冠状动脉解剖与冠状动脉造影.ppt

冠状动脉解剖与冠状动脉造影,天津市胸科医院心内科曹路,冠状动脉？是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外粗大心肌壁内的部分细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,1主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖,1.1左冠状动脉及其分支左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.24cm，多数0.61.0cm，LM分支LAD,LCX,中间支。,冠状动脉解剖,1.1左冠状动脉及其分支左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（4555%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支（3-5），间隔支（S1化学消融目标动脉），左圆锥支，右室前支（第一支又称左圆锥支）。,冠状动脉解剖,1.1左冠状动脉及其分支左回旋支：走行于左房室沟内，由前向后终止于心脏的膈面；主要供应左心房、左室外侧壁、左室前后壁的一部分；主要分支：钝缘支、左室前支、左室后支（房室结动脉起于此支）、左房支（分前中后三支，前支称窦房结支）Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）,冠状动脉解剖,1.2右冠状动脉及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、右室前壁与心脏膈面大部分心肌。主要分支：右圆锥动脉（为RCA第一分支）、右房动脉（分前中后三只，前支又称窦房结支）、锐缘支、后降支、左室后支（判断优势型主要依据）、右室前支,冠状动脉解剖,2冠状动脉分段左前降支动脉分段：近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段第一间隔支到左前降支转角处远段左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段：近段开口部到第一钝缘支发出处远段第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末,冠状动脉解剖,2冠状动脉分段右冠状动脉分段：近段开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处远段锐缘支动脉到后室间沟止,冠状动脉解剖,美国心脏病学会(AHA)分段标准,冠状动脉解剖,美国心脏病学会(AHA)分段标准,冠状动脉解剖,3冠状动脉分布优势类型表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势,8%左优势,7%均衡型,冠状动脉造影,冠状动脉造影,导管检查床,冠状动脉造影,投照体位,冠状动脉造影,1心脏位置及其与放射角度的相对关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角左前斜位60度时，视线从心尖穿过右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴,冠状动脉造影,左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图,冠状动脉造影,2冠状动脉造影常用体位左冠状动脉左、右前斜+头位左、右前斜+足位正头位正足位右冠状动脉左、右前斜加头位,冠状动脉造影,观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,冠状动脉造影,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,冠状动脉造影,观察LAD中、远段,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,冠状动脉造影,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,冠状动脉造影,观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,左前斜（LAO）45+足位（Cau）45（蜘蛛位）,冠状动脉造影,左前斜（LAO）45+足位（Cau）45（蜘蛛位）,冠状动脉造影,观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,冠状动脉造影,右前斜（RAO）30+足位（Cau）30-45（肝位）,冠状动脉造影,右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,冠状动脉造影,左前斜（LAO）45,冠状动脉造影,右冠状动脉RAO30,冠状动脉造影,右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况,右冠状动脉APCranial30,冠状动脉造影,3冠状动脉造影结果判定3.1正常影像的判断在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级。正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异。,冠状动脉造影,3.2冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用。冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规。,冠状动脉造影,3.3Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过,冠状动脉造影,3.4冠状动脉狭窄的形态特征局限性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%,冠状动脉造影,3.5几种较为特殊的狭窄病变左主干病变：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变,占冠脉造影病例的5%。左主干等同病变：定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度70%的病变。右冠状动脉开口或起始处病变分叉病变成角病变桥血管病变,冠状动脉造影,3.6冠状动脉造影其他异常所见“瘤样”扩张溃疡钙化夹层血栓气栓痉挛心肌桥压迫现象侧枝循环,冠状动脉造影,右冠近段局限性病变,冠状动脉造影,开口病变,成角病变,冠状动脉造影,溃疡及偏心病变,冠状动脉造影,迂曲病变,冠状动脉造影,钙化病变,冠状动脉造影,血栓病变,冠状动脉造影,瘤样扩张,冠状动脉造影,桥血管病变,冠状动脉造影,分叉病变,冠状动脉造影,右冠夹层,冠状动脉造影,右冠支架术后夹层,冠状动脉造影,3.7冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的45倍下降至22.5倍时，便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法,冠状动脉造影,根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMI级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除,冠状动脉造影,4左室造影4.1导管操作经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时4550ml，左心室较小时3035ml，高压注射器每秒注入1015ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响,冠状动脉造影,4.2左室压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于20mmHg,冠状动脉造影,4.3左心室收缩压增高常见于高血压肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄,冠状动脉造影,4.4左心室收缩压下降常见于休克血容量不足心力衰竭,冠状动脉造影,4.5左心室舒张压增高常见于左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流,冠状动脉造影,4.6异常左心室造影征象节段性运动障碍室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）缺血造成乳头肌或腱索断裂乳头肌功能不全室间隔缺损（穿孔）,冠状动脉造影,4.7射血分数计算容积计算法EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED影像密度仪计算法EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）,冠状动脉开口异常,冠脉开口异常,异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉异常的冠状动脉起源于肺循环冠状动脉分支起源异常,冠脉开口异常,右冠开口于左窦,冠脉开口异常,右冠开