普来乐援助手册(蕙兰基金会).doc

普来乐患者援助项目项目手册患者姓名：填表日期：普来乐肺癌患者援助项目知情同意书为了减轻患者经济负担，延长患者生命，蕙兰公益开展“普来乐患者援助项目”，此项目旨在帮助广大家庭拮据患者获得更大的支持，为符合项目条件的患者，免费提供援助药品治疗的同时，强化患者治疗疾病的信心，援助药品普来乐（注射用培美曲塞二钠）由蕙兰公益无偿提供。一、项目获益您和社会都有可能从本项目中受益。此种受益包括您将获得培美曲塞规范化治疗，您的病情有可能获得最大限度的改善。二、项目援助类型经指定医疗机构评估确认符合普来乐的适应症患者，经过4周期或以上（含4周期）普来乐治疗获得明显疗效且无疾病进展，因家庭经济拮据，无法继续承担药品费用，经本项目审核通过，为其援助普来乐后续部分周期。三、项目申请要求及条件1、经病理学（组织学或细胞学）确诊的原发性期非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，或不能接受手术及根治性放疗的a期或b期非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者。2、患者一般情况适合化疗。3、治疗方案应在适应症范围内，即：一线化疗方案为注射用培美曲塞二钠（普来乐）联合顺铂或注射用培美曲塞二钠（普来乐）单药；维持治疗方案为注射用培美曲塞二钠（普来乐）单药。4、因为普来乐每治疗周期间隔时间较长、用药量大，考虑到药品寄发和患者储存等因素，患者一次申请一个周期用药。四、普来乐（注射用培美曲塞二钠）治疗可能产生的不良反应1、有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、嗜中性粒细胞减少、白细胞减少、贫血等。2、详见药品说明书。五、终止条款（如有以下情况之一者援助自动停止）1、根据RECIST（1.1版本）标准判断的影像学疾病进展或由项目医生判断患者不适合继续普来乐用药；2、患者出现不可耐受的毒副反应；3、患者或其法定监护人、直系亲属要求停止继续使用普来乐治疗，或患者死亡；4、患者未能坚持到项目医院接受项目医生的定期随访；5、患者拒绝根据项目方案与规程接受医学条件审查的；6、患者未能按期提供医学资料证明其肿瘤没有进展；7、患者提供不实、虚假的医学证明；8、患者将援助药品出售或转赠他人；9、由于不可抗力等造成项目被迫中止；六、蕙兰公益就普来乐肺癌患者援助项目法律声明对于患者的个人信息及医学资料（患者信息和资料），我们将严格保密，不会用于任何商业用途或披露给其他第三方，仅用于项目的管理、执行和审计。涉及到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访。本项目为慈善援助项目，患者自愿申请。本项目的任何信息均以蕙兰公益正式发布的信息为准，蕙兰公益不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。本项目的一切解释权归连云港市蕙兰公益基金会所有。七、患者声明签字本人已经认真阅读了普来乐肺癌患者援助项目患者知情同意书的全部内容，知晓此项目的申请条件及终止条款，了解普来乐（注射用培美曲塞二钠）治疗可能发生的不良反应，愿意承担所有责任和义务。我愿意加入本项目，同意并严格遵守本项目的相关规定，自愿按程序申请。患者签字： 签字日期： 普来乐患者援助项目申请人医学条件确认表患者姓名/证件号性别年龄联系地址(详细)电话患者家属医疗中心名称医生姓名普来乐申请援助量（一次申请1个周期用药）本次为第_次申请，共申请_ 周期用药剂量用于第_ 周期的治疗已使用普来乐购买医院或药店以下内容由医生填写治疗情况一般情况是否适合化疗 是 否当前化疗属于 一线 维持 二线已进行_ 周期，末次化疗日期：_ 末次用药剂量_mg/ 周期病理报告检查时间使用普来乐治疗是否有不可耐受的毒副反应： 无， 有， 如有，请描述：_（本栏如未勾选，本确认表无效）医生处方意见：申请普来乐用于 一线 维持 二线普来乐用药总剂量_mg/周期体表面积：_m2折算总剂量_mg不良反应记录及备注医生签字填表日期备注：1. 附上相应报告单原件或加盖医院章的复印件。2. 此表医生填写部分必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。普来乐患者信息请汇总以下文件（原件或复印件），并按要求粘贴在下方空白处：1、身份证（正反面）复印件（注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各 1 份）2、疾病诊断书3、注册医生处方4、购药发票或购药清单原件或复印