冠状动脉造影定量和定性分析（888）.ppt

冠状动脉造影定性和定量分析,武警总医院 罗建平,1,医学培训,高质量的造影图像 冠状动脉定量分析 冠状动脉定性分析,2,医学培训,冠状动脉造影,提供了关于病变形态的基线水平和严重程度、前向灌注的量化 评价冠状动脉病变复杂程度，对估计早期和晚期治疗的风险意义重大 管腔病变形态学的总体评价能为预期结果提供非常有预见性的信息,3,医学培训,高质量的造影图像,4,医学培训,5,医学培训,高质量的造影图像,冠状动脉造影的投照体位,能清楚地显示冠状动脉主支、分支血管的全貌及血管开口处的情况 左冠造影投照体位 左前斜+头（左肩位）、左前斜+足（蜘蛛位） 正位+头、正位+足、左侧位90 右前斜+头（右肩位）、右前斜+足（肝位） 右冠造影投照体位 左前斜、左前斜+头、右前斜、侧位90 ,6,医学培训,高质量的造影图像,左主干及前三叉部位显示体位 左前斜+头（左肩位） LAO+CRA 30 正位+头 AP+CRA 右前斜+头（右肩位） RAO+CRA 右前斜+足（肝位） RAO+CAU30 左前斜+足（蜘蛛位） LAO+CAU 30 正位+足 AP+CRA,7,医学培训,高质量的造影图像,前降支显示体位 左前斜+足（蜘蛛位） LAO+CAU 30 右前斜+足（肝位） RAO+CAU30 正位+足 AP+CRA 右前斜+头（右肩位） RAO+CRA 正位+头 AP+CRA 左前斜+头（左肩位） LAO+CRA 30,8,医学培训,高质量的造影图像,回旋支显示体位 左前斜+足（蜘蛛位） LAO+CAU 30 右前斜+足（肝位） RAO+CAU30 正位+足 AP+CRA 右前斜+头（右肩位） RAO+CRA（用于左冠优势的LCX中远段暴露）,9,医学培训,高质量的造影图像,造影技巧 造影导管操作，保证导管和血管同轴性好、无压力衰减 开始推注造影剂和停止推注的时机、推注的力量，,10,医学培训,高质量的造影图像,LAD近端病变,肝位,右肩位,蜘蛛位,11,医学培训,冠状动脉造影定量分析 QCA（quantitifying coranary angiography）,目测的结果和计算机辅助的定量冠状动脉造影分析比较，定量分析得到的结果在估测直径狭窄百分比上存在明显差别 使用自动动脉轮廓检测的冠状动脉定量分析是最常用的方法,12,医学培训,Proudilit冠状动脉狭窄程度分级,一级：正常，冠状动脉无狭窄 二级：轻度狭窄，狭窄程度30% 三级：中度狭窄，狭窄介于30-50% 四级：重度狭窄，狭窄介于50-90% 五级：次全闭塞，狭窄程度90% 六级：完全闭塞，管腔完全闭塞， 无前向血流,13,医学培训,冠状动脉定量分析,QCA步骤 选择序列中的一帧 进行校准 分析 得出报告,14,医学培训,帧的选择,最佳体位：清晰、尽可能切线位展示靶病变 可以校准 舒张末期：ECG或手动,15,医学培训,校准,QCA的基础 目的：得到pixel size(mm/pixel) 方法 导管直径校准 距离校准 球状校准 自定义,16,医学培训,导管直径校准,图像中包含具有清晰边界并充盈造影剂的 导管 明确导管的尺寸 选择大约1cm的直段 尽量不选择模糊部分及导管顶端,17,医学培训,测量,18,医学培训,轮廓校正,19,医学培训,定量冠状动脉测量,参考血管直径（RVD） 最小管腔直径（MLD） 直径狭窄%(DS) 即刻管腔获得 晚期管腔丢失 界定再狭窄,直径狭窄率%(DS)是使用MLD和RVD（靶病变近端和远端5mm处参考血管段的平均值），计算公式：DS=(1-MLD/RVD) 100,20,医学培训,术前QCA分析,21,医学培训,DES QCA分析方法,定量测量包括：1、支架内，2、节段内，3、紧邻支架近端和远端5mm的血管段,22,医学培训,即刻管腔获得,即刻管腔获得=术后MLD-术前MLD,23,医学培训,界定再狭窄,界定再狭窄是指在造影随访时原PCI后靶病变直径狭窄 50%，可为局限性（长度 10mm ）或弥漫性（长度10mm）,24,医学培训,晚期管腔丢失,晚期管腔丢失是支架术后MLD和支架术后随访时管腔直径的差值 晚期管腔丢失=支架术后即刻MLD-随访时支架内MLD,25,医学培训,阶段内晚期管腔丢失,阶段内晚期管腔丢失=支架术后阶段内即刻MLD-随访时支架阶段内MLD,26,医学培训,影响QCA分析的因素,管腔直径之间的生物学差异（如参考血管尺寸、血管紧张度、血栓等） X线摄像时的图像采集参数不一致（如颗粒斑点、平面放大、短缩现象） 血管造影测量的差异（如帧的选择、影响边界检测算法的因素）,27,医学培训,定量冠状动脉造影的局限性,冠状动脉粥样硬化的早期会发生代偿性的动脉血管扩张，所以虽然出现了冠状动脉粥样硬化，但冠状动脉管腔基本不变 冠状动脉造影可以较准确的测量冠脉血管腔，但对弥漫性动脉壁粥样硬化、环状分布的斑块、血管壁钙化及支架置入后管腔的测量不敏感或不准确 大多数测量分析系统难以识别1.0mm以下的值 相对较复杂，不方便,28,医学培训,冠状动脉定性分析,冠状动脉定性分析对PCI操作有重要指导作用 心肌血流和心肌灌注的评价对STEMI患者预后有重要意义，对PCI后病人的预后同样具有重要意义,29,医学培训,钙化病变,钙化分级 无/轻度钙化：造影时不可见 中度钙化：造影剂注射前动态可见 重度钙化：造影剂注射前静态可见 球囊成形时常容易造成钙化斑块和正常血管壁间的夹层撕裂 降低CTO病变PCI的成功率 严重钙化增加PCI难度,30,医学培训,血 栓,造影对血栓的敏感性较低 不连续的动脉管腔充盈缺损 与PCI术后出现缺血并发症相关性高 主要危害为远端栓塞和血栓性阻塞,31,医学培训,迂曲病变,由器械需要到达的靶病变部位通过的弯曲个数和角度决定 迂曲分级 无/轻度迂曲：少于2个弯曲 中度迂曲：2个大于75的弯曲或 1个大于90的弯曲 重度迂曲：2个大于90的弯曲,32,医学培训,长病变和开口病变,长病变：冠状动脉狭窄程度超过20%的“肩部倒肩部”的长度 长度小于10mm为局限病变 长度10-20mm为管状病变 长度大于20mm为弥漫性病变即长病变 开口病变：定义为冠状动脉发出3mm内的 病变 分为主干开口病变和非主干开口病变,33,医学培训,分叉病变,分支血管直径大于1.5mm PCI策略有单支架技术和双支架技术：双支架技术可采用Crush,coulotte和T支架技术及改良技术 双支架技术最终的对吻球囊扩张可减少血栓事件和再狭窄率 分型方式较多,34,医学培训,35,医学培训,完全闭塞病变,即闭塞部位以远的冠状动脉无前向血流，分急性和慢性闭塞病变，一般说的闭塞病变都是指慢性闭塞病变。 其PCI的成功取决于闭塞时间的长短及闭塞段病变的长度、形态和病理特征 闭塞病变以远的血管常常存在对侧血管、相邻血管或自身血管的侧枝循环；根据提供血流的情况分级 在供体和受体动脉之间没有连续的连接 有小于等于0.3mm的细小连接 有管腔大于0.4mm的 连续侧枝循环,36,医学培训,冠状动脉造影评价侧支循环,分级 0级：闭塞以远血管区域无造影剂填充 1级：闭塞以远血管旁有侧支显影，但心外膜血管段不 可见 2级：心外膜血管段部分可见 3级：心外膜血管段全部可见,37,医学培训,溃疡和瘤样扩张,溃疡病变：病变处在注射造影剂后呈现龛影或管腔内膜片，其局部管腔的面积较正常参考血管管腔要大 瘤样扩张：冠状动脉的3层结构变薄（内、中、外膜），并呈类球样扩张,38,医学培训,心肌桥,冠状动脉正常行走于心外膜下，不受心肌收缩的挤压。如果冠状动脉或其分支的一段行走于心室壁心肌纤维内，在心脏收缩时，该段冠状动脉受到心肌的挤压导致相应的管腔出现狭窄甚至闭塞，称为心肌桥，亦有称壁内冠状动脉 多发生于LAD（98.08%），尤其是LAD中段（86.27%），也有在LCX （1.92%），RCA较少，心肌桥一般长10-30mm厚2-4mm,39,医学培训,冠状动脉血流速度,TIMI分级 TIMI0级：闭塞段后无前向血流 TIMI1级：阻塞段后有少量血流，但不能到达血管远端 TIMI2级：可以到达远端，但超过三个心动周期 TIMI3级：三个心动周期内到达远端，为正常血流,40,医学培训,PCI术后并发症,急性或亚急性血栓形成：造影可见充盈缺损或血栓来回在血管内活动，或堵塞相应血管或分支 急性闭塞：冠状动脉突然降低为TIMI0或1级，可能为冠脉内膜撕裂、冠脉痉挛、栓塞、血栓形成。,41,医学培训,PCI术后并发症,冠脉痉挛 在无显著狭窄的血管段内发生一过性或持续性大于50%的直径缩窄，发生率约5% 在迂曲严重的血管导丝将血管拉直可造成假性冠脉痉挛,42,医学培训,PCI术后并发症,撕裂夹层 分型： A型：撕裂片位于冠脉腔内，面积小，少量或无造影剂滞留 B型：可见真假腔存在，平行于管腔，少量或无造影剂滞留 C型：管腔呈帽样改变，造影剂持续外渗至假腔，并有造影剂滞留 D型：管腔呈螺旋型撕裂，远端血流减慢 E型：持续充盈缺损存在，伴远端血流减慢 F型：充盈缺损，伴远端血流严重减慢，濒临闭塞,43,医学培训,冠脉穿孔 分型 型：造影剂突出血管腔之外形成龛影，但无外漏。 型：心外膜或者心肌造影剂染色，但并无造影剂喷射样外泄，破孔直径1mm。 预后 型：一般不会造成死亡，约有8%的病人会发生心包填塞 型：一般也不会造成死亡，但有13%的病人发生心包填塞 型：可引起19%的病人死亡，有63%的病人发生心包填塞,44,医学培训,处理原则,快速识别