快速康复阶段小结.ppt

2018年9月11日,加速康复外科阶段小结,ERAS是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，亦可以说是临床医学领域的技术革命。 它打破了长期以来形成的外科治疗学理念和原则，甚至颠覆了传统的临床认识和技术规范，具有优显的社会、科技和经济效应。但是，在ERAS推广应用和深入发展的进程中，不可避免的存在临床抉择与伦理学的矛盾与冲突。本文旨在向大家推介ERAS这项新的技术创新成果。,加速康复外科 Enhanced Recovery after Surgery ERAS,主要内容,Fast-track Surgery,Enhanced Recovery After Surgery Program,加速康复外科即术后促进康复程序 （Enhanced Recovery after Surgery Programme）,E RAS,针对外科手术所追求的“无应激、无疼痛、无风险、好效果” 的目标，以循证医学为依据，以病理生理学为基础，以减少或减轻手术及相关处理而致的应激因素为核心，以维护或调控机体内在的生理平衡为手段而采取的一系列围手术期处理创新理念和治疗康复模式，从而有利于提高手术的有效性和质量效益，促进病人安全快速康复。,无应激、无疼痛、无风险、好效果,ERAS,中国医药教育协会ERAS专委会成立,2017年11月,中国医师协会结直肠肿瘤专委会ERAS委员会成立,2017年11月,中国研究型医院协会ERAS专委会 胃肠学组成立,北部湾,西湖,南京,南方国际论坛,中欧战略对话,中国加速康复外科围手术期管理专家共识,肝胆胰手术加速康复外科中国专家共识,促进术后康复的麻醉管理专家共识,普通外科围手术期疼痛处理专家共识,胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识,中国加速康复外科跨学科专家共识（在编）,加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）2018.1.20,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识2015.7,改变医学干预的原则和方法,促进医院管理创新,患者及其家属参与诊疗计划的制定,充分告知、术前宣教、知情同意,主体间性,共情,医患两个主体间的共存与共在，相互交往与对话,医患间形成了集情感、认知和行动为一体的共情，医生与病人共同存在于同一个真实情感世界中。,无限接近“病人的真实世界”,术前准备是“ERAS”的前奏三联预康复,病人及家属对诊疗路径和转归意义知晓； 病人营养状况评估； 病人体质状况评估； 并存病的判断； 不良嗜好的戒除；,手术等待期中高强度的有氧运动及力量锻炼； 蛋白质补充为主的营养支持； 心理支持消除焦虑。 （气道准备与睡眠管理）,预康复处理,术前功能储备,减少腹腔内外并发症发生率,可有效维护胃肠道功能,降低术后胰岛素抵抗,传统胃肠道手术为预防吻合口瘘发生， 术前3 天开始控制饮食，术前 1 天口服泻剂及灌肠，手术清晨灌肠。 由于控制饮食时间较长，患者营养状态多数下降，会出现贫血及低蛋白血症，影响术后吻合口的愈合及切口的愈合。 术前口服泻药大便次数剧烈增加、反复机械性灌肠，易造成患者焦虑和影响休息，导致水电解质平衡紊乱，影响恢复让患者术前 2 天进食低渣半流饮食， 术前 1 天口服牛奶、蛋 白 质 粉、素乾等可以提供热量及营养，又能保持肠管干净。 术前夜口服缓泻剂排干净大便即可，无需常规机械灌肠。,中胸段硬膜外阻滞 有利于抑制应激反应，术后良好镇痛、术后早期活动、保护肺功能、减少心血管负担、减少手术肠麻痹、使用全麻起效快作用时间短的麻醉剂，从而保证患者术后快速康复,全麻,硬膜外阻滞,1.罗派卡因皮下切口浸润，外周神经痛 2.口服氨酚羟考酮，内脏痛。 3.静脉NSAIDs，抗炎止痛。 4.罗派卡因硬膜外，脊髓神经阻滞。,多模式镇痛：（Multimodal analgesia） 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。,循证医学证明术中放置鼻胃管对防 止结直肠吻合口瘘并无实际帮助,90%,10%,可滋润肠粘膜，维护肠屏障，调整肠道微生态 促进胃肠蠕动，改善门脉循环，调整代谢功能 减少应激、减少并发症、降低感染发生率,我科术后营养支持具体措施,术后第一天 嚼口香糖 口服咸清流质500-1000ml 当天下午营养科会诊根据患者进食流质情况给予明日起肠内营养制剂,术后第二天 进食流质及肠内营养制剂共1000ml,术后第三天 请营养科会诊根据患者进食流质情况再次调整肠内营养制剂量 改半流质饮食,术后第二天至出院 每天下床活动4-6小时,术后当天 下床活动1-2小时,微创技术为加速康复外科减少创伤和应激 提供了重要手段和条件,全程协同参与诊疗计划的制定,适时调整护理措施,指导患者恢复饮食和下床活动,个性化院后随访,实施康复目标、计划、转归宣教,开展心理咨询和疏导,重要环节： 术后尽早恢复口服饮食,有效措施： 去除或减少阿片类药物使用 多模式止痛,术后恶心呕吐和肠麻痹是手术患者最为常见临床表现，也是导致术后恢复延迟的一个重要因素,研究表明 多途径控制比单一药物更有效,术中多途径保温，可有效降低机体应激,大量输液,容易造成组织水肿 延缓吻合口及切口愈合,旧,适当限制输液,可有效促进康复,新,术前2小时 静脉抗生素,保证在发生污染前血清及组织中 药物已达到有效浓度,1,保证整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,2,大大减少了术后抗生素应用,3,依据患者康复进程，客观、准确地评定是否符合恢复固体饮食、无需静脉补液、口服止痛药可很好止痛、能自行活动这一出院标准,对有可能发生问题的患者，在出院后给予个性化定期随访和有效持续的院外治疗，建立再入院绿色通道，确保患者安全。,完备的院后访视制度,我院ERAS工作小组活动,经过一个多月的实践，在医务科的组织下与麻醉科、营养科等相关科室联合多次讨论制定结肠癌ERAS临床路径,我科ERAS工作小组活动,手术日,胃肠外科于2018年6月在院领导及各相关科室的协助下开始试点开展胃肠道肿瘤ERAS。至9月11日，胃肠外科共计开展胃肠道肿瘤手术40余例，其中采用ERAS方案的病例共计20例（结直肠癌12例，胃癌8例）。,ERAS病例纳入标准,18 岁年龄80 岁； 营养状况良好； 无严重基础疾病； 经胃、肠镜和术后病理证实为癌； 非急诊手术，行根治性手术； 机体无感染； 临床资料完整； 同意相关治疗方案。,进入ERAS的结直肠癌病例,进入ERAS的胃癌病例,未进入ERAS的结直肠癌病例,未进入ERAS的胃癌病例,典型病例1,患者刘明立，男，53岁，因体检发现肿瘤指标异常数天入院。肠镜示：结肠肿块。病理示：粘膜内皮高级别上皮内瘤变。全腹部平扫增强：直肠占位。术前行MDT，营养科会诊，排除手术禁忌后于2018-09-7在全麻下行“经自然腔道腹腔镜直肠癌根治术NOSES”,典型病例1,术后六小时后予试饮水 术后第一天予停心电监护，拔除尿管， 指导患者下床活动，改流质饮食，请营养科会诊协助调整饮食方案,典型病例1,术后第二天： 增加咸清流质150ml po tid 总计约1000ml 停用抗生素 指导患者下床活动,典型病例1,典型病例1,术后第三天 改半流质饮食 术后第四天 拔除引流管后出院,典型病例2,所有按照EARS方案治疗的患者均恢复良好，满意度极高,相关数据分析,采用SPSS17.0软件对相关数据进行分析,分析结果,总费用、药占比、住院日、术后住院时间ERAS组较对照组均有明显下降，并具有统计学意义。 耗占比由于总费用及住院员的降低，以及开展新技术后耗材的增多，ERAS组较对照组有升高，且胃癌ERAS组的耗占比升高更加明显。 术前住院时间ERAS组较对照组有缩短，但并不明显。主要是由于目前术前包括等待胃镜、肠镜及病理，以及高龄患者术前相关检查等因素的影响。目前我们已经采取开展院前检查、予兄弟科室沟通进一