（行政管理专业论文）从公共卫生角度谈我国公共服务型政府的建设.pdf

摘要 2 0 世纪7 0 年代，西方各国纷纷走上了政府改革之路，逐步实现从 “以政府为中心”到开始注重公共服务、“以满足人民的需求为中心”的 转变。公共服务职能越来越受到重视，提高政府公共服务的质量和水平 成为各国政府行政改革的重要价值取向，创建快捷、有效的新型公共服 务体系，成为各国政府不懈追求的目标。客观地说，我国政府以往更多 关注经济建设与发展，对社会发展与公共服务重视不够。2 0 0 3 年的“非 典危机”之初，政府出现应对机制不健全，某些地方和政府部门工作不 力，反映了转轨进程中政府职能的现状，即经济建设的职能比较强，公 共服务的职能相当薄弱。“非典危机”则告诫我们，政府要把自己的职能 定位在优先解决各类重大社会问题方面，把自己的主要职责放到管理社 会公共事务、提供有效的公共服务方面，才能使社会发展与经济发展同 步进行，才能够有效地应对各类突发性公共事件。政府要成为能够有效 应对和处理各类突发性事件的主导者、责任者。同时“非典危机”还直 接暴露了我国公共卫生和医疗体制建设的严重缺陷：一是多年来公共卫 生和支出在国家预算中的比例很小，并且逐年减少，同发展中国家相比 也是落后的。二是城市医疗保险的社会覆盖面不大，最近几年还有下降 的趋势。三是农村的公共卫生和医疗问题十分突出，并且落后于改革开 放以前的六、七十年代。政府必须不断加大对公共卫生和医疗的财政投 入，明显提高公共卫生支出在国家财政预算中的比例，并要加快建立和 完善符合我国国情的医疗保障体制，大大提高医疗保障的社会覆盖面。 同时应加快公共卫生和医疗的制度化、法制化建设进程，既有利于充分 发挥政府的作用，又有利于规范和约束各类卫生医疗机构和医疗服务人 员的行为。 文章的基本框架是：第一部分对问题的提出进行简要的阐述；第二 部分对公共服务的基本定义、相关理论进行综述、评析；第三部分对社 会性公共服务的重要内容之一公共卫生进行研究，对国内外公共卫生提 供情况进行优劣比较；第四部分以实证的方式对地方政府公共卫生建设 情况进行分析和研究，第五部分提出提高我国公共卫生服务水平的基本 思路，并结合前文研究的各项结论，讨论这些研究成果的实践意义，并 客观指出研究存在的不足，展望今后的研究方向。 为使本研究更切合实际，本文主要采用以下一些研究方法：一是理 论研究与实证分析相结合的方法；二是比较研究的方法，对国内外公共 卫生服务提供进行比较的基础上，分析相互的优劣；三是定性分析和定 量分析相结合的方法；四是坚持从实际出发，进行深入的调查研究，掌 握第一手的资料，确保所研究的问题具有较强的现实意义。 关键词：公共服务型政府；公共卫生；公共服务；服务型政府 o nt h eb u i l d i n go f p u b l i cs e r v i c eo r i e n t e dg o v e r n m e n tf r o mt h e p e r s p e c t i v eo f p u b l i ch e a l t h m a j o r ：p u b l i ca d m i n i s t r a t i o n d i r e c t e db y ： w a n gz h e n r o n g ( p r o f e s s o r ) a b s t r a c t f r o mt 1 1 e19 7 0 s t h ew e s t e r nc o u n t i e sh a v eb e e no nt h er o a do ft h e i r g o v e r n m e n ti n n o v a t i o n t h e ya r ec h a n g i n gt h eg o v e r n m e n tsf u n c t i o nf r o m “t h ec e n t e ro ft h eg o v e r n m e n t t ot h ec e n t e ro ft h ep u b l i cn e e d s ”，w h i c h f o c u s e so i lp u b l i cs e r v i c e p u b l i cs e r v i c eh a sb e e na t t a c h e dm o r ea n dm o r e i m p o r t a n c es i n c et h e n t h eq u a l i t ya n dl e v e lo fg o v e r n m e n tp u b l i cs e r v i c e o r i e n tt h ei n n o v a t i o no f m o s to ft h eg o v e r n m e n t s ，w h i c hf o c u sm u c hm o r eo n t h ec r e a t i o no faq u i c ka n de f f e c t i v ep u b l i cs e r v i c es y s t e m o b j e c t i v e l y , i nt h e p a s t ，c h i n e s eg o v e r n m e n tp u tm o r ea t t e n t i o no nt h ee c o n o m i cd e v e l o p m e n t , w h i l ei g n o r i n gt h ed e v e l o p m e n to ft h es o c i e t ya n dp u b l i cs e r v i c e i nt h ec r i s i s o fs a r si n2 0 0 3 ，s o m el o c a lg o v e r n m e n tc a n th a n d l et h es e r i o u sp r o b l e m i m m e d i a t e l y i ts h o w stt h ee c o n o m yf u n c t i o ns t r o n g e rt h a np u b l i cs e r v i c e f u n c t i o nw h i c hi st h ec u r r e n ts i t u a t i o no ff u n c t i o n so fo u rg o v e r n m e m w h a t w ec a r ll e a r nf r o mt h es a r si st h eg o v e r n m e n ts h o u l dg i v ep r i o r i t yt ot h e p u b l i cs e r v i c ef u n c t i o n s ot h a tw ec a nd e a lw i t ha l lk i n d so fe m e r g e n c y c a s e se f f e c t i v e l ya n dm a k et h es o c i e t yd e v e l o p i n gs m o o t h l yt h eg o v e r n m e n t w h oi sl i a b l es h o u l dt a k et h el i a b i l i t yo ft h ef i r s ti n s t r u c t o r a tt h es a m et i m e ， t h ec r i s i so fs a r sa l s os h o w su st h ew e a k n e s so fg o v e r n m e n ti np u b l i c h e a l t ha n dt h ei m p e r f e c t i o n so ft h em e d i c a ls y s t e m f i r s t ，t h ee x p e n d i t u r eo f p u b l i ch e a l t hm a k e su pv e r yl o wp e r c e n to ft h eb u d g e to fs t a t e a n dt h e p e r c e n ts t i l ld r o p sy e a rb yy e a r i ti s f a rl o w e rt h a nt h ed e v e l o p i n gc o u n t r y s e c o n d ，t h er a n g eo ft h ec i t i z e nh e a l t hi n s u r a n c ei s n o tw i d e t h i r d ，t h e p r o b l e mo fr h r a lp u b l i ch e a l t hs y s t e mi sv e r ys e r i o u s t h em e d i c a ll e v e li s l o w e rt h a nt h el e v e li n19 6 0 s 、s ot h eg o v e r n m e n tm u s ti n c r e a s et h es t a t e i n v e s t m e n to nm e d i c a lh e a l s ，a n de s t a b l i s ht h em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m a c c o r d i n gw i t ho u rc u r r e n ts i t u a t i o n m e a n w h i l ew es h o u l ds t r e n g t h e nt h e l e g a ls y s t e mo fp u b l i ch e a l t h i ti sb e n e f i tt og i v ef u l lp l a yo fg o v e r n m e n t a n d r e g u l a t et h eb e h a v i o ro f m e d i c a li n s t i t u t i o n sa n dm e d i c a lw o r k e r s t h ea r t i c l eb e g i n sw i t ht h eb r i e fi n t r o d u c t i o n a n da n a l y s i so ft h e d e f i n i t i o n ，t h e o r y t h e ni tm a k e saf u r t h e ri n v e s t i g a t i o no nt h es y s t e mo f 口u b l i ch e a l t h ，w h i c hi s o n eo ft h em o s ti m p o r t a n tc o n t e n t so ft h ep u b l i c s e r v i c e i ta n a l y z e st h ec i r c u m s t a n c e sa n dp r o b l e m so ft h es y s t e mo fp u b l i c h e a l t h f i n a l l yi tc o m e su pw i t ht h ew a y a n dc o n s i d e r a t i o no fi m p r o v i n gt h e g o v e m m e n t ，sp u b l i ch e a l t hs y s t e mb a s e d o nt h e a n a l y s i s o ft h el o c a l g o v e r n m e n t sp u b l i ch e a l t hs y s t e m a n dp o i n t so u tt h es h o r t c o m i n go f t h i s r e s e a r c ha n da n t i c i l ： a l e st h ed i r e c t i o no fd e v e l o p m e n t i nf u t u r e t oe n s u r et h er e s e a r c hm o r ep r e c i s e l y , t h ea r t i c l em a i n l ya d o p t st h e f o l l o w i n gm e t h o d s ：c o m b i n i n gt h et h e o r y a n dt h ep r a c t i c e ，c o m p a r a t i v e r e s e a r c h q u a l i t a t i v ea n a l y s i sa n dq u a n t i t a t i v ea n a l y s i sa n df i e l dr e s e a r c h k e yw o r d s ：p u b l i cs e r v i c eo r i e n t e dg o v e r m n e n t ；p u b l i ch e a l t h ； p u b l i cs e r v i c e ；s e r v i c eo r i e n t e dg o v e r n m e n t 引言 引言 现代制度经济学研究表明，人类社会既存在私人选择，也存在公共选择，即人 类社会存在某些不能被独占运用的财产类型，其成本和获益不能被内部化，从而这 些财产不可能靠私人竞争者在自愿的双边契约中来配置。从服务论的角度看，人类 社会既需要私人服务，也需要公共服务。国 政府公共服务是政府满足社会公共需要、提供公共产品的服务行为的总称，它 是由以政府机关为主的公共部门生产的、供全社会所有公民共同消费、所有消费者 平等享受的社会产品。从不同的角度，政府公共服务的分类方法有很多，既有按 政府职能体系来划分的，也有按公共产品和公共服务的性质来划分的。但是，从公 共服务的发展过程、理论基础、实际运行的过程来讲，可将其分为维护性公共服务、 经济性公共服务和社会性公共服务三种：维护性公共服务是保证国家机器的存在 和运作的公共服务。经济性公共服务是政府为促进经济发展而直接进行的各种投 资。社会性公共服务是指政府通过转移支付和财政手段支持教育、科技、社会保 障、公共医疗卫生、环境保护等社会发展项目。 过去，针对我国经济发展落后的状况，党中央做出了将工作重心转移到经济建 设上来的伟大决定，通过二十五年的改革实践，我国的经济体制改革取得了令人瞩 目的成就，它带来了经济生活、社会生活、工作方式和精神状态的一系列变化。但 是，以经济建设为中心并非必须由政府本身来替代微观经济主体来进行建设，而是 要求各级政府要有所为而有所不为，将自己的行为严格限定在制订规则和实施监督、 为经济社会发展创造良好的制度环境、为社会提供稳定而有保障的公共产品和公共 服务中。然而，多年来我国政府职能错位，政府机构改革不尽人意，政府直接进入 市场，造成了经济与社会发展失衡，我国政府作为经济建设型政府的弊端日益明显， 而2 0 0 3 年的非典危机则是对我国以往只重视经济建设、忽视社会发展和公共服务问 题的全面暴露。鉴此，2 0 0 3 年9 月1 5 日，温家宝总理在国家行政学院省部级干部专 题研究班上讲话时指出：“非典疫情的发生和蔓延，给我们一个重要启示，就是要在 继续加强经济调节和市场监管职能的同时，更加重视政府的社会管理和公共服务职 能”。我国学者也逐渐认识到随着后工业社会的来临，信息技术的发展，民主思潮的 进一步发展，政府的角色定位必须是服务取向的，也就是说需要建立服务型政府。 如国内学者张康之指出：“在现代社会，可能存在着一条政府主动构建新型社会秩序 。【德】柯武刚。史漫飞著制度经济学：社会秩序与公共政策北京商务印书馆，2 0 0 0 年，第3 4 8 页 从公麸卫生角度谈我国公共服务型政府的建设 道路，那就是政府角色的自觉改变，不仅从统治的角色改变为管理的角色，而且从 管理的角色改变为服务的角色上来。”1 目前，我国人均g d p 己超过1 0 0 0 美元，东部沿海个别发达地区如广州人均g d p 已达6 8 0 0 美元，根据国际经验，人均g d p 处于1 0 0 0 - - 8 0 0 0 美元的社会经济增长阶 段，既是以公共服务为基础和平台、经济与社会协调发展的阶段，也是经济发展与 经济增长最快的阶段，迫切需要注意全面系统地完善公共服务职能，否则将导致发 展的中断与停滞。中共十六届三中全会明确指出：要完善政府社会管理和公共服务 职能，为全面建设小康社会提供强有力的体制保障。2 0 0 5 年3 月，温家宝总理在政 府工作报告中指出：“要努力建设服务型政府。创新政府管理方式，寓管理于服务之 中，更好地为基层、企业和人民群众服务。”由经济建设型政府向公共服务型政府转 变，就是要探索现代市场经济条件下政府改革的新路。建设公共服务型政府，不仅 在于实现政府经济管理职能的转变，更重要的在于要实现政府治理方式的转变：不 仅在于政府应当为经济发展提供良好的市场环境，更重要的在于政府要为经济和社 会的协调发展提供基本而有保障的公共产品和有效的公共服务；不仅涉及政府机构 的调整，更在于实现“政府再造”和推进政府的“自身革命”。 考虑到政府公共服务涉及面较广，本文主要从社会性公共服务的重要内容之一 公共卫生进行切入，并以山西省孝义市为案例，进行实证分析研究，从而对我国公 共服务型政府的建设进行浅探。 2 第一章公菇服务的相关理论 第一章公共服务的相关理论 1 1 政府公共服务理论的演变过程 公共服务概念是在市场经济发展到一定阶段，社会公共需求不断增长，要求政 府提供公共产品予以满足的社会背景下产生的。公共服务理论研究大体经过了三个 历史发展阶段，分别是社会政策与公法研究阶段、公共经济学研究阶段和新公共管 理研究阶段( 含新公共服务理论研究阶段) 。 1 1 1 社会政策与公法研究阶段：明确提出“公共服务”概念 1 9 世纪后半叶，德国社会政策学派的杰出代表瓦格纳( a d o l fh e i n r i c hg o t t h i i f w a g n e r ，1 8 3 5 1 9 1 7 ) 极力主张财政的社会政策作用，大大扩大了政府职能的范围， 认为政府还有增强社会文化和福利的目的，并提出了公共支出再生产性学说，初步 提出了公共服务的概念。他指出：“如果我们考虑财政经济中国家以及其他消费所需 的支出经济的话，那就必须筹划国家需要中所支付的工资乃至薪俸，或直接使用于 公共服务的，或为获得其他财货而必须预为筹措的财货或货币的部分。在整个国家 需要中，这一部分特别叫作财政需要。”。 1 9 1 2 年，法国公法学者莱昂狄骥明确提出“公共服务”概念并将其作为现代 公法制度的基础。他指出：“现代公法制度背后所隐含的原则，可以用这样一个命题 来加以概括，即：那些事实上掌握着权力的人并不享有行使公共权力的某种主观权 利；而恰恰相反，他们负有使用其手中的权力来组织公共服务，并保障和支配公共 服务进行的义务。国家再也不是一种发布命令的独立权力；而是某个由那些掌握 着强制力的个人一他们必须要使用这些强制力来创设和管理公共服务一所组成的集 团。公共服务的概念也就因此成为了现代公法的基本概念。川3 1 狄骥这样来定义公共 服务：“对一项公共服务可以给出如下定义：任何因其与社会团结的实现与促进不可 分割、而必须由政府来加以规范和控制的活动，就是一项公共服务，只要它具有除 非通过政府干预，否则便不能得到保障的特征。川“ 一 1 i ，2 公共经济学研究阶段：明确提出“公共产品”概念 凯恩斯在1 9 2 9 年资本主义世界经济危机的背景下，撰写了惊世之作就业、利 息和货币通论，改变了传统西方经济学对于政府职能的看法，批判了萨伊定理的“供 给自动创造需求”的观点和新古典主义据此提出的资本主义经济可以通过自由竞争 而自动保持均衡的理论，旗帜鲜明地提出了政府干预论，要通过政府干预提高消费 。瓦格纳财政学，第一卷，德文版，第7 页 从公共卫生角度谈貌国公共服务型政府的建设 倾向和引诱投资，使有效需求与充分就业水平想适应；同时，提出了总量视角的宏 观经济概念，对以后世界各国的经济实践产生了深远影响。 凯恩斯之后，长期占据西方经济学主流地位的是以萨缪尔森为代表的新古典综 合学派。1 9 5 4 年，萨缪尔森在1 1 月号的经济学和统计学评论上发表了公共支 出的纯理论一文，首次提出了“公共产品”的明确定义。他认为公共产品的特征 是：任何人消费这种物品不会导致他人对该物品消费的减少。萨缪尔森认为，由 于市场失灵的存在，市场经济中存在着不完全竞争、外部效应等生产或消费无效率 的情况，必须通过政府干预。由政府提供公共产品以调节经济运行。因而，政府提 供公共产品与公共服务具有效率、平等和稳定三个重要作用。“有关效率的政府行为 试图矫正垄断一类的市场失灵。政府促进平等的方案使用诸如收入再分配等工具来 反映社会对穷人和残疾人的关心。稳定化政策试图削平经济周期的高峰和低谷，减 少失业和通货膨胀，并且促进经济增长。”0 3 1 1 3 新公共管理研究阶段：“公共服务”成为公共管理的核心内容 ( 一) 新公共管理 1 9 7 8 年前后，公共管理研究发生了由传统公共行政范式向新公共管理研究范式 的重大转变，公共服务成为公共行政与公共管理研究的核心内容，英国著名公共管 理学家胡德教授在1 9 8 7 年将公共行政定义为“提供公共服务的制度性设置”。新公 共管理的核心，是将市场竞争机制和企业管理方法引入到公共服务提供中，用于改 造传统政府服务模式。主要做法是：l 、引入市场竞争机制，利用市场主体和力量来 执行公共服务项目，参与公共设旋的建设经营，并利用市场竞争产生的压力，促使 服务提供主体降低服务成本，提高服务质量，将公共服务项目委托、承包给私营部 门、非政府公共机构，政府则通过制定服务标准，提供财政拨款，监督服务项目实 施等方式履行职责，以实现公共服务的“准市场化”。2 、政府将许多公共服务转移 给各种社会组织，建立新的合作伙伴关系；政府与社区合作，由社区组织担负起大 量具体的社区服务项目，政府则从繁杂的、做不好的居民服务中超脱出来；政府与 非营利组织彼此之间互相监督以保证公共服务质量。3 、在政府公共服务提供上实行 以结果导向的绩效管理和评估。“ ( 二) 新公共服务理论：服务，而不是掌舵 。保罗萨缪尔森、诺德豪斯经济学第1 2 版，中国发展出版社1 9 9 2 年版，第7 9 页 。保罗a 萨缪尔森公共支出的纯理论经挤学与统计学评论，1 9 5 4 年第3 6 期，第3 7 8 - 3 8 9 页 。v e r n o nb o g d a n o r ，t h eb l a c k w e l le n c y l o p a e d i ao fp o l i t i c a li n s t i t u t i o n s b a s i lb l a c k w e l l l t d ，1 9 8 7 ，5 0 45 0 6 第一章公共服务的相关理论 新公共服务理论是以美国著名公共行政学家罗伯特- b 登哈特为代表的一批公 共行政学者基于对新公共管理理论的反思，特别是针对作为新公共管理理论之精髓 的企业家政府理论缺陷的批判而建立的一种新的公共行政理论。所谓“新公共服务”， 指的是关于公共行政在以公民为中心的治理体系中所扮演的角色的一套理念。作为 一种全新的现代公共行政理念，新公共服务理论认为，公共行政已经经历了场革 命。在新公共服务理论家看来，公共行政官员在其管理公共组织和执行公共政策时 应该集中于承担为公民服务和向公民放权的职责，他们的工作重点既不应该是为政 府这艘航船掌舵，也不应该是为其划桨，而应该是建立一些明显具有完善整合力和 回应力的公共机构。它包括以下几个方面的基本观点：1 、政府的职能是服务，而不 是“掌舵”。2 、公共利益是目标而非副产品。3 、在思想上要具有战略性，在行动上 要具有民主性。4 、为公民服务，而不是为顾客服务。5 、责任并不简单。公务员所 应该关注的不只是市场，他们还应该关注宪法法律、社区价值观、政治规范、职业 标准以及公民利益。6 、重视人，而不只是重视生产率。7 、公民权和公共服务比企 业家精神更重要。尽管新公共服务理论是在对新公共管理理论进行反思和批判的基 础上提出和建立的，但是，这并不意味着它是对新公共管理理论的全盘否定，从理 论视角来看，它本质上是对新公共管理理论的一种扬弃，它试图在承认新公共管理 理论对于改进当代公共管理实践所具有的重要价值并摈弃新公共管理理论特别是企 业家政府理论的固有缺陷的基础上，提出和建立一种更加关注民主价值和公共利益、 更加适合于现代公民社会发展和公共管理实践需要的新的理论。 1 2 国际上政府公共服务制度实践的主要模式 1 2 1 最低保障与兼顾效率型的公共服务模式 最低保障与兼顾效率型的公共服务模式是一种在社会保障与社会福利等公共服 务上坚持以市场为主导，引进竞争和激励机制的制度模式。以美国和德国为典型代 表。 美国的公共服务模式强调通过自由竞争和经济增长、确保劳动者加入劳动市场， 以劳动者对生产的贡献程度来保障其生活。美国公共服务强调的是个人的自助，因 而社会保障体系是由社会保险、企业养老金、商业保险共同构成的个人保障体系。 以医疗保障为例，美国是实行商业保险的典型国家。经过多年的发展，美国的商业 医疗保险已经形成了以个人医疗保险为主的多元化医疗保险体系。然而，美国的医 疗保险体系中也有由政府举办的社会医疗保险，只是所占比重不大，它包括医疗照 从公共卫生角度谈我国公共服务型政府的建设 顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度。美国的医疗照顾制度是根据1 9 6 5 年制定的老年医疗保险法实施的，保险对象是6 5 岁以上的老人。所需资金主要 来自雇主和雇员缴纳的社会保险税的1 4 5 。美国的医疗救助制度是根据安全法 的规定，各州政府依据自己的经济发展条件确定贫困线，对低收入人群、失业人群 和残疾人群等提供程度不等的、部分免费的医疗保险制度。医疗救助制度的基金来 源与所得税，由预算确定支出数额。该项基金由联邦政府、州政府和市政府共同负 担，其中联邦政府负担5 0 ，州政府负担3 5 ，市政府负担1 5 。此外，美国政府 还向特殊群体提供免费医疗保险制度，主要对象是印第安人和阿拉斯加州的少数民 族，由卫生和人类服务部的印第安人卫生服务办公室领导，经费实行单独列支。 德国的公共服务制度同样强调社会成员的自助性，强调社会保险制度中权利和 义务的对等性，在最初的的立法中就已明确了如下几个原则，社会保险的对象是从 事经济活动的雇佣劳动者，社会保险费由雇主和雇员共同负担，社会保险费按工资 收入的一定比例征收，社会保障水平与缴费和工资挂钩等。但是，德国公共服务制 度比较重视政府的辅助作用，政府在整个社会保障体系中起着重要的作用。如德国 实行的社会医疗保险制度，该制度下，其医疗保险基金的筹集方式主要是雇主和雇 员缴费，政府适当补贴。当被保险人及其家人患病、受伤或生育而需要医疗时，就 由社会提供医疗服务和物质帮助。 1 2 2 全面公平型的公共服务模式 全面公平型的公共服务制度把“公平”作为首要价值理念。它强调以国家为主 体，实行对公民的普遍保障。国家承担着保障全体国民的义务和责任，每一个人都 享有社会保障的权利。以英国和北欧各国为其典型。 英国公共服务制度是基本全面公平型的制度，强调的是自由经济的“机会平等”， 它鼓励个人的自助努力，把国家的保障仅限于“平等的最低生活”。也就是说，国家 的责任是平等地保障国民的最低生活水平，超出最低生活水平的生活需要则由个人 承担。在此同样以医疗保险制度为例，英国是实行国家医疗保险制度最典型的国家。 国家医疗保险又称为免费医疗保险，即基本上由国家开办医院，提供医疗服务，公 立医院工作人员的工资由国家财政解决，医院实行保本经营。英国早在1 9 1 1 年颁布 的国民保险法中就规定，所有工薪收入者都应参加医疗保险，在指定的医院就 医。1 9 4 4 年，英国政府提出了“国家卫生服务”的口号和建议，并提出医疗保险服 务的三个原则：一要对每个人提供广泛的医疗服务；二是卫生服务经费应该全部或 。巴尔福利国家经济学中国劳动社会保障出版社，2 0 0 3 年版 6 第章公共服务的相关理论 大部分从国家税收中支出；三是卫生服务应该由初级服务、地段服务和医院服务三 ，个部分组成。初级卫生服务由通科开业医生提供，地段服务由当地政府提供，医院 服务主要是提供专科医疗服务。1 9 5 4 年，英国又颁布了国家卫生服务法。该法规 定，凡英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗服务，患者只 需支付挂号费。 以瑞典为代表的北欧模式则是全面公平的公共服务模式。它保障的不仅是社会 成员的最低生活水平，而且是对社会成员进行全面的、高标准的保障，带有浓厚的 收入均等化的色彩。在医疗保障方面实行国民医疗保险制度，只要有正式收入的家 庭成员按其收入的1 2 8 缴纳了医疗保险税，全家就可以到指定的医院接受免费医 疗，伙食费和住房费免缴。 1 2 3 “效率主导型”的公共服务模式 效率主导型的公共服务模式就是通过国家立法等强制手段，以个人或家庭的储 蓄来进行自我保障。这种模式国家负担轻，对经济效率产生正面影响。新加坡所实 行的储蓄医疗保险制度就是这一模式的典型代表。 储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制雇员或劳资双方缴费，以雇员的名义 建立保健储蓄账户，用于支付雇员个人及家庭成员医疗费用的医疗保险制度。医疗 费用的支付以个人为主，国家只负担其中的一部分。该制度可分为三个层次，一是 在全国范围推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的保健储蓄计 划，将个人帐户分为普通账户、保健账户和特别账户，保健储蓄帐户的所有者去世 后，基金的余额可以由家属继承，且不用交遗产税；二是非强制性的、对大病进行 保险的医保双全计划，这一种非强制性的低价医疗保险计划，带有社会统筹性质， 目的是帮助参与者支付大病或慢性病的医疗费用；三是政府拨款建立信托基金，以 帮助贫困国民支付医疗费用的保险基金计划，让政府设立的救济基金为那些无力支 付医疗费用的穷人提供个安全网。政府补贴、保健储蓄、医保双全、保健基金共 同构成了新加坡的医疗保险网，保证每一个公民都能够获得基本的医疗服务。 1 2 4 经济发展水平与公共服务的关系 经济发展是政府公共服务得以加强的基础，只有经济发展了，才能有充足的财 力支持政府公共服务；同时，只有政府提供了充足优质的公共服务，才能更好地促 进经济发展。在经济发展水平一定的情况下，改进政府公共服务就是政府的首要任 务。 正确处理经济发展与公共服务的关系，必须坚持如下原则：第一，经济发展的 7 从公共卫生角度谈我国公共服务型政府的建设 实质是增强综合国力，提高人民的生活水准和生活质量。经济发展是经济增长与社 会发展的统一，是包括经济的、政治的、文化的、人文的在内的整个国家、社会的 全面、协调与可持续的发展。经济发展最终要体现为政府公共服务。因而，政府要 担负起统筹、协调整个国家、社会全面发展的职责。第二，发展经济必须依靠政府 营造良好的公平竞争环境与法治环境来推动经济进步，而不是政府亲自上项目，搞 经营。要正确处理好以经济建设为中心和政府职能的关系，政府执政的第一要务是 发展经济，但是不能由政府直接投资去发展经济，而应通过创造良好的政策和法治 环境引导投资者、企业和劳动者去创业、投资、经营，从而促进经济发展。第三， 经济发展是市场提供私人产品极大丰富的结果，同时也是政府提供充足的公共产品 的结果。发展经济，重在政府提供充足的公共产品与公共服务，从而提高私人投资 的盈利水平，启动社会消费。 1 3 我国公共服务的发展现状及存在问题 江泽民在十五大报告中指出“要按照社会主义市场经济的要求，转变政府职能， 实现政企分开，把企业生产经营管理的权力切实交给企业：根据精简、统一、效能 的原则进行机构改革，建立办事高效、运转协调、行为规范的行政管理体系，提高 为人民服务水平。”至此，政府的服务职能开始被提上议事日程。中国加入世贸组织 之后，地方政府开始自觉推进服务型政府建设。这一阶段公共服务型政府建设的主 要内容是适应世界贸易组织规则，深化行政审批制度改革、严格实行国民待遇、完 善投资软环境等。党的十六届三中全会提出“五个统筹”的科学发展观之后，各级 地方政府特别是省级政府都提出了建设公共服务型政府的施政目标。这一阶段公共 服务型政府建设的主要内容是实现经济与社会协调发展，完善政府公共服务职能， 建立公共服务型政府。从十五大到十六届三中全会，我国公共服务型政府的建设已 逐渐走向科学化、系统化的轨道。总的说来，我国公共服务型政府建设的进展和成 就主要体现在以下方面： ( 一) 推行政务公开，实行阳光行政 我国宪法明确规定：“中华人民共和国的一切权力属于人民”，政府行政权力的 公共性决定了政府行为必须是透明的和公开的。我国宪法还规定：“人民依照法律规 定，通过各种途径和形式，管理国家事务，管理经济和文化事业，管理社会事务。” 人民权力的正确行使是以政府信息公开和人民对国家事务、社会事务的知晓为前提 的。人民是国家的主人，有权要求政府提供更多的信息，政府应当承担信息公开的 第一章公共服务的相关理论 法定责任和义务。但是，在一些地方和部门，不少官员总习惯于权力的封闭运作、 习惯于公共信息内部化、习惯于搞“暗箱操作”。中国加入世界贸易组织以及2 0 0 3 年非典危机的爆发，使政府逐渐认识到应该建立公开透明的行政体制，政府工作透 明度增加。2 0 0 3 年3 月2 1 日，国务院总理温家宝主持召开新一届国务院第一次会议 时指出：要诚恳接受舆论和群众的监督，高度重视和解决新闻媒体反映的问题，要 经常发布政务信息，以增强政府工作的透明度。4 月2 6 日，温家宝总理在北大视察 时说：“人民有知情权，有权利知道疫情的发展，保障人民的知情权非常重要。增加 政府行为的透明度，向人民及时准确地报告疫情是对人民负责的重要问题，是一个 政府应有的负责的态度。” ( 二) 创新政府管理方式，优化政府工作流程，建立高效政府 公共服务型政府首先应是高效政府，江泽民在十五大报告中指出要建立办事高 效、运转协调、行为规范的行政管理体系，提高为人民服务水平。温家宝总理在十 届全国人大二次会议政府工作报告中突出强调建设廉洁、勤政、务实、高效政府。 要建立办事高效的政府，就应该创新政府管理方式，优化政府工作流程，政府部门 牢固树立现代行政管理观念，实现从微观的、直接的、以行政手段为主的“审批式”、 “命令指挥式”管理观念向宏观的、问接的、以法律手段为主的“亲民服务”、“为 民服务”管理观念转变，把权力还原为人民服务的责任和义务，切实改进行政工作 作风，逐渐提高为人民服务的水平。 ( 三) 我国各级政府特别是中心城市在建设公共服务型政府方面已取得显著成 效 在实践中，我国已经有越来越多的地方政府认识到建立公共服务型政府的必要 性和重要性，着手改革以往“重管理、轻服务”的政府管理模式，大体上从2 0 世纪 9 0 年代中期开始，在中国加入世界贸易组织之后广泛兴起，在2 0 0 3 年中央提出“五 个统筹”的新发展观后全面铺开。南京、上海、北京、重庆等是率先进行服务型政 府建设实践的城市。本部分以上海、重庆为例来说明我国公共服务型政府建设的情 况。 上海市市长韩正2 0 0 4 年1 月1 2 日在上海市第十二届人民代表大会第二次会议 上做的政府工作报告中提出，上海市政府2 0 0 4 年要加强依法行政和政府自身建 设，切实转变政府职能，推进政府管理方式、管理制度和管理方法创新，不断提高 政府的服务水平，努力建设一个忧民所忧、乐民所乐的服务政府，廉洁勤政、务实 高效的责任政府，依法行政、公正严明的法治政府。 9 从公共卫生角度谈我国公共服务型政府的建设 2 0 0 3 年6 月1 9 日，重庆市政府常务会审议通过了关于建设服务型政府的工作 意见和 2 0 0 3 年建设服务型政府工作要点，提出了五年建成服务型政府的目标。 按照意见提出的“一年重点突破，三年基本到位，五年规范完善”的总体目标， 2 0 0 3 年重庆市大力开展了启动社会信用体系建设、推进综合行政执法、深化行政审 批制度改革、继续推进政务公开、破除行政性垄断和行业性垄断、加强行政监督6 个方面的工作。” 经过各级政府的努力，我国服务型政府建设取得了一定成就，但总体而言尚处 于起步阶段，仍存在着不少问题。主要是： ( 一) 政府市场服务职能尚待完善 第一，政府管理存在越位、错位、缺位的“三位现象”。一些政府对自身管理职 能认识模糊不清，热衷于管理一些不该由政府管的事情，而一些该管的事却没有管， 或者管了又没有管到位。 第二，一些政府的行政行为不规范，习惯于用行政手段管理经济。 第三，我国政府的市场服务职能尚不完善，企业发展的营商环境尚存在许多问 题，存在着审批程序多、关卡严，对民营企业收费多，甚至是乱收费等问题，挫伤 了民营企业经营者的积极性。 第四，存在着地方保护主义。 ( 二) 政府公共服务职能较为薄弱，公共财政体制尚未最终建立 一直以来，我国更重视经济发展，而忽视了政府公共服务与社会管理，而片面 的发展观、政绩观和片面的政绩考核机制，进一步强化了这种意识，以至于政府公 共服务与社会管理职能严重滞后于经济发展，政府公共服务职能较为薄弱，远远不 能满足人民群众对教育、卫生、社会保障的公共需求，造成了我国目前社会保障能 力不强，就业再就业压力较大，“三农”问题突出，社会事业改革发展滞后，与经济 发展不相适应等问题。 政府公共服务职能薄弱突出地表现在政府对公共服务的公共支出比例偏低，公 共支出具有浓厚的生产投资型财政的特点。公共支出被大量地运用于政府没有比较 优势的用途上，过多地进入了那些本应由市场力量发挥主要作用的领域，特别是竞 争性和赢利性的经济领域。，若干年来，经济建设支出在全国财政总支出中的比重占 第一位，最高年份曾达到5 6 ，而2 0 0 1 年其仍然占公共支出的3 4 2 4 。本部分 以浙江省2 0 0 1 年公共财政支出情况为例：经济建设支出所占比重为3 4 6 ，文教 。重庆市重庆市人民政府关于建设服务型政府的工作意见2 0 0 3 年 l o 第一章公共服务的相关理论 卫生支出比重为2 7 4 ，行政管理费比重约为2 3 3 ，社会福利救济费支出仅为 4 。”从总体上看，浙江省目前的财政支出结构仍未摆脱计划经济体制的影响，与 社会主义市场经济的发展和建立公共财政的要求不相适应，经济建设支出比重偏大， 而在经济建设支出中，用于非盈利性或微利性的基础设施、公共设施等投入不足： 行政管理费支出急剧上升，支出负担过重而文教卫生支出比重偏低；社会福利和保 障支出明显不足，社会保障的覆盖面过于狭窄。 ( 三) 政府公共服务提供结构缺位且供给投入不足 随着我国市场经济的发展，市场主体、社会主体、利益主体日趋多元化，多元 化的结构要求政府服务提供也应当与时俱进。从现实情况看，目前许多现代社会所 需要的政府服务未能及时跟上，如老龄人口服务、流动人口服务、农村公共事业服 务、就业服务、贫困群体服务、信用服务、信息服务、法律服务等项公共服务都存 在着一定程度的缺位现象。 我国公共产品与社会服务的供给不足，是多部门现象，许多领域都存在这个问 题。这里以卫生领域为例。2 0 世纪6 0 、7 0 年代，中国农村医疗的形式，筹集资金， 赤脚医生处理最常见的疾病，这一体系尽管不很完善，但为不少农民提供了最初级 的卫生医疗保障。然而，随着医疗卫生体制进行市场化改革，使农村合作医疗制度 逐步解体，合作医疗覆盖的人口锐减到1 0 以内。广大农村地区农民小病不看，大 病看不起，看大病意味着倾家荡产，农村卫生医疗处于风雨飘摇之中。这不能不说 是改革在医疗卫生方面的一大失着。有专家指出，在经济体制改革过程中，医疗领 域出现了“市场化过度”和“市场化不足”并存的情况。一些本应该由政府承担的 服务和产品却转由市场提供，使农村较贫困的缺医少药的人口无法获得基本的医疗 卫生服务。而一些本应主要由市场提供和分配的医疗服务资源，政府却在负担，如 政府医疗卫生资源集中投放于城市，占总资源的8 0 ，其中2 3 又集中投在大医院。 世界卫生组织公布2 0 0 0 年医疗卫生服务报告中披露，1 9 1 个国家和地区医疗卫生资 源分配公正指数中，我国排1 8 8 位，是最不公平的国家之一。 呻3 ( 四) 公共服务供给主体单一化，非政府组织作用不明显 公共产品和公共服务的提供者，除政府外，还包括社会组织、民间协会、志愿 团体一类非赢利组织，它们在发达国家起了相当作用，但在我国目前还没有得到广 泛的发展。在这种情况下，政府要把社会组织起来，积极培育非政府组织，可以不 。浙江省统计局2 0 0 1 年国民经济和社会发展统计公报 。王保真注重宏观新变化，研究卫生薪问题，卫生经济研究，2 0 0 4 第5 期 1 1 从公共卫生角度谈我国公共服务型政府的建设 由政府做的，就划归到非政府组织等独立机构来做，通过它们来实现服务职能。一 句话，只有实现公共服务主体多元化，政府才能从管理中抽身出来，真正实现“小 政府，大社会”。 改革前的中国是一个高度集权的大统一社会，政府处于绝对控制地位，非政府 组织无独立地位和自主权利。改革使中国的社会结构发生了深刻变化，政府绝对地 位逐渐削弱，非政府组织得到了发展的机会且通过扶贫、助残、再就业、社区服务 等活动发挥了重要作用。但非政府组织的发展还不够成熟，公共服务能力还比较差， 还不能回应社会公共需求，主要表现在：l 、中国非政府组织的活动领域比较集中， 大多数分布在会员服务性领域和调查研究领域，在与公众切身利益相关且社会需求 较大的保健、教育等领域发挥的作用则十分有限。2 、中国大部分非政府组织是由政 府创建并受政府主导的，政府很大程度上控制了非营利组织的人