损伤病人护理.ppt

第9章损伤病人的护理,第3节烧伤病人的护理,1.了解烧伤的原因2.熟悉烧伤的临床表现3.掌握烧伤病人的护理,学习目标,热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因化学物质（强酸、强碱）电烧伤放射线,【烧伤原因】,【病理生理】,休克期：伤后4872h内分期感染期：72h后修复期：伤后58天始,一、休克期,大量体液渗出，23h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克,二、感染期（4872h后）,皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,三、修复期,I烧伤：37天自行修复浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着深II烧伤：34周愈合，留有瘢痕III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能,【临床表现】一、烧伤严重程度的估计,1.中国九分法2.手掌法,（一）烧伤面积,1.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。,（一）烧伤面积,2.手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。,（二）烧伤的深度*,三度四分法I烧伤浅II烧伤深II烧伤III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。37天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、34周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）烧伤的严重程度*,轻度烧伤：II面积50%III20%或已有严重并发症,（四）吸入性损伤*,诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,（五）特殊类型烧伤的特点,1.电击伤*“入口”损伤比“出口”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2.化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈,【治疗原则】,一、现场救护二、创面处理三、全身治疗,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？,（一）现场急救,（一）现场急救,1.迅速脱离致热源火烧伤水烫伤化学烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救*,2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护烧伤创面：5.预防休克：现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛（度冷丁？）7.尽快转送,（二）创面处理,1.创面初期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液,（二）创面处理,2.包扎疗法用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者*涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏*盖3cm厚的敷料*露出肢端,（二）创面处理,3.暴露疗法用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,（二）创面处理,3.暴露疗法在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,（二）创面处理,4.去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面,（二）创面处理,关于去痂60年代：“保痂为主”70年代：早期去痂（多在伤后4-7天）解放军第304医院：首创休克期切痂（伤后48小时内）,（二）创面处理,5.植皮来源：自体皮/异体皮方法：大张自体皮移植皮片/网状自体皮移植大张异体皮开洞嵌入自体皮（“中国法”）自体微粒皮（1mm2）植皮,（二）创面处理,6.水疗常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液,（三）全身治疗*,1.防治低血容量性休克液体疗法2.防止感染,1.液体疗法：根据烧伤面积和体重算（1）补液量的计算伤后第一个24小时：（+）面积kg1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量,（2）液体总类晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（、）、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？,例：某成年男性，体重60kg，I烧伤面积为10%，为30%，III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24补液总量？,特重度烧伤病人（面积50%，20%）补液改进公式：面积kg（1.82.0）+2000,（三）全身治疗,1.防治低血容量性休克液体疗法2.防止感染,感染期（4872h后）,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,2.防止感染的主要措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗,烧伤死亡病例中，50%60%死于烧伤感染。,【护理措施】（一）吸入性损伤的护理,1.保持呼吸道通畅,*鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰*及时清理口鼻分泌物*可应用支纤镜细痰*必要时行气管切开,2.吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧。3.掌握输液速度,防止急性肺水肿4.监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,（二）休克期的护理,1.严密观察病情生命体征血氧饱和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、,（二）休克期的护理,2.液体疗法的护理观察指标：尿量/小时成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时,50ml/小时30ml/小时20ml/小时,（二）休克期的护理,2.液体疗法的护理输液顺序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱,液体疗法有效的指标:神志清醒收缩压90100mmHg脉率100次/分CVP612cmH2OPCWP18mmHg成人尿量3070ml/h（儿童2050ml/h，1ml/kg/h血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面的护理,1.包扎疗法的护理2.暴露疗法的护理,1.包扎疗法的护理（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥,（1）保持室内合适的温（2832）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥,2.暴露疗法的护理,（3）约束肢体,2.暴露疗法的护理,（4）环形焦痂观察呼吸和肢端血运,2.暴露疗法的护理,（5）定时翻身1次/46小时,2.暴露疗法的护理,（四）感染的护理,1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护