分化型甲状腺癌诊治指南解读(2012).ppt

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012),普外二区吕金锋,流行病学,甲状腺结节触诊：患病率女性5，男性1（富碘地区）超声：患病率19-67,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15%尸检：50%生前患有甲状腺结节甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现-微小癌）分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90以上（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。）,甲状腺手术适应症,1甲状腺结节直径大于2CM；2有甲状腺功能亢进：（1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤；3有恶性倾向；4有压迫症状：气管-胸闷憋喘、食管-吞咽阻挡、血管-脑缺血、神经-声音嘶哑饮水呛咳；5胸骨后甲状腺肿；6巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。,甲状腺结节不手术者的随诊,1结节增大，彩超+FNA-结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm；2初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次；3反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；4优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；,中国版甲状腺癌诊治指南发布,20,2019/12/6,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,21,2012年7月20日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；ESMO也于2010年发布了欧洲版甲状腺癌指南。,2019/12/6,22,甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识,美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版,欧洲的ESMO指南2010年也已发布,2019/12/6,23,一、甲状腺结节(23项),1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。(A)1-2所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。(A)1-3不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。(F)1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。(I)1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。(A)1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。(C)1-7直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。(A)1-8不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。(E)1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。(A)1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。(B),1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。(C)1-12多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。(C)1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(B)1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(B)1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。(A)1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。(E),1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。(E)1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(A)1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(B)1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。(A),1-21对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。(B)1-22儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(B)1-23甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。(A),甲状腺结节的定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。,甲状腺结节的评估要点,5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌2。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别A）,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）,甲状腺癌的危险因素：,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史全身放射治疗史有分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroidcancer,MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史男性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难结节形状不规则、与周围组织粘连固定伴颈部淋巴结病理性肿大,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）,良性甲状腺结节的手术治疗,下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。,良性甲状腺结节的手术原则,在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。,良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）,二、分化型甲状腺癌（DTC）（49项）,2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。A2-6按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。C2-7DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A2-8妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。F2-9131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A2-10清甲治疗前，停用L-T4至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A,2-11不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。I2-12131I清甲治疗前低碘饮食（30mU/L）的Tg检测。C2-40对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg2ng/mL。C,2-41未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。C2-42DTC随访期间应定期（间隔3-12个月）进行颈部超声检查。B2-43对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。B2-44对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。C2-45不建议在DTC随访中常规使用18F-FDGPET、CT或MRI检查。E2-46DTC的长期随访内容中，应纳入131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。C2-47针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。B2-48甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。C2-49应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。C,分化型甲状腺癌（DTC）,超过90%的甲状腺癌为DTC治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要,2019/12/6,46,发病率增高最快的实体癌,Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetworks14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.19892012发病率增长4.99倍（美国数据）男性每年增长6.2女性每年增长7.3增长包括各种族、年龄、性别、分期重视：515%的甲状腺结节是癌！,2019/12/6,47,美国1989-2012年每年新发病例数,资料来源：ACancerJournalforClinicians,2019/12/6,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,48,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,中国甲状腺癌发病率增长同样严重,上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位占比为6.02%现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月发布2011年度健康白皮书甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2%9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）,2019/12/6,49,中华普通外科杂志2011年第四期发表天津资料截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中乳头状癌的发病率增加了5.7倍女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267，年均增长3.1，增长速度在全部女性癌症中排第2位。中华内分泌代谢杂志2010年第十期发表杭州市萧山区19882009年甲状腺癌发病资料20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发病的7.66。居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。,2019/12/6,50,2019/12/6,51,早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因,2019/12/6,52,复发风险并不小,MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.,2019/12/6,53,美国大宗病例统计（53856例）,ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（19851995）Cancer.1998;83:2638-2648.,2019/12/6,54,初治后10年内复发风险最高,2019/12/6,55,影响疗效的最大因素,2019/12/6,56,我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！,如何确定DTC手术的甲状腺切除术式?,如何确定DTC手术的甲状腺切除术式?,DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）,相对适应证,肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,国内手术方式现状分析,非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流非“标准术式”占比超过40%不足一侧腺叶切除：13%腺叶峡部切除：44.3%双侧近全切以下：27.6%双侧全切或近全切：15.1%国外报道占64.8%,2019/12/6,67,颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为5080%），可能增加再次手术风险！甲状腺癌患者，常规清扫VI区淋巴结,甲状腺手术方式,2019/12/6,69,如何确定DTC手术的甲状腺切除术式,与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。,2019/12/6,70,2019/12/6,71,DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结,颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。,2019/12/6,72,DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结,DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。,2019/12/6,73,淋巴结清扫,2019/12/6,74,淋巴结清扫与复发率,一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后20年局部复发率和淋巴结转移率分别为14%和19%，而甲状腺全切后20年局部复发率和淋巴结转移率仅分别为2%和6%；有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过30%（全切+碘131治疗复发率仅1%），并有11%发生肺转移。一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有51%颈部淋巴结复发，而全切+淋巴结清扫的复发率只有18%。,2019/12/6,75,VI区淋巴结,对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术医生的经验和严格的手术分级管理制度从每年手术例数看，每年施行100例以上甲状腺手术的医生与每年施行不超过10例甲状腺手术的医生相比，并发症的发生率只有后者的1/4，全部并发症的发生率只有4.3%。从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。,2019/12/6,78,对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。（推荐级别A）,低危组,符合以下全部条件者1.无局部或远处转移-2.所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除-3.肿瘤没有侵犯周围组织-4.肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯-5.如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取,中危组,符合以下任一条件者-初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯-有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取-肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯,高危组,符合以下任一条件者-肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官-