尿路感染.ppt

2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,1,尿路感染UrinaryTractInfection承德市中医院张德蕴,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,2,尿路感染的定义,指尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,3,尿路,下尿路,全尿路,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,4,UTI常见致病菌,G杆菌最常见8090，大肠杆菌最常见，其次为副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G菌510主要为粪链球菌，葡萄球菌。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,5,UTI的致病菌临床特点（1）,非复杂性或初发UTI：多为大肠杆菌复杂的、再发的或院内感染UTI：类链球菌，变形杆菌，克勒伯及绿脓杆菌。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,6,UTI的致病菌临床特点（2）,器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,7,感染途径,上行感染：主要为肠道、生殖道寄生菌，尤其是大肠杆菌血行感染：金葡败血症，变形杆菌，绿脓杆菌，粪链球菌。淋巴感染：罕见,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,8,机体内的防卫机能,排尿可带走大部分细菌膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）尿PH低：高浓度尿素，有机酸，过分低张及高张。膀胱粘膜分泌抗体男性前列腺液有抗G杆菌的作用,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,9,UTI的分类,按感染微生物：细菌性与真菌性按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数：初发性与再发性按发生部位：上尿路感染与下尿路感染,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,10,尿路感染的发病率,我国人口普查：0.91%女性人群普查：2.05%35%的女性在一生中至少有一次UTI发作可见於各种年龄,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,11,UTI的流行病学资料（1）,1岁以前男性多见发生率1，1岁以后女性多于男性女学生发生率1.2%男学生发生率0.03-0.04%,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,12,UTI的流行病学资料（2）,婚姻状态：未婚女性发病率为7.2%已婚女性发病率为560岁以上女性发生率为10-12%男性低于女性1：850岁以上男性发生率增加为7,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,13,急性膀胱炎的临床表现,尿路刺激症状：尿急、尿频、尿痛、小腹或耻骨上痛无肾脏或全身其他系统的受累血WBC不变,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,14,急性膀胱炎的诊断,清洁中段尿培养菌落计数105CFU/ml清洁中段尿培养菌落计数102104CFU/ml，但存在尿路刺激症，应高度怀疑,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,15,急性膀胱炎病理学改变,急性膀胱炎：粘膜下充血、潮红，上皮肿胀，粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润，点状或片状出血，溃疡等。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,16,急性膀胱炎的治疗,单剂量治疗：双倍剂量TMP、SM、奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,17,急性肾盂肾炎,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏的感染（renalinfection)危险因素：膀胱炎、结石、尿路异常、长期放置导尿管、输尿管返流等与膀胱炎发生率相比较为1：20,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,18,急性肾盂肾炎的临床表现,泌尿系症状：尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损全身感染的症状：发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,19,急性肾盂肾炎病理学改变,肉眼：肾盂肾盏粘膜充血，水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿。镜下：小管管腔中脓性分泌物，小管上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,20,急性肾盂肾炎诊断,典型的临床表现：泌尿系表现和全身表现清洁中段尿培养细菌计数105/ml,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,21,实验室检查,尿细菌学检查：尿细菌定性及定量培养105/ml有意义104105/ml可疑5/HPF（离心尿）,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,23,尿常规检查,亚硝酸盐还原试验93敏感率镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)(+)尿白细胞排泄率：30万/小时阳性20-30万/小时可疑10/HPF12可确诊若2缺少，则重复1，若细菌仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,29,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色1个/油镜，可确诊5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如此，结合临床症状亦可确诊。,UTI诊断标准（1985年CSN）（2）,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,30,UTI的定位诊断,输尿管导管法膀胱冲洗后培养法抗体包裹细菌法尿沉渣WBC管型尿酶测定：2MG，TH蛋白血清阴性菌O抗原抗体,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,31,鉴别诊断,发热性疾病腹部器官炎症尿道综合征肾结核,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,32,无症状性菌尿,无症状性菌尿由UTI发展而来常为大肠杆菌，菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,33,不典型UTI的临床表现,全身性感染的症状，尿路局部症状不典型。尿路症状不明显，以急性腹痛及胃肠功能紊乱症状。血尿，轻度发热和腰痛为主要表现，易误诊为结核。有明显血尿者易表现为肾绞痛、可误诊为尿路结石。完全无症状，但尿细菌定量阳性。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,34,UTI中有免疫反应,体液免疫抗大肠杆菌抗原的抗体抗THP抗体细胞免疫感染灶内浸润的T细胞免疫反应低下，肾脏感染时激活脾脏的抑制性细胞及血清因子自身免疫肾组织也有抗大肠杆菌的抗体,尿路刺激症状,短疗程治疗随诊47天无症状有症状尿液检查及尿培养均阴性脓尿无菌尿菌尿伴/不伴脓尿观察，对症治疗衣原体加强治疗,反复泌尿系感染,有症状的急性UTI发作短疗程治疗随诊47天有效无效有反复发作病史耐药菌感染敏感菌感染建议长疗程低短程敏感6周大剂量剂量预防治疗抗生素抗生素治疗有效无效,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,37,UTI的治疗,感染人群药物疗程非复杂性膀胱炎年轻女性磺胺类、喹诺酮类3天膀胱炎糖尿病、反复发作、同上、头孢菌素及7天有症状者、65岁呋喃坦叮妊娠妇女阿莫西林、头孢菌7天素、磺胺类急性肾盂肾炎门诊女性喹诺酮类、头孢1014天菌素、磺胺类住院病人同上，氨苄青霉素14天庆大霉素复杂性感染门诊病人喹诺酮类1014天住院病人喹诺酮类、头孢菌14天素、氨苄庆大霉素,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,38,UTI的中医治疗,尿路感染是以尿液内有大量细菌繁殖，引起尿路炎症，并以尿频、尿急、尿痛尿路刺激症状等为临床特点。淋证是由肾虚,膀胱湿热为主而致膀胱气化失司，尿道不利，排尿不畅的一类病症。淋证的基本临床特征是小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹，或伴有血尿，或伴有尿浊，或排出砂石等。因此，尿路感染属中医淋证的范畴。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,39,UTI的中医治疗,然而，尿路感染与淋证又不完全相同。尿路感染有的有临床症状，有的则无临床表现。淋证又有热、石、气、血、膏、劳之分，凡有尿路刺激症状，除非特异性尿路感染之外，肾结核、泌尿系结石、膀胱癌、前列腺炎、乳糜尿等均属淋证的范畴。因此，非特异性尿路感染属中医淋证中热淋、血淋及劳淋的范畴。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,40,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,膀胱湿热,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,41,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,膀胱湿热：感于外者多因下阴不洁，秽浊之邪从下窍上犯膀胱，酿生湿热；或外感湿热，下注小肠，传入膀胱。生于内者，多因过食肥甘酒热之品，脾胃运化失常，积湿生热，湿热流入膀胱，气化失司，水道不利，遂发为淋证。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,42,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,肝胆湿热,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,43,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,肝胆湿热：因情志失和，恼怒伤肝，肝气郁结，胆失通利，肝胆郁热，久郁化火，气火郁于下焦，循经下注膀胱，酿生湿热，发为本病。UTI的中医治疗,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,44,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,三焦湿热,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,45,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,三焦湿热：夏秋之交，湿热邪盛，侵袭机体，湿热之邪困阻三焦，气机不利，发为本病；或湿热伤中，中焦不运，升降失司，浊阴不降，下焦不利，湿热内郁，发为本病。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,46,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,脾肾气虚,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,47,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,脾肾气虚；淋证日久，过服寒凉，伤中败胃，或劳倦过度，损伤脾土，或膀胱湿热久蕴，内伤于肾，致脾肾气虚，脾不运化，肾失开阖，水道不利，湿浊留恋不去，则淋沥不已，时作时止。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,48,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,肝肾阴虚,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,49,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,肝肾阴虚：湿热久蕴，或渗湿利尿太过，伤及肾阴；肾阴不足，水不涵木，致肝肾阴虚。阴虚而湿热留恋，膀胱气化不利，则小便淋沥不已；或阴虚火旺，虚火灼络，络伤血溢，则血随溺出。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,50,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,气阴两虚,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,51,UTI的中医治疗尿路感染的病因病机,气阴两虚：淋病治不得法，显证虽去，余邪未尽，停蓄下焦，暗耗气阴；若清利太过，湿热虽去，但正气受伤；或失治，久病不愈，湿热不除，气阴两伤。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,52,UTI的中医治疗辨证论治,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,膀胱湿热,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,53,UTI的中医治疗辨证论治,膀胱湿热：主证：小便频数，短涩刺痛，点滴而下，急迫灼热，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或发热恶寒，口苦呕恶，或腹痛拒按，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，利湿通淋。方药：八正散加蒲公英、石韦。成药：复方石苇片木通6g，瞿麦10g，车前草15g，篇蓄10g，滑石30g，山栀10g，大黄6g(后入)，灯心草10g，生甘草6g，石韦30g，蒲公英30g,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,54,UTI的中医治疗辨证论治,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,肝胆湿热,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,55,UTI的中医治疗辨证论治,肝胆郁热主证：寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，尿频而痛，溺色黄赤，少腹胀痛，舌红苔黄或腻，脉弦数。.治法：清泻肝胆湿热。方药：龙胆泻肝汤。龙胆草10g，柴胡12g，泽泻12g，车前子15g，木通6g，生地12g，当归15g，山栀10g，黄芩10g，甘草6g。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,56,UTI的中医治疗辨证论治,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,三焦湿热,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,57,UTI的中医治疗辨证论治,三焦湿热：症状：寒战高热，午后热盛，身重疼痛，胸闷不饥，口干不欲饮，脘腹痞满，时感恶心欲吐，小便浑浊，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。治法：宣利三焦，清化湿热。方药：三仁汤加味。杏仁10g，生薏苡仁30g，白蔻仁12g，厚朴10g，制半夏12g，白通草6g，飞滑石30g，竹叶9g。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,58,UTI的中医治疗辨证论治,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,脾肾气虚,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,59,UTI的中医治疗辨证论治,脾肾气虚；主证：倦怠乏力，纳呆腹胀，腰酸腰痛，尿频清长或夜尿多，大便稀软，时感小便涩滞，时作时止，舌淡苔薄白，脉沉细无力。治法：益气健脾补肾，佐以利湿。方药；清泉饮(自拟方)。党参15g，黄芪15g，山药15g，茯苓15g，枸杞15g，菟丝子12g，薏苡仁30g，车前子15g(布包)，石韦30g，甘草3g。,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,60,UTI的中医治疗辨证论治,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,肝肾阴虚,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,61,UTI的中医治疗辨证论治,肝肾阴虚：主证：头晕耳鸣，甚则头痛，潮热盗汗，口干唇燥，腰酸痛，小便短赤而黄，舌质偏红苔薄黄或少苔，脉沉细或弦细治法：滋阴清热利湿。方药：知柏地黄汤合二至丸加味知母9g，黄柏9g，熟地12g，山药15g，山萸肉9g，牡丹皮12g，茯苓15g，泽泻12g，女贞子12g，旱莲草12g，车前子15g(布包)，益母草18g,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,62,UTI的中医治疗辨证论治,：膀胱湿热：肝胆湿热：三焦湿热：脾肾气虚：肝肾阴虚：气阴两虚,气阴两虚,2019/12/6,承德市第五医院张德蕴,63,UTI的中医治疗辨证论治,气阴两虚主证：小便黄浊涩滞，尿意不尽，或淋沥不畅，反复发作，病程缠绵，倦怠乏力，少气懒言，腰酸痛，低热口干，但不欲饮，或手足心热，舌尖红苔薄白少津，脉沉细或弱。治法：益气养阴，佐以清热利湿。方药：山药劳淋汤(自拟方)。山药30g，党参15g，黄芪、茯苓各15g，麦冬30g，枸杞15g，女贞子15g，旱莲草15g，白茅根30g，车前子15g(布包)，石韦30g，益母草15g，甘草6g。,2019/1