培训17抗高血压药.ppt

复习,A呋塞米B甘露醇C氢氯噻嗪D布美他尼E乙酰唑胺,1.青光眼局部用2.高钙血症用3.糖尿病并高血压不宜选用4.脑水肿者伴心衰宜选用5.肾性尿崩症用6.严重肺水肿者伴听力减退用,抗高血压药(antihypertensivedrugs),第十七章,又称降压药,掌握：一线抗高血压药物熟悉：抗高血压药物分类了解：其他抗高血压药物,本章要求,高血压：未使用抗高血压药物,安静状态下收缩压(SBP)140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)90mmHg(12.0kpa),一、概述,高血压,原发:90%（发病率15-20%）,继发:10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,高血压：1级：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg2级：收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg3级：收缩压180mmHg或舒张压110mmHg,我国高血压面临严峻形势,我国每年至少新增300万总人数已超过2亿患病率不断上升1/5,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版38页,降血压，保护靶器官降低心脑血管事件,高血压治疗目的：,药物治疗(降压药为主,终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素),形成动脉血压的基本因素：,心输出量,心功能回心血量血容量,外周血管阻力,血压的调节,1、交感神经；2、血管紧张素系统等,二、抗高血压药分类,分类：,（一）.利尿药氢氯噻嗪（二）.钙拮抗药(CCB)硝苯地平（三）.抑制RAS药物,ACEI卡托普利AT1拮抗药氯沙坦肾素抑制药雷米克林,（四）.交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定2.神经节阻断药美加明3.NA能神经末梢阻滞药利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药1受体阻断药哌唑嗪受体阻断药普萘洛尔、受体阻断药拉贝洛尔,（五）.血管扩张药1.直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔3.5-HT受体拮抗药酮色林4.促前列环素合成药西氯他宁5.内皮素受体拮抗药波生坦,第一线降压药,1、利尿药,2、钙拮抗药,3、R受体阻断药,4、肾素-血管紧张素系统抑制药,第二节、肾素血管紧张素系统抑制药,ACEI卡托普利AT1阻断药(ARB)氯沙坦肾素抑制药雷米克林,肝细胞,血管紧张素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,缓激肽,失活肽,Ang,肾素,肾小球旁器颗粒细胞,氨基转肽酶,AT1,AT2,收缩血管+醛固酮促细胞增殖,释放NO对抗AT1,ACEI降压机制：1.循环血液和组织部位AngII生成2.缓激肽降解3.减弱Ang对交感突触前膜AT1受体作用，NA4.防止血管平滑肌增生和血管重构5.肾脏Ang醛固酮,ACEI常用药物,分类-SH：卡托普利（开博通）-COO：依那普利(悦宁定)POO-：福辛普利活性药与前药,常用ACEI,ACEI特点：,1.肾血流量增加肾病2.增敏胰岛素，脂质代谢无明显影响糖尿病3.不产生耐受性、停药不反跳4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构左室肥厚,左心障碍、心梗,临床应用:各型高血压,伴糖尿病及胰岛素抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者首选,注意：轻度血钾血管神经性水肿少见而严重顽固性咳嗽停药原因,卡托普利（captopril,巯甲丙脯酸）,1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清除作用2.起效快，口服易受食物影响3.青霉胺样反应,依那普利(enalaapril),1.前药，作用出现缓慢2.作用比卡托普利强，维持时间长3.口服不受食物影响4.不良反应较少,AT1受体阻断药,氯沙坦(losartan),缬沙坦(valsartan),厄贝沙坦(irbesartan),坎替沙坦(candesartan)强大持久,替米沙坦(telmisaryan),与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对Ang拮抗更完全，3.反馈性引起AngII生成4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿,氯沙坦（losartan),1.对AT1受体选择性阻断作用2.用于高血压治疗3.增加肾血流量，促进尿酸排泄4.逆转左室肥厚和血管增厚5.不增加对胰岛素的敏感性,三、钙拮抗药,BP,机制：,（-)心脏,（-)血管,应用：轻.中.重度高血压均有效伴心绞痛.冠心病.外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血症.哮喘及恶性高血压,分类：,按化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平血管苯烷胺类：维拉帕米地尔硫卓类：地尔硫卓,血管心脏,长效类，起效平缓t1/2长反射性作用小防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平(nitrendipine):中效,拉西地平(lacidipine)：长效,氨氯地平(amlodipine)长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降引起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平(nifedipine)：短效,优点：作用温和，同时降低收缩压、舒张压降压时不减少肾血流量肾病不引起脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症长期服用无耐受性,缺点：反射性交感活性增强，尤其短效制剂，非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞,四、利尿药,噻嗪类,排钠Na+Na+-Ca2+Ca2+血管平滑肌舒张,2.长期应用:,1.早期：排钠利尿减少血容量,降压机制,剂量应尽量小25mg24W达效限制钠盐摄入,2.和用联合治疗各期高血压,3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药,【临床应用】,降压作用：温和、持久降低并发症和死亡率,1.单用轻度高血压首选药,1.电解质紊乱K+Na+Mg2+Cl-2.血糖糖尿病患者禁用3.血脂尿酸注意：合并留K+利尿药或ACEI,【不良反应】,吲哒帕胺(indapamide),非噻嗪类吲哚衍生物强效、长效降压药肾损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积无血脂增高,不良反应少,五、受体阻断药,降压机制：（-）心脏1-心率心力输出量（-）肾脏1-肾素分泌RAS（-）中枢受体-外周交感张力（-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌,PG合成,分类：非选择性受体阻断药:普萘洛尔选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、R阻断药：拉贝洛尔,适用于：各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差不良反应：心动过缓影响生活质量停药综合症禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛,各种程度原发性高血压单用或合用伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛,普萘洛尔(propranolol),缺点:血脂,非选择性阻断12受体,注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量300mg/d逐渐减量,选择性1受体阻断药:对血管、支气管影响较小吲哚洛尔：有ISA,血脂影响小阿替洛尔:无ISA,作用时间长,拉贝洛尔(labetalol),、R阻断药,适用于:各种程度高血压及高血压急症，对血脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量:直立性低血压少数:疲乏.眩晕.上腹不适,优点1.不引起反射性心率2.降低血脂TCTGLDLHDL用于轻中度高血压,1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg卧位或睡前,六、其他经典抗高血压药物,（一）中枢性抗高血压药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定,2受体,唾液腺,篮斑核,NTS,I1-咪唑啉受体,RVLM,可乐定,甲基多巴胍法新胍那苄,莫索尼定利美尼定,口干,嗜睡,降血压,血管收缩,交感N活性,NA释放,作用特点：降压中等偏强抑制胃肠分泌和运动C.CNS：嗜睡、幻觉D.突然停药反应E.不影响肾血量和小球滤过,可乐定,可乐定(clonifine),中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期治疗合用利尿药协同戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼,临床应用,可乐定,莫索尼定(moxonidine)选择性(+)1咪唑啉受体,降压弱无停药反跳现象不良反应少：无镇静、无便秘,（二）.神经节阻断药,竞争N1受体降压过强过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主A瘤、手术中控制血压,樟磺咪芬六甲溴铵美卡拉明,（三）.NE神经末梢阻滞药,利血平胍乙啶,扩张小A:肼屈嗪扩张小A、小V:硝普钠,七、其他扩血管降压药,（一）.直接扩血管药,缺点：1.激活交感神经心率加快诱发心绞痛2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留3.久用易产生耐受性+利尿药、受体阻断药,硝普钠(sodiumnitroprusside),特点：降压迅速、强大、短暂,机制：+血管内皮c释放NO(+)GCcGMP-舒张平滑肌,高血压危象（首选）、急性心衰、急性心梗、麻醉时控制血压,注意1.恶心、呕吐、精神不安2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸钠防治3.现用现配,避光!监测血压，控制滴速,硝普钠(sodiumnitroprusside),二.钾通道开放药,米诺地尔(minoxidil)长压定吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil),缺点：反射性引起交感活性增加，水钠潴留利尿药、R阻断药多毛症,三.前列环素合成促进药,沙克太宁(cicletanine,西氯他宁),四.肾素抑制药,雷米克林(remikiren),五.5-HT受体阻断药,六.内皮素(ET)受体阻断,八、高血压药物治疗的新概念,5.联合用药,1.有效治疗与终生治疗,2.保护靶器官,3.平稳降压,4.个体化治疗,降压治疗方案:,1级高血压无并发症或合并症单用一线药物2级高血压两种或以上联合三种联合必须有利尿药良好依从性36个月达到血压控制目标值,，,根据并发症选药,合并严重CHF心室扩大,宜用氢氯噻嗪、ACEI-R(-),合并窦性心动过速，年龄50岁,宜用-R(-)扩血管药,