣0.5分。因病案首页填写漏项或主要事项填写不详(住址、身份证等)而影响医保报销者，相关责任人全额承担相关费用。（十五）中医病历质量考核除第一诊断为产科、中毒、外伤(筋骨伤除外)疾病外的其他病种，均应书写中医病历，未书写中医病历者扣2分/份。中医优势病种未实施其中医诊疗方案者扣2分/份。中医临床路径病种未实施其临床路径者扣2分/份。入院记录四诊资料不完整，扣0.5分/份。首次病程记录体现辨证论治准确性与理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5分/份，辨证论治不准确，扣0.5分/份。病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5分/份。查房记录中无上级医师辨病辨证分析扣0.5分/份，无治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分/项。使用中药饮片、中成药(含中药注射剂)、实施中医专科技术与中医非药物疗法(含中医护理)无医嘱或病程中无分析记录者，扣0.5分/处。中医病历各种讨论记录无中医内容，扣0.5分/次。辨证使用中成药(含中药注射剂)。使用中成药无记录或未辨证扣0.5分/次。病程记录中，中医方药记录格式不符合要求，扣0.5分/份。三、 病历综合质量考核归档病历综合质量评价标准见我院《住院病历质量评价标准》表，评定病历甲级率。1、 乙级归档病历，每份扣10分。2、 丙级归档病历，每份扣20分。3、 科室归档病历甲级率≥90%。每降低1%扣2分。四、输血质暈管理考核1、输血前未进行血型及感染筛査(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)等相关检测者，扣1分/例。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。2、未严格掌握输血适应症(急性失血非手术患者血红蛋白应低于70g/L,急性失血的手术患者应低于100g/L，伴心肺功能不全等的非手术急性失血患者血红蛋白应低于100g/L；慢性贫血的非手术患者血红蛋白应低于60g/L、慢性贫血的择期手术患者术前应低于70g/L,心肺功能不全等的手术患者应低于100g/L）扣1分/例。3、用血申请单填写不规范不完整或申请医师或上级医师未签字者，扣0.5分/项；大量用血（单例患者一天用血超过1600ml/8u报医政科审核，超过2000ml/10u报医政科和医院分管领导审核）未履行大量用血报批审核手续并签字者，扣0.5分/例。4、配血输血记录单相关项目填写齐全，内容完整规范。项目漏填者扣相关责任科室0.5分/张。5、出现输血不良反应时需填写输血不良反应回报单，并由护士连同血袋一并交输血科保存查找原因，未填报或未送交者扣1分/次。6、血型检查错误或发错血并已输入病人，扣5分/例，若造成后果有此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。五、病历管理考核1、病历丢失者，扣相关责任人20分/份。病历资料部分丢失者，扣1分/项（页）。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按规定从重处理。2、伪造病历资料或出具虚假医学证明（含虚假检诊报告）者，扣相关责任人10分/例。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。3、患者复印运行病历资料或转科时无医护人员陪同，擅自将运行病历或已归入病历的资料交给患者或家属的，扣相关责任人10分/例，导致病历资料丢失者，另扣2分/项（页）。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。4、出院病历未在规定时间内（出院后5个工作日内上交。）归档并审核签字齐全上交者（因公外出等特殊情况除外），每份病历扣5分，及时归档的每份病历加0.5分。5、运行病历被质控办通过网络日常监督检查发现质量缺陷，网络通告责任人超过2天后仍未整改者，扣0.5分/处。6、病历排列顺序错误紊乱不规范者，扣0.5分/份。7、归档病历中存在他人的病历资料者，扣0.5分/项。六、综合量化指标质量考核1、科室接到病人危急值报告未进行处理者，扣2分/例；由此引发纠纷，另按相关规定从重处理。2、会诊推诿迟到者扣2分/次，会诊不到者扣3分/次。转科无会诊记录者，分别扣转出、转入科室各1分/例。3、超范围执业引发后果者，扣5分/例；由此引发纠纷，另按相关规定从重处理。4、重危病人转科或做辅助检查无医务人员陪同者，扣相关责任人2分/次，由此引发后果者，另按有关规定重处。5、业务科室根据医院质控计划每月对科内相关医疗质量项目进行自查评价并记录，以了解质量情况与整改效果。未开展相关医疗质量项目自查、小结者扣科室2分/项，自查、小结马虎者扣科室1分/项。每月对科内医疗质量自查及追踪小结情况进行质控分析一次，未召开质控分析会议者扣科室10分，质控分析马虎整改措施无针对性者扣科室5分。6、病人不愿送检（签有拒绝病理检查知情告知书）外的手术离体组织病理学检查送检率应达100%,无故未作病理检查或缺病理报告或标本遗失者，扣1分/例。如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。7、非计划再次手术及时上报医政科，无再次手术上报表出现瞒报和漏报的科室，扣2分/次；如瞒报和漏报病例产生医疗纠纷，造成的相关欠费、补偿等全部费用由科室及当事医师全部承担。无再次手术审批表或无再次手术术前讨论记录者分别扣2分/次。七、单病种及临床路径管理考核1、按规定病种符合管理条件的患者应进入临床路径管理或单病种付费管理。临床路径入径率≥90%,完成率≥80%,每提高1%加0.5分。科室每月单病种付费管理完成病例数实行动态管理，科室完成例数超过医院规定基数的部分加10分/例，不足基数的部分扣10分/例。2、进入临床路径管理的，漏签《临床路径管理知情同意书》者扣1分，漏下“按临床路径管理”医嘱者扣0.5分。3、退出临床路径管理的，漏签《退出临床路径告知书》或漏填《临床路径变异退出记录单》者扣1分，漏下停“按临床路径管理”医嘱者扣0.5分。4、进入单病种限价管理的，漏签《按单病种收费管理诊疗协议书》者扣1分，漏下“按单病种管理”医嘱者扣0.5分。5、进入单病种限价管理产生费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，漏签《单病种付费额外支付费用知情同意书》者扣1分。6、退出单病种限价管理的，漏签《终止单病种限价管理告知书》或漏填《临床路径变异退岀记录单》者扣1分，漏下停“按单病种管理”医嘱者扣0.5分。八、急诊科病历质量考核1、院前急救患者无院前急救记录者，扣5分/例。2、急诊留观患者无留观病历扣10分/例。3、留观记录（1）留观24小时内未完成或未打印留观记录者，扣5分/份：如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。（2）一般项目：缺项或错误或不规范者，扣0.5分。（3）主诉：体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一诊断扣1分,主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。（4）现病史：记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、发展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病例未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣0.5分/项。（5）既往史缺陷扣0.5分/项。（6）体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的査体详细记录，不遗漏重要体征。缺与本次疾病相关的重点査体项目扣1分。重点查体项目内容与病情不符、或专科检査不全面、或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。（7）辅助检查：未记录入院前所作的与本次疾病相关的检査及结果扣1分；记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。（8）初步诊断：主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。（9）诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。（10）高观时间漏填或错误扣0.5分。（11）离观去向漏填或错误扣0.5分。（12）离观诊断：诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。上级医师查房后未修正者扣0.5分。（13）离观医嘱：漏填或与实际病情不符扣0.5分。4、严格三级医师查房制度，要求首次主治医师査房8小时内完成，科主任或(副)主任医师查房24小时内完成。缺上级医师査房记录者扣1分/例，查房记录缺陷扣0.5分/例。5、病程记录每日至少一次，缺者扣1分/次。6、离观日无上级医师同意离观意见记录者扣0.5分/例。7、留观病历其它质量考核标准同住院病历。九、手术日志及门诊病历质量考核1、医生漏登手术日志或骨科手法复位外固定日志，扣当事人1分/例,相关日志项目填写不全，扣当事人0.5分/例。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。2、对需住院治疗而拒绝住院及有医疗隐患的门诊病人（包括疑难危急重症及治疗效果较差的患者），未做医患沟通（可在日志上沟通，含诊断、治疗方案、预后及风险等内容）或无患方签字者，扣当事人1分/次，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。3、对使用麻、精药品的初诊病人，未将《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》告知患方及医患双方未签字者，扣当事人1分/次，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。4、对使用麻、精药品的初诊病人，医生必须将病人一般情况、病情、诊断及处理意见详细记录于专用病历上，复诊病人每次必须将患者情况及处理意见详细记录于专用病历上，未记录者扣当事人1分/次。5、门诊初复诊病历未按格式规范书写存在漏项者，扣当事人0.5分/次。十、医技科质量考核1、影像诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏而造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。2、影像检查错照病人或部位、错排或漏排号码、左右标示错误，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。3、影像诊断报告写错姓名、部位，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。4、检验所査项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。5、检验丢失或损坏标本或搞错标本而标本已处理，导致不能检査或需补査者，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。6、检验错查、漏查检验项目或填错检验结果扣2分/例，检验结果造假扣5分/例。若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。7、侵入性检查未签署知情同意书者扣1分/例，检查动作粗暴未按操作技术规范进行造成患者不应有的损伤者，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。8、 检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。9、 查错病人、查错部位、查错项目或遗漏检査部位，造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。10、严禁胎儿性别鉴定，违者按相关规定从重处理。11、急平诊检查未按规定时间发出检查报告者，扣0.5分/例，影响病人诊治造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。12、错发、漏发、丢失检査结果或图片，影响诊断、治疗或抢救者扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。13、发现危急值未及时告知临床科室者，扣2分/例，若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。14、报告单一般信息错误或漏填者，扣0.5分/例。15、报告单漏签名者，扣0.5分/处。16、申请单填写不规范者，扣0.5分/例。十一、业务科室医疗质量管理考核科室质量管理考核标准分为《急诊科常态医疗质量考核标准》、《超声科常态医疗质量考核标准》、《放射科常态医疗质量考核标准》、《消化科内镜室常态医疗质量考核标准》、《心脑电室常态医疗质量考核标准》《检验科常态医疗质量考核标准》、《麻醉科常态医疗质量考核标准》、《临床科室常态医疗质量考核标准》、《急诊科专项医疗质量考核标准》、《超声科专项医疗质量考核标准》、《放射科专项医疗质量考核标准》、《消化科内镜室专项医疗质量考核标准》、《心脑电室专项医疗质量考核标准》《检验科专项医疗质量考核标准》、《麻醉科专项医疗质量考核标准》、《临床科室专项医疗质量考核标准》、《输血科医疗质量考核标准》等17个相关质量标准，每月根据质控检查计划对选取的各表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止，以科室为单位将常态及专项医疗质量所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分，分值≥80为合格。不合格者每例扣科室20分，合格者加2分。各业务科室医疗质量管理考核标准见附件一至附件十七。质控办2021年4月25日附件一、临床科室常态医疗质量考核标准（100）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、中医指标住院中医治疗率≥60%4每降低1%扣0.1分住院中医参与率≥90%4每降低1%扣0.1分住院中药饮片使用率≥30%4每降低1%扣0.1分住院中医非药物疗法项目达标4每差一项扣0.1分2、病历率归档病历甲级率≥90%5每降低1%扣0.1分中医病历率：妇产科≥45%,外科、内分泌肾病儿科≥80%、心病科、脑病科、肺病、脾胃病科、骨科≥90%、针灸推拿科、康复理疗科、肛肠科≥95%5每降低1%扣0.1分3、质控会议1、 每月开展医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；2、 建立《医疗质量与安全持续改进记录本》，每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检査记录发现的问题为依据，重点突出，运用PDCA管理工具持续改进。151、 每月未开展质控自查扣4分，自査记录马虎扣0.5分/项目；2、 未按规定每月召开质控分析会议扣10分；3、 会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、整改意见、指标完成情况、重点讨论分析），每项扣2分，记录马虎每项扣1分；4、 质控分析涉及的上月及本月问题与质控自査项目不一致的每种扣1分，问题项目一致但内容不同每种扣0.5分；5、 会议参加人员未手签名扣1分；6、 会议全体参会人员不足科室80%扣1分；7、 会议无影像图片支持扣2分。4、临床路径入径率≥90%10每降低1%扣0.1分完成率≥80%每降低1%扣0.1分单病种按医院指标完成率≥100%每降低1%扣0.1分5、值班交接班建立交接班记录本，每天进行交接班并记录10每少一次或伪造一次扣1分6、科务会议建立科务会议记录本，每周至少进行一次科务会议并记录4无记录本或记录本无记录不得分，每少一次扣1分7、抢救登记建立抢救记录登记本，每例抢救如实登记5每少一次按比例扣分8、会诊登记建立会诊记录登记本，每例会诊如实登记5每少一次按比例扣分9、疑难讨论建立疑难讨论记录本，每月至少讨论1次4无讨论记录不得分每例讨论手写记录于讨论本中打印一次或少一次按比例扣分10、死亡讨论建立死亡讨论记录本4有讨论无记录不得分每例讨论如实手写于讨论本中打印一次或少一次按比例扣分11、术前讨论建立术前讨论记录本，每月至少讨论1次4无讨论记录不得分每例讨论如实手写于讨论本中打印一次或少一次按比例扣分12、科主任大查房建立科主任大查房记录本4无记录本扣4分每周至少进行一次科主任大查房每少一次扣1分疑难、危重、超30天病例为重点疑难、危重、超30天病例未纳入各扣1分13.科室学习1、 每月至少组织一次科室学习，并记录于《科室学习管理记录》本中；2、 有学习登记，有培训学习记录；3、 培训学习记录内容规范，有学习人员签字、学习影像图片，有学习主要内容、培训学习课件。51.每月无培训学习记录扣5分；2.每月无学习登记扣1分；3.无学习人员签字扣1分；4.无学习影像图片扣1分；5.无学习主要内容扣1分；6.无培训学习课件扣1分。14、不良事件报告报告不良事件1例/月4无不良事件报告扣4分注：科室无相关考核项目者去除其项目分值，每个项目分值扣完为止，将所考核项目得分之和按考核分值比例换算成百分制确定得分。附件二、临床科室专项医疗质量考核标准＜260分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质控组织管理1、 科室有质量与安全管理小组；2、 科室有年度质量管理与持续改进方案、质控计划；71、 未成立质量与安全管理小组扣2分；2、 科室无年雌疗质量管理与持续改进方案扣3分，无质控计划扣1分；3、 质控方案无质控指标、考核标准、考核办法分别扣1分；2、合理检查合理用药管理制度1、根据病情合理进行检查；2、病程记录反映检查理由；3、检查阳性结果及时复查；4、使用抗菌药物，胃肠外营养药物、激素类药物、肿瘤化疗药物使用符合规范；5、超量、超范围的药物使用要有分析记录：药物不良反应有记录；6、用药与诊断相符，病程记录反应用药理由；7、建立《药事管理与药物治疗学记录本》，科室进行自査、总结、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，入院3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作用且本院条件内能完成的检诊报告（特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝检查者或同级、上级医院近期检査有报告者除外）者，扣1分/项；2、抽查5例住院超7天病例，各项重要检诊阳性指标应该复査但治疗期间未复査者，扣0.5分/项；3、抽查5例住院超7天病例，病程记录未反映主要检查理由扣0.5分/项；4、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物、胃肠外营养药物、激素类药物、肿瘤化疗药物使用未记录依据每处扣0.5分；5、抽查5例住院超7天病例，评价预防用抗生素有无适应证、品种选用、

用药时间、用药天数等的适宜性，不合理每项扣0.5分；6、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物使用是否执行分级管理制度，发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的每次扣0.5分；7、抽查5例住院超7天病例，用药与患者诊断不相符且无病程记录说明用药理由的每次扣1分；8、无《药事管理与药物治疗学记录本》或科室无自査分析整改资料分别扣2分。3、抗菌药物使用制度1、评价用药有适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性；2、抗菌药物使用执行分级管理制度；3、建立《药事管理与药物治疗学记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，预防或治疗用药无适应证每项抗菌药扣1分；2、抽查5例住院超7天病例，联合运用抗菌药无指征每例扣1分；3、抽查5例住院超7天病例，预防或治疗用抗菌药物品种选用、用药时间、用药疗程不合理每项扣0.5分；4、抽查5例住院超7天病例，抗菌药使用指征、联合应用、延长使用、更换药物、不良反应等情况病程无分析记录每项次扣0.5分；5、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物使用未执行分级管理制度每例扣1分；6、无《药事管理与药物治疗学记录本》或科室无自査分析整改资料扣2分。4、合理用血管理制度

1、平诊患者用血实行分级审批，要有输血前常规检查、有血液传染病检查、有指征、有治疗过程、治疗效果记录：要有分级申报；2、建立《合理用血管理记录本》:科室进行季度自查、总结、分析、整改。101、抽查5例输血病例，平诊患者用血申请单未实行分级审批每次扣0.5分；2、抽查5例输血病例，无输血知情同意书每例扣1分；3、抽查5例输血病例，无输血前评佔与输血后效果评价每次扣1分；4、抽查5例输血病例，无输血记录单每次扣1分，记录缺陷每次扣0.5分；5、抽查5例输血病例，无指征使用血制品每次扣1分；6、抽查5例输血病例，使用血制品后无输血病程记录每次扣1分；7、抽查5例输血病例，使用血制品后使用指征未记录每次扣0.5分；8、抽查5例输血病例，使用血制品后使用过程记录不全每次扣0.5分；9、抽查5例输血病例，使用血制品后治疗效果记录不全每次扣0.5分；10、抽查5例输血病例，无输血前相关检査每例扣1分，相关检査不全每例扣0.5分；11、科室无《合理用血管理记录本》扣2分，科室无《输血管理季度检査评价表》相关自查分析整改资料扣2分，未纳入科室质控会通报扣1分。5、疑难重病例讨论制度1、不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范；2、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关其他科室人员；3、科主任或具副主任医师以上职称医师主持；4、建立《疑难讨论记录本》，科室进行总结分析整改。101、发现应讨论而未讨论的每例扣3分；2、抽查3例讨论病例，主持人不符合规定每例扣1分；3、抽查3例讨论病例，讨论记录不规范：①病人基本信息不全每例扣1分（姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院诊断）②无具体参加人员姓名每例扣0.5分③无三级医师单独的发言记录，每缺一级医师每例扣1分④无讨论总结意见内容每例扣1分⑤无记录者或主持人签字每例分别扣0.5分；4、抽查3例讨论病例，讨论内容明显缺陷每例扣2分；5、无《疑难讨论记录本》或科室无自查分析整改资料分别扣2分。

6、危急值报告制度1、科室建立检验/检查《危急值报告接收处置登记本》；2、接报后须在30分钟内应答处理，并在病程记录、护理记录、医嘱中及时体现；3、建立《危急值管理记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。101、无法提供《危急值接收处置登记》扣2分；2、抽查10例，危急值报告登记本记录不规范（缺项或项目内容填写不全）每例次扣0.5分；3、抽查10例，医嘱未进行应答处理（暂不需处理的须有病程记录说明）一次扣1分：4、抽查10例，未在规定时间内应答处理一次扣0.5分；5、抽查10例，应答处理情况未在病历记录中体现一次扣1分；6、无《危急值管理记录本》扣2分，科室无自查分析整改资料扣2分。7、值班和交接班制度1、科室建立《交接班本》；2、经管医师每日白天下班前应将本人主管需值班医师观察、处理的病员相关事项作书面交班；3、值班医师每日晨交班时应将本科病员值班期间观察、处理等事项作书面交班；4、交班内容以危重、术后、新入院、特殊检査所需注意事项为主。5、建立《交接班管理记录本》，科室进行自查、总结、分析、整改。101、无交接班本扣5分；2、抽查10天内容，医护交班内容不相符每天扣0.5分；3、抽查10天内容，交接班记录项目填写不齐全、内容不详细、重点不突出每天每项扣0.5分；4、抽查10天内容，交接班记录无危重、术后白班交班内容或无值班交班内容每项每天扣0.5分；5、科室无《交接班管理记录本》或无自查分析整改资料分别扣2分。

8、死亡病例讨论制度1、抢救病人死亡后一周内举行讨论，由科主任主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训；2、建立《死亡讨论记录本》。51、发现一例未讨论扣3分；2、抽查2例讨论病例，讨论记录无死亡原因、死亡诊断每例分别扣1分；3、抽查2例讨论病例，主持人职称不符合、未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、讨论无总结意见，每例每项扣1分；4、抽查2例讨论病例，无记录医师、主持人签名每例分别扣0.5分；5、无《死亡讨论记录本》扣2分。9、会诊制度1、严格执行会诊制度，患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的应请会诊，尤其强调时限与资质；2、急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位；3、建立《会诊记录登记本》如实登记，科室进行自査、总结、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，应会诊而未请会诊一次扣2分；2、抽查5例会诊病例，会诊不及时（请注明会诊科室）一次扣0.5分；3、抽查5例会诊病例，请会诊记录无被请科室、申请时间、申请医师签字每项次扣0.5分；4、抽查5例会诊病例，请会诊目的不明确一次扣0.5分；5、抽查5例会诊病例，会诊人员为轮转医师的（注明会诊科室）一次扣0.5分；6、抽查5例会诊病例，会诊科室未能解决请会诊目的（请注明会诊科室）一次扣1分；7、抽查5例会诊病例，会诊记录无会诊科室、无会诊时间、无会诊医师签字（请注明会诊科室）每项次扣0.5分；8、抽查5例会诊病例，会诊意见未执行病程未说明原因一次扣1分；9、抽查5例会诊病例，会诊意见执行情况无记录一次扣1分；10、抽查5例会诊病例，时间未具体到分一次0.5分；11、无《会诊记录登记本》或科室无自查分析整改资料分别扣2分。

10、危重病人抢救制度1、对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。2、抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成；3、抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师主持参加；4、患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组；5、建立《抢救记录登记本》如实登记，科室进行自査、总结、分析、整改。101、抽查5例危重病例，对危重病人未及时发书面病危/病重通知书每次扣1分；2、 抽查5例危重病例，缺抢救记录一次扣2分，未按时完成每次扣0.5分，缺项每次扣0.5分，记录内容明显缺陷每次扣1分；3、抽查5例危重病例，主持人不符合资质每次扣1分；4、抽查5例危重病例，病情涉及两科或两科以上的未邀请他科会诊或未成立临时抢救小组扣1分；5、无《抢救记录登记本》或科室无自査分析整改资料分别扣2分。

11、入院记录管理1、入院记录24小时内完成，一般项目填写齐全、准确；2、主诉简明扼要，能导岀初诊第一诊断；3、现病史按时间顺序包含起病情况、主要症状、伴随症状、发展变化及入院前诊疗经过，饮食、睡眠、二便情况，中医病历有入院症见；4、既往史有重要疾病史、传染病史、过敏史、手术史、输血史、预防接种史；5、个人史有居住地、职业、嗜好、地方病接触史及冶游史，婚育史（女性月经史）规范，家族史有父母兄妹子女健康情况及家族遗传病史；6、中医望、闻、切诊记录全面准确；7、体格检查系统全面准确；8、专科检查系统、完整、准确，不与体格检查矛盾；9、辅助检查记录入院前与本人疾病相关的主要检查及其结果、检査日期、外院医院名称；10、初步诊断第一诊断与主诉相符、诊断为多项时主次分明，入院诊断与首次上级查房一致、诊断为多项时主次分明、签名并记录日期，修正诊断及时、准确、签名并记录日期；11、建立《病案质量管理本》，科室对入院记录情况进行自査、总结、分析、整改。15抽查5例中医病历进行以下检查：1、入院记录24小时内未完成扣2分，一般项目填写不全、不准确每项扣0.5分；2、主诉不能导出初诊第一诊断扣1分；3、现病史不包含起病情况、主要症状、伴随症状、发展变化及入院前诊疗经过、入院症见、饮食、睡眠、二便情况每项扣0.5分；4、既往史无重要疾病史、传染病史、过敏史、手术史、输血史、预防接种史每项扣0.5分；5、个人史无居住地、职业、嗜好、地方病接触史及冶游史每项扣0.5分，婚育史及女性月经史不规范每项扣0.5分，家族史无父母兄妹子女健康情况及家族遗传病史每项扣0.5分；6、中医望、闻、切诊记录不全面准确每项扣0.5分；7、体格检査生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头颅五官、颈、胸、腹、会阴直肠肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统不全而准确每项扣0.5分；8、专科检查不完整不准确或与体格检查矛盾每项扣0.5分；9、辅助检查未记录入院前与本人疾病相关的主要检查结果、检查日期、外院医院名称每项扣0.5分，记录入院后检查结果扣1分；10、初步诊断的第一诊断与主诉不相符扣1分，入院诊断与首次上级查房不一致或修正诊断不及时、诊断为多项时主次不分明每项扣0.5分，无签名、无记录日期每项扣0.5分；11、科室无《病案质量管理本》或无自查分析整改资料扣2分。

12、出院记录管理1、 出院记录24小时内完成，一般项目无缺项；2、 入院情况包含病史、入院査体、辅助检查；3、 入院诊断与首次上级查房记录相符；4、 诊治经过能反应住院检査及治疗情况；5、 出院诊断完整无漏诊，主要诊断正确；6、 出院情况（有治疗效果、病情转归，手术病人应有术后伤口情况、有无引流物、拆线与否等）准确全面；7、 出院医嘱与病情相符、有针对性，有服药指导准确规范、有随访期限；8、 建立《病案质量管理本》，科室对出院记录情况进行自査、总结、分析、整改。10抽査5例中医病历进行以下检查：1、 出院记录24小时内未完成扣1分，一般项目缺项（姓名、性别、年龄、住院号、入出院日期、住院日数）每项扣0.5分；2、 入院情况不包含病史、入院查体、辅助检查每项扣0.5分；3、 入院诊断与首次上级査房记录相符扣0.5分；4、 诊治经过不能反应住院检査或治疗情况每项扣0.5分；5、 出院诊断主要诊断错误或漏诊、误诊每项扣0.5分；6、 出院情况无治疗效果、病情转归，手术病人应有术后伤口情况、有无引流物、拆线与否等每项扣0.5分；7、 出院医嘱与病情不符、无针对性、无服药指导（药名、剂量、用药途径、时间、疗程等）、无随访期限每项扣0.5分；8、 科室无《病案质量管理本》或无自查分析整改资料扣2分。

13、病案首页管理1、医疗付费方式、住院次数、住院号完整准确；2、患者基本信息填写完整准确规范；3、联系人、关系、地址、电话填写完整规范；4、入院途径、治疗类别壊写完整准确；5、入院时间、入院科别、病房、转科科别正确；6、出院时间、出院科别、病房、住院天数正确；7、门诊诊断与入院证相符8、实施临床路径、使用中药制剂、使用中医诊疗设备、使用中医诊疗技术、辨证施护完整准确；9、出院诊断完整无漏诊，主要诊断选择正确，出院诊断排序正确，出院中医诊断准确与西医主要诊断相符；10、入院病情选填完整正确；11、损伤中毒原因、病理诊断、病理号完整准确；12、药物过敏、死亡患者尸检、血型填写完整准确；13、各级医护人员签名完整；14、每栏手术操作项目填写完整、正确，主要手术操作选填正确，手术操作次数无遗漏，手术操作排序正确；15、 离院方式、再住院计划、颅脑损伤昏迷时间、病人来源选填、重点专科等选填正确；16、 建立《病案质量管理本》，科室对病案首页管理情况进行自査、总结、分析、整改。10抽査5例中医病历进行以下检査1、医疗付费方式、住院次数、住院号漏项或错误每项扣0.5分；2、患者基本信息填写漏项或错误每项扣0.5分；3、联系人、关系、地址、电话填写漏项或错误每项扣0.5分；4、入院途径、治疗类别填写漏项或错误每项扣0.5分；5、入院时间、入院科别、病房、转科科別漏项或错误每项扣0.5分；6、出院时间、出院科別、病房、住院天数漏项或错误每项扣0.5分；7、门诊诊断与入院证不符扣0.5分；8、实施临床路径、使用中药制剂、使用中医诊疗设备、使用中医诊疗技术、辨证施护完整漏项或错误每项扣0.5分；9、出院诊断漏诊、主要诊断选择错误、岀院诊断排序错误、出院中医诊断错误或与西医主要诊断不符每项扣0.5分；10、 入院病情选填漏项或错误每处扣0.5分；11、 损伤中毒原因、病理诊断、病理号漏项或错误每项扣0.5分；12、 药物过敏、死亡患者尸检、血型填写漏项或错误每项扣0.5分；13、 各级医护人员签名漏项或错误每处扣0.5分；14、 手术操作项目填写漏项、错误或主要手术操作选填错误、手术操作排序错误每项扣0.5分；15、 离院方式、再住院计划、颅脑损伤昏迷时间、病人来源选填、重点专科等选填漏项或错误每项扣0.5分；16、 科室无《病案质量管理本》或无自査分析整改资料扣2分。

14、病历中医质量1、入院记录中医四诊内容完整、描述准确，中医四诊与辨证分型相一致，中医诊断规范，与西医第一诊断相符；2、首次病程记录中医辨病辨证依据与中医诊断的病名及证候一致，中医诊断与中医治疗相符，中医理法与方药一致；3、上级首次查房记录含中医内容，中医辨病辨证依据与中医诊断一致，中医诊断规范准确，对下级医师中医诊疗行为有评价，对下级医师中医诊疗行为有指导，上级医师査房中医理法与方药相一致；4、病程记录有中医药诊治方法、用药分析、方解，病程记录体现中医诊治、中药理法方药一致，病程中药方剂书写记录规范，辩证使用中成药，使用中医医疗技术病程有分析记录；5、患者服用中药饮片汤剂；6、出院记录中医诊断规范，与西医第一诊断相符，中医调护与病情相符；7、建立《病案质量管理本》，科室对病历中医质量管理情况进行自查、总结、分析、整改。10抽查5例中医病历进行以下检查：1、入院记录中医四诊内容不完整或描述借误、中医四诊与辨证分型不一致、中医诊断不规范或与西医第一诊断不符每项扣0.5分；2、首次病程记录中医辨病辨证依据与中医诊断的病名及证候不一致、中医诊断与中医治疗不符、中医理法与方药不一致每项扣0.5分；3、上级首次査房记录不含中医内容、中医辨病辨证依据与中医诊断不一致、中医诊断不规范不准确、对下级医师中医诊疗行为无评价、对下级医师中医诊疗行为无指导、上级医师査房中医理法与方药不一致每项扣0.5分；4、病程记录无中医诊治方法、用药分析、方解或病程记录中医诊治与中药理法方药不一致、病程中药方剂书写不规范、使用中成药未辩证、使用中医医疗技术病程无分析记录每项扣0.5分；5、患者未服用中药饮片汤剂扣0.5分；6、出院记录中医诊断不规范、与西医第一诊断不符、中医调护与病情不符每项扣0.5分；7、科室无《病案质量管理本》或无自査分析整改资料扣2分。

15、知情同意沟通管理制度1、 入院时、病情加重时、转科后、术后、出院时签署医患沟通记录；2、 手术、有创诊疗操作、化疗、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品等特殊诊疗前獭署知情同意书：2、特殊药物、材料、诊疗（进出临床路径或ICU等）应有知情同意告知书；4、 各种知情同意书内容完善、签名符合规定。5、 建立《病案质量管理本》，科室对知情同意沟通情况进行自查、总结、分析、整改。151、抽查5例病人，未签署相应医患沟通或知情告知同意书每次扣1分；2、抽查5例病人，手术或有创诊疗无操作者谈话签字每次扣0.5分；3、抽查5例病人，无本院经管医师或以上医师谈话签字每次扣0.5分；4、抽查5例病人，各种医患沟通、知情告知、知情同意的相关项未充分告知每次扣0.5分；5、抽查5例病人，各种医患沟通、知情告知、知情同意书的基本项目填写不全每次扣1分；6、抽查5例病人，非患者签字未注明关系每次扣0.5分；7、抽查5例病人，未签日期时间每次扣0.5分；8、科室无《病案质量管理本》或无自查分析整改资料扣2分。16、三级医师査房制度1、对新入院患者48小时内（疑难、危重患者24小时内）必须有主治医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危期患者每周至少2次主治查房记录，其它患者每周至少1次主治查房记录；2、对新入院患者72小时内（疑难、危重患者48小时内）必须有（副）主任医师查房：（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责；3、上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级査房医师审核并签名；4、病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；5、记录中不得随意粘贴复制。6、建立《病案质量管理本》，科室对三级医师査房情况进行自査、总结、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，未按时限完成上级医师查房记录一次扣1分，上级医师无签字一处扣0.5分，上级査房记录雷同一次扣1分；2、抽查5例住院超7天病例，上级医师查房记录内容不全缺一项次扣0.5分；3、抽查5例住院超7天病例，未按时限完成相应病程记录一次扣1分；4、科室无《病案质量管理本》或无自查分析整改资料扣2分。

17、围手术期术前管理术前一般管理1、术前完成必要的辅助检査：2、输血、选择预防抗菌药等有适当指征；3、完成主刀术前査看病人记录；4、建立《围术期管理记录本》，科室进行围术期术前各项内容自查、总结、分析、整改。51、抽查5例手术病例，术前主要辅助检査不完善每例扣1分；2、抽查5例手术病例，输血、选择预防抗菌药无适应证每例每1项扣1分；3、抽查5例手术病例，无主刀术前査看病人记录每次扣1分，记录无主刀签字每次扣0.5分；4、无《围术期管理记录本》或科室未进行自查、总结、分析、整改分别扣2分。术前小结1.手术必须完成术前小结（急诊手术应在首次病程录中记录相关内容）；2、术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理；51、抽查5例手术病例，缺术前小结一次扣1分；2、抽查5例手术病例，记录缺项：简要病情、术者查看患者相关情况、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等一项扣1分；术前讨论1、病情较重的二级以上或手术难度较大的三级、四级中大型手术要有术前讨论；2、讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录）；3、建立《术前讨论记录本》。51、抽查3例需手术讨论病例，未按规定完成术前讨论或为编造讨论记录（需特殊注明）一次扣2分；2、抽查3例手术讨论病例，无讨论的治疗策略或风险防范措施每项次扣0.5分；3、抽查3例手术讨论病例，未详细记录参加人员每次扣0.5分；4、抽查3例手术讨论病例，未体现三级医师发言的每一级扣0.5分；5、抽查3例手术讨论病例，无记录者或主持人签字分别扣0.5分；6、无《术前讨论记录本》扣1分。

17、围手术期术前管理手术审批1、手术均须完成科内术前审批；2、内容客观填写，上级医师审批并亲笔签字；3、新技术、新业务、重大手术、外请专家手术须履行科内及医院职能部门审批手续，逐级审批并亲笔签字；51、抽查5例手术病例，未在术前完成科内手术审批（包括缺审批书、审批者未签字、未填写主刀）每次扣1分；2、抽查5例手术病例，病人基本情况、诊断、简要病史不全每次扣0.5分：3、抽查5例手术病例，无术前检查内容每次扣0.5分；4、抽查5例手术病例，手术风险佔计及预防措施不全每次扣0.5分；5、抽查5例手术病例，参加手术人员填写不全扣每次0.5分；6、抽查5例手术病例，无填写时间、填表人分别每次扣0.5分；7、抽查5例手术病例，主刀与手术记录或手术护理记录或麻醉记录不一致，且无病程录说明原因每次扣0.5分；8、抽查5例手术病例，未在术前完成新技术、新业务、重大手术、外请专家手术科内及医院职能部门审批每次扣1分。

17、围手术期术前管理手术知情同意书有手术知情同意书。内容包括治疗方案选择（保守或手术）、术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、我院执业医师签名，主刀医师签名。51、 抽查5例手术病例，缺知情同意书每次扣1分；2、 抽查5例手术病例，无治疗方案选择每次扣0.5分，其他缺项每项扣0.5分。手术风险评估1、完成手术风险评估并填写相应表格。51、抽查5例手术病例，未按规定完成手术风险评估并填写表格每次扣1分；2、抽查5例手术病例，手术风险评估表不全每项扣0.5分；3、抽查5例手术病例，未签字每处扣0.5分。18、围手术期术中术后管理术中术后一般管理1、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等并签字；2、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范；3、建立《围术期管理记录本》，科室进行围术期术中术后各项内容自査、总结、分析、整改。51、抽查5例手术病例，术中意外处理措施不合理、术中改变术式未及时告知家属或代理人无签字每次分别扣1分；2、抽查5例手术病例，术后交接不规范、医嘱不规范、术后未及时发现并发症、常见并发症预防措施不符合规范每次分别扣1分；3、科室无《围术期管理记录本》或未进行自查、总结、分析、整改分别扣2分。

18、围手术期术中术后管理手术安全核査1、手术部位作标识，手术前査对无误；2、完成手术安全核查并填写相应表格。51、抽查5例手术病例，未按规定侍术部位标识每次扣1分；2、抽查5例手术病例，未按规定完成手术安全核査并填写表格每次扣1分；3、抽查5例手术病例，手术安全核査表填写不全每项扣0.5分；4、抽查5例手术病例，未签字每处扣0.5分。手术记录1、术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。5抽查5例手术病例，手术记录未在术后24小时内完成每次扣1分；2、抽查5例手术病例，手术记录无主刀签字每次扣0.5分；3、抽查5例手术病例，手术记录内容简单，未描述术中所见每次扣0.5分；4、抽查5例手术病例，手术记录中存在填写缺项每次扣0.5分。术后病程录1、首次病程记录在术后即时完成；2、必须连续记录3天病程记录；3、3天内要有术者及上级医师査房记录。51、抽查5例手术病例，术后病程录未及时完成每次扣1分；2、抽查5例手术病例，术后病程录为非手术医师书写每次扣0.5分；3、抽査5例手术病例，术后病程录内容过分简单或复制手术记录每次扣0.5分；4、抽查5例手术病例，术后三天无连续记录缺一次扣0.5分；5、抽查5例手术病例，术后三天无术者或上级医师查房记录每次扣0.5分。病理标本1、病理标本的处理需在病历中反应。抽查5例手术病例，手术病理标本的处理未在病历中记录每次扣1分。

手术分级管理手术人员有相应手术资质。51、抽查5例手术病例，主刀医师为越级手术每次扣1分；2、抽查5例手术病例，无本院医师参加手术每次扣0.5分。19、非计划再手术管理1、建立《非计划再次手术管理记录本》；2、出现示计划再次手术病例要进行登记、上报、审批及讨论。3、科室进行自查、总结、分析、整改。101、抽查3例出现非计划再次手术病例，未进行登记每次扣1分；2、抽查3例出现非计划再次手术病例，未上报每次扣1分；3、抽查3例出现非计划再次手术病例，未审批每次扣1分；4、抽查3例出现非计划再次手术病例，未讨论每次扣1分；5、科室无《非计划再次手术管理记录本》或自查分析整改资料分别扣2分。20、医疗不良事件管理1、建立《医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程》；2、建立《医疗质量安全不良事件管理记录本》。对不良事件进行登记、上报、分析讨论。重视临界事件，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量；3、科室进行讨论总结分析。10无医疗不良事件报告制度与流程扣1分；2、无医疗不良事件晋理记录本扣8分；3、发现上报医政科未填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》扣1分/例，不规范扣0.5分/例；4、发现不良事件漏报扣1分/例；5、抽查10例不良事件填写《医疗质量安全（不良）事件登记表》情况，不规范扣0.5分/例;6、未总结讨论扣2分，未纳入科室质控会议通报扣1分。21、单病种与临床路径管理1、建立《临床路径管理记录本》检查表规范记录；2、完成病例填写《临床路径完成登记表》进行登记。3、退出病例填写《临床路径变异退出登记翻进行登记。4、进入单病种管理病例要签署《按单病种收费管理诊疗协议书》,下“按单病种管理”医嘱；5、单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。6、退出单病种管理病例要填写《临床路径变异退出记录单》并将相关变异分析处理情况记录于病程中。签署《终止单病种限价管理告知书下医嘱停“按单病种管理”；7、第一诊断为单病种未进行单病种结算的病例填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表》进行备案，并填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算备案登记表》进行登记；8、进入临床路径管理病例签署《临床路径管理知情同意书》下“按临床路径管理”医嘱；9、退出临床路径管理病例要填写《临床路径变异退岀记录费，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。签署《退出临床路径告知书》；10、科室进行季度自查评价、分析整改。181、科室无《临床路径管理记录本》扣5分，未按病例及时进行《临床路径完成登记表》、《临床路径变异退出登记表》、《第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表》登记的每表扣1分，未及时进行《临床路径月报表》填写的扣1分；2、抽查单病种或临床路径共5例病人，进入或退出单病种与临床路径管理病例未填写相应登记表每例每项扣0.5分；3、抽查单病种或临床路径共5例病人，进入或退出单病种与临床路径管理病例未下相应医嘱每例每项扣0.5分；4、抽查单病种或临床路径共5例病人，进入或退出单病种与临床路径管理病例未签署相应知情同意协议告知书每例每项扣1分；5、抽查单病种或临床路径共5例病人，退出单病种或临床路径管理病例未填写《临床路径变异退出记录单》每次扣1分，相关变异分析处理情况未记录于病程中每次扣1分；6、抽查单病种或临床路径共5例病人，单病种限价标准外进行额外支付的，未签署《单病种付费额外支付费用知情同意书每次扣1分；7、抽查单病种或临床路径共5例病人，第一诊断为单病种未进行单病种结算的病例未进行备案每例扣1分，备案未进行登记每例扣0.5分；8、科室无《临床路径管理季度检査评价表》相关自查分析整改资料的扣2分，未纳入科室质控会通报扣1分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。

附件三、超声科常态医疗质量考核标准（50分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、集体阅图开展集体阅片≥1次/月4无集体阅片记录扣4分。2、重点病例随访每月临床随访≥4例4随访记录≥4例/月，未达标少一例扣1分。3、值班交接记录科室每日做好值班和交接班记录10缺交班记录每天扣1分。4、疑难病例讨论每月至少组织一次疑难危重病例讨论4无疑难危重病例讨论记录扣4分5、科室学习管理1、每月至少组织一次科室学习，并记录于《科室学习管理记录》本中；2、有学习登记，有培训学习记录；3、培训学习记录内容规范，有学习人员签字，有学习影像图片，有学习主要内容，有培训学习课件。51、每月无培训学习记录扣5分；2、每月无学习登记扣1分；3、无学习人员签字扣1分；4、无学习影像图片扣1分；5、无学习主要内容扣1分；6、无培训学习课件扣1分。6、科务会议每周至少一次科务会议，并记录于《科务会议记录》本中。4科务会议记录≥4次/月，少一次扣1分。7、不良事件报告报告不良事件，1例/月4无不良事件报告扣4分

8、科室质控管理1、每月开展医疗质量自査（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见；2、建立《医疗质量与安全持续改进记录本》，每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据，重点突出，运用PDCA管理工具持续改进。151、每月未开展质控自查扣4分，自查记录马虎扣0.5分/项目；2、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；3、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、整改意见、指标完成情况、重点讨论分析），每项扣2分，记录马虎每项扣1分；4、质控分析涉及的上月及本月问题与质控自查项目不一致的每种扣1分，问题项目一致但内容不同每种扣0.5分；5、会议参加人员未手签名扣1分；6、会议全体参会人员不足科室80%扣1分；7、会议无影像图片支持扣2分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对本表项目进行考评，每个项目分值扣完为止。附件四、超声科专项医疗质量考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室管理1、科室有质量与安全管理小组：2、科室有年度质控方案、质控计划；3、建立超声各项规章制度和技术操作规范。制定《超声设备质控指标》，影像设备实行统一质控；91、无医疗质量管理小组扣2分；2、无质控方案扣3分，无质控计划扣1分；3、质控方案无质控指标、考核标准、考核办法分别扣1分；4、未建立各项规章制度和技术操作规范扣1分；5、未制定设备质控指标扣1分，影像设备未实行统一质控扣1分。2、紧急意外管理1、有《超声科紧急意外抢救预案》（含药物过敏、突发病情等意外），有《超声科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》：2、 科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。61、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、抢救设备：规定区域放置、醒目标识：单独存放，禁止与其它物品混合：抢救设备处于可用应急状态；抢救设备齐备：不合要求每项扣0.5分；3、抢救药品：有急救车：车内物品定位、定量放置并保持一定基数：有交接检查保持车内物品对数处于有效期内；用后及时补充有记录：不合要求每项扣0.5分。3、设备校正维护管理1、建立《仪器设备管理制度》，有专人负责对设备进行定期校正及维护；2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。51、无《仪器设备管理制度》扣1分；2、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分；3、设备运行完好率＜95%,扣1分；4、危急值管理1、科室建立《危急值报告制度及工作流程》；2、 科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；4、 建立《危急值报告本》及时、准确记录危急值；5、建立《危急值管理记录本》，科室进行统计总结分析。121、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分；4、抽查10例，登记项目不全扣0.5分/例；5、无《危急值报告本》扣2分；6、无《危急值管理