漂浮导管监测技术.doc

漂浮导管监测技术一、 技术简介1970年swan和Ganz研制出特殊的导管，即肺动脉导管（pulmonary arterial catheter，PAC），又称Swan-Ganz导管。1972年将其用于临床。导管顶端带有气囊，从大静脉置管，将气囊充气后导管随血流漂经右心房、右心室、肺动脉，进入肺小动脉。导管可测得右房压（right atrial pressure，RAP）、右心室压（right ventricular pressure，RVP）、肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）以及肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）。1975年发展为光纤肺动脉导管，可用于测定混合静脉血氧饱和度（mixed venous O2 saturation，SVO2）。同时通过计算公式，可取得血流动力学参数，如外周血管阻力（peripheral vascular resistance，PVR）、每搏量（stroke volume，SV）、每搏指数（stroke index，SI）、心指数（cardiac index，CI）等。1981年又进一步用于测定右心室舒张末容量（Right Ventricular end-diastolic pressure，RVEDV）和射血分数（ejection fraction，EF）。近年来导管又经过改进，在尖端1525cm处安装加热电热丝，通过血液热稀释法，自动连续性测定心排血量（continues cardiac output，CCO），给临床应用带来了极大方便。二、 目的1、诊断：评价患者的血流动力学状态（1）判断心肌的收缩与舒张功能（2）监测患者肺循环与体循环的血流动力学状态（3）对治疗的反应2、治疗：指导临床治疗（1）维持液体平衡（2）合理应用血管活性药物与正性肌力药物（3）监测全身氧代谢3、预后：可辅助评价患者的预后三、 适应症1、先天性心脏病合并肺动脉高压病人，判断手术治疗效果和指导治疗；2、合并右心衰竭的瓣膜症病人；3、冠状动脉旁路血管移植术病人；4、手术后低心排血量综合征；5、左心功能不全（EF45%）；血流动力学不稳定须用正性肌力药或IABP支持的病人；6、心脏移植或心肺联合移植；7、科学研究需要；8、肝移植的病人；9、其它可能导致血流动力学急剧变化的病人，如多脏器衰竭，严重创伤休克等。四、 禁忌症1、右心房、右心室内肿瘤或血栓形成病人，送导管时可导致瘤块或血块脱落，脱落的物块能引起肺栓塞。2、三尖瓣或肺动脉瓣严重狭窄病人，导管难以通过狭窄部位，即使通过会加重阻塞血流。3、法洛四联征病人须放置PAC时，可先放入右房或右室，待手术后由术者放入肺动脉内，以免PAC刺激流出道而发生痉挛，引起缺氧症状发作。4、感染性心内膜炎病人5、伴出凝血异常病人或无穿刺部位可选择的病人。五、 评估穿刺动脉导管前全面评估患者的病情、意识状态、合作程度，穿刺部位血管情况，穿刺部位周围皮肤情况，用物及环境准备。六、技术操作难点及对策（一）监测标准的校正1.原因分析（1）测压系统中大气泡未排除，可是测压衰减，压力值偏低（2）测压系统中有小气泡，压力值偏高（3）换能器位置不当（4）压力定标错误2.解决方法（1）排净测压系统中所有气泡（2）准确固定换能器位置（3）测压前进行校零(二) 导管位置与压力波形的关系判读？1.原因分析（1）护理人员的知识结构和判断能力参差不齐，不能正确认识导管位置与压力波形的关系2.解决方法（1）加强护理人员理论知识的学习和更新，使他们具备完善的知识结构，适应专业发展的需要。（2）培训过程中应加强护理人员临床观察、思维、判断能力的培养。（3）学会认识导管推进过程连续压力变化曲线(三) 正常、异常波形的判断与意义分析1.原因分析（1）压力衰减：导管不畅（血凝块、扭曲、贴壁等）、管路中气泡、血液回流至换能器（2）压力嵌顿：导管过深、气囊未放气等（3）压力直线：换能器故障、导管堵塞、导管嵌顿、连接故障（4）不能获得PAWP：气囊破裂、导管移位、设备问题（5）压力突然变化：换能器位置变化、导管位置变化，造成嵌顿、患者病情突变2.解决方法（1）加强护理人员理论知识的培训（2）将导管中的气泡、血凝块吸出（3）检查换能器、连接线等（4）通知医生查看病人(四) 防止非计划拔管与应对处理 1.原因分析（1）患者大量出汗，固定导管的敷贴易脱落（2）患者烦躁不安，将导管拔出（3）固定导管的缝线松动，导管容易滑脱2.解决方法（1）进行各项操作时，要小心仔细，以防导管牵拉脱出。（2）烦躁病人应合理镇静，使用约束带以保证安全。（3）加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训。（4）积极完善各项制度，每班护士交接班时应观察记录插管的深度和插管的固定情况。（5）与医生加强沟通，及时拔管。参考文献1、姜桢，王天龙，李立环，等围术期肺动脉导管临床专家共识临床麻醉学杂志2009,25（3）：196-199.2、林琼瑜，杨满