泌尿及男性生殖系统肿瘤.ppt

泌尿及男性生殖系统肿瘤,睾丸肿瘤,特点,与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短有可靠的肿瘤标记物（aFP及HCG）外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤,发病率,生殖细胞肿瘤相对少见。在美国发病率为3/10万人口，约占美国男性恶性肿瘤的1%。1998年估计美国有7,600新例，400人死于本病，是15-35岁年龄组中最常见的实体瘤。在中国发病率为0.8/10万人口，估计每年有5,000新病例，但死亡情况不详。北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见。70年代睾丸肿瘤的治愈率仅为10%，目前90%以上可治愈。,病因学（一）,1.隐睾病：正常人群中约1/500，隐睾肿瘤的机会为10%-12%，比正常人高出10-40倍睾丸下降不全的儿童将有1%-5%发生睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约5%恶变，腹股沟及内环区1%恶变。6岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生肿瘤的机会。睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会为25%,病因学（二）,2.遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞瘤与细精管发育不全（Klinefelters综合征）有关。罕见的还有P53基因变异。3.种族因素：美国白人比黑人发病率高4倍，但该肿瘤在亚洲则较少见。,诊断要点,通常表现为无痛性睾丸肿大，近45%患者会有睾丸疼痛。转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见。体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施根治性睾丸切除术。术前测血清-HCG、-AFP、LDH以利监测治疗结果分期可依据胸片、腹部和盆腔CT、胸CT,组织学分类,精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤胚胎细胞癌畸胎瘤成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤恶性转化型畸胎瘤卵黄囊肿瘤绒毛膜上皮癌混合型生殖细胞肿瘤多胚胚胎瘤,TNM分期（一）（AJCC2002）,在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pT0无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯pT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯,原发肿瘤（pT）,TNM分期（二）（AJCC2002）,:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX区域淋巴结未能评价N0无区域淋巴结转移N1孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cmN2孤立淋巴结转移，最大径2cm，5cm；或多个淋巴结转移，任一个最大径可2cm，但均5cmN3淋巴结转移，最大径5cm,区域淋巴结（N）,TNM分期（三）（AJCC2002）,MX远处转移未能评价M0无远处转移M1远处转移M1a区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移M1b肺以外的脏器转移,远处转移（M）,TNM分期（四）（AJCC2002）,SX标记物分析未进行或结果不能评价S0标记物测定在正常限度以内S1LDH10N或HCG50000mIU/ml或AFP10000(ng/ml)N示正常LDH的上限,血清肿瘤标志物（S）,TNM分期（五）（AJCC2002）,0期pTisN0M0S0I期IA期pT1N0M0S0IB期pT2N0M0S0pT3N0M0S0pT4N0M0S0IS期任何TN0M0S1-3,TNM分期（六）（AJCC2002）,II期IIA期任何TN1M0S0任何TN1M0S1IIB期任何TN2M0S0任何TN2M0S1IIC期任何TN3M0S0任何TN3M0S1,III期IIIA期任何T任何NM1aS0任何T任何NM1aS1IIIB期任何TN1-3M0S2任何T任何NM1aS2IIIC期任何TN1-3M0S3任何T任何NM1aS3任何T任何NM1b任何S,TNM分期（七）（AJCC2002）,治疗原则（一）,SeminomaI期：术后辅助放疗、化疗或临床观察放疗25-30Gy，5年及10年生存率分别为99%和92%。放射野内控制率100%；放射野外复发5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨。化疗非常有效，DDP+VP162周期几乎100%可以治愈。观察复发率15%-19%，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（82-89%），中位复发时间为12-18月，复发后DDP+VP164周期,治疗原则（二）,SeminomaIIA、B：临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下降到10%。化疗亦可治愈。IIC：具有潜在的远处转移，DDP+VP164周期为标准治疗，这期病人的5年生存率为88%。全部II期病人治愈率90%以上。腹膜后肿块3cm者，27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到CR。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期观察，增大为再治疗指征。,治疗原则（三）,SeminomaIII期：较少见（5cm，复发率狠高，术后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结50000IU/ml或AFP10000ng/ml。原发纵隔的非精原生殖细胞瘤。肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。,高危疾病的治疗,高剂量与标准BEP的比较,双倍剂量的顺铂（40mg/m25）治疗高危患者，在153例可评价疗效的患者中，双倍剂量组的毒性远高于标准BEP，但两组疗效相同。高剂量组持续NED为62.2%，标准BEP组为63.6%。,卡铂/vp16与顺铂/vp16治疗效果的比较,来自MemorialSloanKettering肿瘤中心及SWOG的研究结果：用卡铂/vp16与顺铂/vp16(vp16均为100mg/m2X5次/每4周）治疗了265例病人，4周期治疗后，顺铂组复发率为3%；卡铂组为12%。持续性非广泛疾病（NED)顺铂组和卡铂组分别为87%比76%，顺铂组疗效好(P=0.005),解救治疗,VLB6mg/m2，第1，2天IFO1.2g/m2，第1-5天PDD20mg/m2，第1-5天3周重复4周期有效率67/135（49.6%）持续无病生存，其中包括15（11%）例畸胎癌和10（7.4%）例癌术后病理CR。,VeIP方案:,TIP方案:,PTX250mg/m2IVCI(24h)d1IFO1500mg/m2d2-5PDD25mg/m2d2-5G-CSF支持有效率74%(34/46),CR70%(32/46);有效病例中2年无复发生存率91%,每3周重复,A.C.DonadioetalASCO2003,中国医学科学院肿瘤医院资料用PVB或PEB方案治疗107例睾丸肿瘤，其中精原细胞瘤33例，非精原细胞瘤74例采用Kaplan-Meier法分析生存曲线，总的5年、10年生存率均为74%。精原细胞瘤的5年、10年生存率均为97%。非精原细胞瘤的5年、10年生存率均为62%，与Einhorn的结果类似。,随诊,第一年内，每2个月查一次血清HCG及aFP和正侧位胸片第二年，每4个月重复上述检查第3-5年，每6个月重复上述检查，以后每年检查一次如果化疗后切除的残存肿瘤（畸胎瘤）大于5厘米，第一年至少每3个月做一次腹部CT检查，第二年每6个月检查一次，第3-5年，每年检查一次。,总结,睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型用含顺铂的联合化疗以最佳的剂量行短期强化诱导治疗远较维持治疗重要。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好BEP治疗后复发或对BEP抗拒的病人，VIP是有效的解救治疗方案低危病人三周期BEP，高危患者四周期BEP是睾丸肿瘤的标准治疗。,膀胱癌,发病率及流行病学,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤.发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本低，美国的白人高于黑人。据美国1995年统计，占全部恶性肿瘤的2%。每年50，000以上新病例，10，000人死于本病，男女比率为3：1。在中国，据1990-1992我国22个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率男性占第11位（189/10万），女性占第16位（056/10万）。按1997年末我国125，576万人口推算，每年将有14，441人死于本病。发病高峰年龄在50-60岁，发病率有升高趋势。,病因学,吸烟及某些职业接触芳香胺很可能是重要的致病因素。在从事联苯胺生产的男性工人中，膀胱癌发病率高达4291/10万，标化发病率为18029/10万。某些与芳香胺结构相似的药物，如非那西汀等。,诊断要点,最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感和尿频、合并感染或病变侵犯深层时出现尿频。双合诊可扪及团块。显微血尿可能是本病的最早征候。膀胱或静脉尿道造影。尿细胞学检查如阳性，膀胱镜和经尿道切除活检可确诊。盆腔CT、MRI及B超声检查有助于病变分期。,病理分型,90%以上来源于移行上皮。5%-10%为鳞癌。2%-3%为腺癌。其它（平滑肌肉瘤、小细胞未分化癌等）。在埃及血吸虫病流行的地方鳞癌的发病率高。,TNM分期AJCC2002,Tx不能估价原发肿瘤T0未见原发肿瘤Ta非浸润性乳头状瘤Tis原位癌T1肿瘤侵及上皮下结缔组织T2肿瘤侵及肌层pT2a肿瘤侵及浅肌层pT2b肿瘤侵及深肌层T3肿瘤侵及膀胱周围组织PT3a：镜下所见PT3b：肉眼所见T4侵犯以下器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁PT4a：侵犯前列腺、子宫、阴道PT4b：侵犯盆壁、腹壁注：如病理报告未肯定肿瘤侵及肌层，考虑为侵及上皮下结缔组织。如外科医生未明确肌肉受侵的深度，可列入T2。,原发肿瘤(T),TNM分期AJCC2002,:区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为远处淋巴结NX不能估价区域淋巴结N0无区域淋巴结受侵的征象N1单个淋巴结转移，最大直径不超过2cmN2单个淋巴结转移，直径在2-5cm之间，或多个淋巴结转移，直径均未超过5cmN3转移淋巴结，直径大于5cmMX不能估价远处转移M0无远处转移M1有远处转移,区域淋巴结(N),远处转移(M),膀胱癌的临床分期AJCC2002,0期TisN0M0TaN0M0期T1N0M0期T2aN0M0T2bN0M0期T3aN0M0T3bN0M0T4aN0M0期T4bN0M0任何TN1,N2,N3M0任何T任何NM1,治疗原则,0、1、2期：行保留膀胱的手术，电烙术等。术后膀胱内灌注化疗药物，必要时术后放疗。3期：行选择性部分膀胱切除术。术前、术后放疗，术后巩固性化疗。4期：放射治疗和化疗为主。,局部治疗,减少肿瘤复发的数目降低手术切除过程中瘤细胞种植的机会预防手术后复发,几种主要腔内治疗药物对浅表膀胱癌的疗效,药物例数有效率（%）减少复发率（%）无病生存期（月）噻替哌（TSPA）1007561226阿霉素（ADM）12414713-丝裂霉素（MMC）11575015-卡介苗（BCG）402754439-60,局部常用药的给药方法,TSPA30-60mg+N.S60ml.I.B.weeklyfor6-8timesMMC40mg+N.S60ml.I.B.weeklyfor8times,andthenmonthlyfor12timesADM40mg+注射用水60ml.I.B.weeklyfor4times,andthenmonthlyfor6timesBCG60-120+N.S60ml.I.B.weeklyfor6times,andthenbi-weeklyfor6times1990年美国FDA批准BCG为治疗膀胱原位癌和T1病变的标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。,全身化疗,PT2以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术，约40-50%的患者已有远处转移3年存活率40%采用局部放疗、化疗、免疫治疗和手术综合治疗可提高生存率目前的联合化疗，可使有效率达60-70%，CR率达20%,单药治疗晚期膀胱癌的疗效,药物例数有效率（CR+PR%）BLM795CBP8030DDP32030CTX267ADM248175-FU10515VP-16472MTX23629HD-MTX（57）（45）VM-266411VLB3816VCR4214,对泌尿道移行细胞癌有效的联合化疗方案,方案例数CR+PR（%）DDP/CTX11325DDP/ADM14251DDP/ADM/CTX35146DDP/ADM/5-FU4444DDP/WM-264151DDP/MTX6046DDP/VLB/ADM/MTX8367DDP/MTX/VLB5056ADM/CTX5623MTX/CTX/ADM3839MTX/VLB4740GEM/DDP2857,M-VAP方案（MemorialSloan-Kattering癌症中心）,MTX30mg/m2,静脉滴注，第1、15、22天VLB30mg/m2,静脉滴注，第1、15、22天ADM30mg/m2,静脉滴注，第2天DDP70mg/m2,静脉滴注，第2天每四周重复，用2-4周期注：1.如患者曾做过盆腔照射超过2500cGY,ADM的剂量减少到15mg/m22.如白细胞小于2.5109/L，血小板小于100109/L，或有黏膜炎，第22天的药物不用,CAP方案,CTX650mg/m2,静脉冲入，第1天ADM50mg/m2,静脉冲入，第2天DDP70-100mg/m2,静脉冲入，第1天（水化）每4周重复，用2-4周97例CR36%，PR28%，有效率64%。,GP方案,GEM1000mg/m2，静脉输入30分钟以上，第1，8，15天DDP70mg/m2，静脉输入，第2天每4周重复，用2-3周期,前列腺癌,发病率及流行病学,前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，是人类特有的疾病。在美国占男性癌症死亡的第二位发病率超过肺癌列第一位，占所有男性肿瘤的32%1996年估计美国有31.6万人发病，其中4万人死亡国外尸检资料50-60岁年龄组中，隐匿性前列腺癌发病率占10%70-79岁年龄组中占30%黑人发病率及死亡率明显高于白种人东方人较欧美发病率低，我国发病率1/10万，但有升高趋势。,致病因素,迄今不明前列腺淋病、病毒及衣原体感染高脂肪饮食职业因素（过多接触镉）,临床表现,一般发展较慢，无症状疾病晚期，膀胱口或输尿管堵塞症状，血尿及脓尿，骨痛前列腺坚硬，有结节，形态不规则应与肉芽肿性前列腺炎，前列腺结核，前列腺结石等相鉴别,诊断,前列腺指诊仍视为前列腺癌最佳筛选技术对指诊可疑者，采用经直肠或会阴穿刺活检术可确诊良性前列腺肥大患者的手术标本连续切片检查，可发现早期癌PAS总的阳性率约为70%，晚期患者达90%以上前列腺特异性酸性磷酸酶（PAP）是一种较为理想的肿瘤标记物，阳性率约60%，晚期可达80-90%前列腺B超、CT、MRI有助于分期及与解剖的关系,前列腺癌临床分期,TNM分期（AJCC2002）Jewett分期,TNM分期(一),Tx不能评价原发肿瘤T0无原发肿瘤证据T1无临床症状,直肠指诊未触及肿瘤,影像学检查未见占位性病变T1a在偶然的组织学检查时发现,瘤组织被切除组织的5%T1b在偶然的组织学检查时发现,瘤组织被切除组织的5%T1cPSA检查异常,并经针刺活检证实有前列腺癌,原发肿瘤(T),TNM分期(二),T2肿瘤局限在前列腺T2a肿瘤侵及范围一叶的1/2T2b肿瘤侵及范围一叶的1/2,但肿瘤局限在一侧叶内T2c肿瘤侵及二侧叶T3肿瘤扩展超过前列腺包膜T3a肿瘤扩展超过前列腺包膜(单侧或双侧)T3b肿瘤侵及精囊T4肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构:膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和或骨盆侧壁,TNM分期(三),真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结,其他均为远处淋巴结Nx不能评价区域性淋巴结N0无区域性淋巴结转移N1有区域性淋巴结转移MX不能评价远处转移的有无M0无远处转移M1远处转移M1a远处淋巴结转移M1b骨转移M1c其他部位转移,区域性淋巴结(N),远处转移(M),TNM分期(四),GX组织病理学分级不能评价G1高分化(Gleason2-4)G2中分化(Gleason5-6)G3低分化或未分化(Gleason7-10),组织病理学分级,期:T1aN0M0G1期:T1aN0M0G2,3,4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT2N0M0任何G期:T3N0M0任何G期:T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G,TNM分期(五),Jewett分期(一),A期:临床上不能检出,前列腺手术偶然发现A1局灶性且分化好A2中分化或低分化或前列腺内多个病灶B期:肿瘤局限于前列腺内B0指诊不能触及肿物,PSA检测发现B1单个结节,局限于一叶B2一叶内多个结节或两叶受侵,Jewett分期(二),C期:肿瘤穿破前列腺包膜,侵及前列腺周围结构,精囊受侵C1肿瘤穿破前列腺包膜C2侵及前列腺周围结构,导致膀胱出口、输尿管梗阻D期:转移性病变D0临床检查病灶局限于前列腺,但血酸性磷酸酶持续性升高D1区域淋巴结转移，D2远处淋巴结转移，骨、内脏器官转移D3D2病人内分泌治疗后复发,治疗原则,T1-2N0M0可选择根治性前列腺切除术或放射治疗T3-4单纯手术的效果差，通常选用放疗+内分泌或单纯内分泌治疗转移性前列腺癌，内分泌治疗或化疗为主，辅以放疗或核素治疗,根治性前列腺切除的并发症,死亡率1-5%阳痿发生率可高达90%保留性神经的手术，术后1年50-80%恢复性功能尿失禁直肠损伤,内分泌治疗（一）,睾丸切除术雌激素3mg，每天一次，对睾丸切除术后患者的生存影响不大，但对骨转移患者的姑息治疗作用比较肯定，单独使用本品可使睾丸酮降至去势水平氟硝基丁酰胺（Flutamide）抗雌激素药，通过封闭睾丸酮及二氢睾丸酮与其细胞受体结合而起作用，还可以封闭睾丸酮对促性腺激素分泌的抑制作用，对生殖能力影响不大，用法250mg，每日3次。,内分泌治疗（二）,LHRH类似物，Zoladex3.6mg，皮下注射，每月一次，使用本品后，促黄体生成素（LH）的释放量可比正常情况增加15-20倍，长期使用可造成垂体促性腺激素耗竭，天然促性腺激素调节功能下降，使血清睾酮降至去势水平，其作用持续较久。不良反应包括性欲低下、面部潮红、皮疹及注射部位有硬结。AG抑制肾上腺合成雄激素、糖皮质激素等，类似肾上腺切除作用，适用于雌激素治疗无效及复发的患者，用法250mg，每日3次，由于垂体后叶分泌的ACTH能对抗AG抑制肾上腺皮质激素合成的作用，每天需服氢考20-40mg。不良反应：嗜睡、困倦、头晕、皮疹、恶心及低血压。,内分泌治疗（三）,酮康唑：每天1200mg，分6次口服，用药后24小时，血中睾丸酮下降至去势水平，对前列腺癌所致的脊髓压迫症有快速缓解作用。缺点：停药后反跳快，肝毒性大。雌二醇氮芥：本品有明显抗促性腺激素作用，雌二醇氮芥的主要代谢产物雌二醇及雌酮氮芥对前列腺具有特殊亲和力，可降低睾丸酮的分泌，又有直接细胞毒作用。用法：600mg/m2/d，分二次服，如用药后3-4周无效应停药。不良反应有男性乳腺发育，骨髓抑制、皮疹、血栓性疾病、肝损伤。,化学治疗（一）,ADM+DDPADM50-60mg/m2，静注，第1天DDP50-60mg/m2，静滴，第3天（需水化）每3-4周重复，用3-4周期，有效率43%,化学治疗（二）,ADM+MMC+5-FUADM50mg/m2，静注，第1天MMC10mg/m2，静注，第1天5-FU750mg/m2，静滴，第3，4天每3周重复，用3周期，有效率50%,化学治疗（三）,泰素（Paclitaxol）+癌腺治（Estramustine）泰素120mg/m2，静滴96小时，第1-4天癌腺治600mg/m2/天，口服，第1-21天每3周重复，用3周期，有效率43%,化学治疗（四）,长春花碱（VLB）+癌腺治（Estramustine）VLB4mg/m2，静滴，每周1次，用6周癌腺治10mg/kg/天，分3次口服，用6周每8周重复，用2周期，有效率54%,化学治疗（五）,米托蒽醌（IT)+强地松(PDN)MIT12mg/m2静滴第天PDN5mg口服Bid每3周重复,SWOG99-16(大规模的随机的期临床试验),泰索帝60mg/m2d2(如果第1周期没有出现3-4度毒性反应，则泰索帝增至70mg/m2）雌二醇氮芥280mgD1-5每21天重复,米托蒽醌12mg/m2(如果第1周期没有出现3-4度毒性反应，则米托蒽醌增至14mg/m2）强地松5mg口服bid每21天重复,770例雄激素非依赖性前列腺癌,D+E组:,M+P组:,随机,D.P.PetrylaketalASCO2004,TAX-327(多中心随机的期临床试验),泰索帝75mg/m2q3wk10周期强地松5mg口服bid,米托蒽醌12mg/m2q3wk10周期强地松5mg口服bid,泰索帝30mg/m2/wk5q6wk5周期强地松5mg口服bid,1006例激素抗拒性前列腺癌,随机,A组:,B组:,C组:,M.A.EisenbergeretalASCO2004,*PSA降低50%持续4周,靶向治疗,细胞凋亡:G313913-顺式-维甲酸+干扰素EGFR抑制剂:gefitinib抗血管生成:thalidomidebevacizumab,影响前列腺癌的预后因素,临床分期：1-2期5年生存70%3期5年生存50%4期5年生存25%病理分期：在同一期别内细胞分化好的预后好,肾癌,发病率及流行病学,发病率相对较低，约占成人癌症的3%。在瑞典及冰岛的发病率较高，美国、东欧、非洲及亚洲较低据1994年统计，美国每年有27，000人发病，其中11，000死于本病我国目前尚无全国肾癌发病统计。据1990-1992年我国22个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及病因构成统计，每年约4000人死于本病，发病率低于美国,临床表现,肉眼或显微镜下血尿最常见，其次是侧腹可扪及肿块和不明发热因局部缺血或肾盂受压发生高血压因红细胞生成素水平增高所致红细胞增多症,诊断要点,腹部B超或CT静脉肾盂造影下腔静脉造影，了解肾静脉和腔静脉病变蔓延情况主动脉造影，可确定肾肿瘤的性质，了解肾动脉的数目及走向以便于手术处理胸片，骨扫描,TNM及临床分期(AJCC2002),Tx原发肿瘤不能确定T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾，最大直径不超过7cmT2肿瘤局限于肾，最大直径超过7cmT3肿瘤侵犯主要静脉或肾上腺、肾周围组织，但未超过Gerota膜T3a肿瘤侵犯肾上腺或肾周围组织，未超过Gerota膜T3b肿瘤侵犯肾静脉或横隔以下腔静脉T3C肿瘤侵犯肾静脉或横隔以上腔静脉T4肿瘤超过Gerota膜,原发肿瘤(T),TNM及临床分期(AJCC2002),Nx区域淋巴结转移不能确定N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移，N2个以上区域淋巴结转移，Mx远处转移不能确定M0无远处转移M1有远处转移,区域性淋巴结(N),远处转