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个体化“应答指导治疗”治疗丙肝的策略 辽宁省锦州市传染病医院主任医师王振坤 丙型肝炎（简称丙肝），治疗的重中之重是规范的抗病毒治疗。而规范的抗病毒治疗有两个关键词必须记住，一是“标准治疗方案”，二是“治疗个体化”。 治疗丙肝的“标准方案”在全世界范围内已取得共识，即：聚乙二醇干扰素（长效干扰素）联合利巴韦林（病毒唑）。当前，这是公认的、疗效最好的、现代的丙肝治疗方案，也被称为“金牌方案”，国外报告，这个方案可使65%丙肝患者“获得治愈”。这里主要介绍丙肝的个体化应答指导治疗。 个体化“应答指导治疗”策略 个体化“应答指导治疗”，就是根据干扰素治疗后“病毒学应答”的具体情况，预测远期疗效和指导下一步治疗方案的实施，确定“标准方案”的疗程，避免治疗的盲目性。应用“应答指导治疗”策略，真正实现了“个体化治疗”，体现出治疗的灵活性、辩证性。实践证明，这种策略是很有实用价值的。在了解这一治疗策略之前，我们首先了解一下“病毒学应答”这个医学概念。 抗病毒治疗后，如果丙肝病毒明显下降或检测不到了，我们就称之为产生了“病毒学应答”。“病毒学应答”效果如何，是用定量检测HCVRNA方法来衡量的。如果抗病毒治疗结束后，已检测不到丙肝病毒，再随访半年仍检测不到，即为“持续性病毒学应答”，可以说丙肝已治愈。 用干扰素治疗4周时（1个月），定量检测丙肝病人血内的HCVRNA，如果是阴性或用敏感方法检测不到，这是最理想的治疗效果，此为“快速病毒学应答”。这样的病人最后成为“持续性病毒学应答”的可能性是非常高的，可预测病人远期疗效会非常良好，可达到“治愈”目的。依据“应答指导治疗”策略，取得“快速病毒学应答”的病人，再巩固治疗24周，即可停药。 用干扰素治疗12周时，定量检测丙肝病人血内的HCVRNA，如果为阴性或用敏感方法检测不到，这也是很好的治疗效果，称之为“早期病毒学应答”。依据“应答指导治疗”的策略，病人需要继续治疗，也可以取得较高的“持续性病毒学应答”。实践证明，病人取得“早期病毒学应答”，同样是可喜可贺的。 “早期病毒学应答”又可分为二种情况：一是“完全早期病毒学应答”，即治疗12周定量检测病毒完全转阴或测不到；二是“部分早期病毒学应答”，即病毒量有所下降，定量检测HCVR-NA下降210gl0拷贝毫升。依据“应答指导治疗”的策略，获得“完全早期病毒学应答”后，可再巩固治疗24周停药；获得“部分早期病毒学应答”者可继续治疗2448周，力争达到完全应答。 如果丙肝病人在应用干扰素治疗1224周，才出现血内HCVRNA阴性或定量检测不到，叫做“缓慢病毒学应答”。这一结果虽然不如上述二种情况，但也是不错的，延长疗程仍可达到“持续性病毒学应答”。依据“应答指导治疗”的策略，出现这种应答还要坚持继续巩固治疗，疗程可延至48周（非基因1型）72周（基因1型）。最忌讳的是“见好就收”，那将会半途而废或前功尽弃。 丙肝“无应答”怎么办？ 所谓无应答，是指有干扰素适应证的丙肝病人，用干扰素治疗24周后，定量检测HCVRNA没有任何变化，或者下降幅度210gl0拷贝毫升，提示疗效微微。这种病人常被医生称为“难治性丙肝”。因为“无应答”，依据“应答指导治疗”策略，就不要一味地用药了。这时病人该怎么办呢？ 1不要着急，冷静对待，请医生帮助寻找原因。 2如原来用“非标准治疗方案”，现可改为“标准治疗方案”继续治疗，大多数病人仍然可获得较好的效果。不用干扰素治疗、单用普通干扰素治疗、干扰素没有联合利巴韦林等都是“非标准治疗方案”。 3少数无应答的丙肝病人，适当延长干扰素的疗程仍然可能取得一定疗效。延长多长时间，要在医生指导下进行。 4更换长效干扰素种类，原来应用聚乙二醇干扰素a-2a，可改用聚乙二醇干扰素a-2b。美国的“丙肝治疗指南”虽认为没有必要更改剂型，但国内外还是有一些报告证明，更改干扰素种类还是有