![维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt_第1页](http://file.renrendoc.com/FileRoot1/2019-11/1/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c084/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c0841.gif)
![维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt_第2页](http://file.renrendoc.com/FileRoot1/2019-11/1/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c084/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c0842.gif)
![维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt_第3页](http://file.renrendoc.com/FileRoot1/2019-11/1/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c084/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c0843.gif)
![维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt_第4页](http://file.renrendoc.com/FileRoot1/2019-11/1/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c084/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c0844.gif)
![维持性血液透析患者高血压的诊疗策略.ppt_第5页](http://file.renrendoc.com/FileRoot1/2019-11/1/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c084/03a7c6c7-5521-45a7-9f37-817a5d70c0845.gif)
已阅读5页,还剩36页未读, 继续免费阅读
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
维持性血液透析患者高血压的诊疗策略 The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension,前言,高血压是维持性血液透析(MHD)患者常见的并发症。 降压治疗可降低MHD患者心血管疾病(CVD)死亡率和全因死亡率。 正确认识MHD患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。 本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHD患者高血压的诊疗策略。,一、病历摘要,一般情况,林,女,50岁,因患“IgA肾病,慢性肾功能衰竭(CKD 5期),肾性贫血”于2010年12月起开始在我中心行维持性血液透析(MHD)治疗。 透析方案:4h/次,3/w;干体重52kg,LMWH抗凝,用量3ku/次。24小时尿量2000ml,透析不脱水。Kt/V=1.2。 降压治疗方案:CCB(拜新同,30mg,bid)+-blocker(酒石酸美托洛尔控释片,25mg,bid),病情发展,2011年10月,患者出现血压控制不佳,透前血压180/100mmHg左右,透后血压无明显下降。 处理方案:加用-blocker(盐酸特拉唑嗪,2.5mg,qd,睡前服) 治疗效果:血压控制仍欠佳,透析前血压160-180/100-120mmHg。且出现睡眠质量下降,咳嗽等症状。,实验室检查,血Rt:Hb 100-110g/L,WBC,PLT正常; 尿Rt:蛋白+; 生化:透前Scr800-1000mol/L,ALB38-40g/L,血清钙磷基本正常; iPTH:420pg/dl; 肾脏B超:左肾7.43.53.3cm,右肾6.83.33.2cm 。 肾血流图:左肾78ml/min,右肾65ml/min,实验室检查,ECG:窦性心律,左室高电压,胸部正位片:两肺野尚清晰, 心脏增大,心胸比0.5。,临床问题,患者持续性高血压的主要病因? 治疗策略?,二、治疗经过,MHD患者高血压的常见病因,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 其他,本病例的病情特点,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 其他,治疗策略,增加透析超滤,逐渐达到干体重; 加用ARB类降压药(代文,80mg,bid); 调整EPO用量; 治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进; 其他对症治疗,一个月以后,2011年11月: 患者干体重下降至50kg; 透前血压控制在130-140/80-90mmHg; 未出现高血钾等并发症; 血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常; 蛋白尿下降至+; 一般状况好转,心功能衰竭症状缓解,一个月以后,治疗后,治疗前,四个月以后,2012年2月: 患者干体重维持在49kg左右; 透前血压110-140/70-90mmHg; 透析中偶尔出现低血压反应, 逐渐停用CCB、-blocker、-blocker 停用代文 ,新的病情变化,2012年2月23日: 患者行HDF治疗; 上机体重51.4kg,计划治疗4h,置换液4L/h,净出超2.5kg,LMWH抗凝,剂量3ku; 上机血压134/85mmHg,治疗2h时,患者出现头痛症状,伴恶心,测血压158/98mmHg; 血压持续升高,头痛持续加重,呕吐一次; 下机时血压178/103mmHg;,临床思路,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 透析相关性因素,治疗策略及疗效,重新使用ARB! 当晚,患者服用代文 80mg; 1h后,血压下降至150/90mmHg; 头痛、恶心等症状缓解; 自行回家,未住院; 继续服用代文 80mg,bid; 血压维持良好,三、讨论,血压控制对透析患者预后的影响,大多数透析患者合并高血压,持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究,降压治疗常以对左心室肥厚(LVH)的影响作为替代终点(LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关) 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药 AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288,高血压是CKD患者CVD的危险因素,CKD患者CVD死亡风险明显增加,1268例慢性肾脏病患者(eGFR60ml/min/1.73m2),中位随访9.7年,2011年,Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.,透析患者高血压治疗策略,透析患者的高血压与原发性高血压有所不同!,限盐和充分透析:减少高血压 提高生存率,法国de Rein Artificielin Tassin中心的经验:限盐和长时间透析(24h/w),使高血压发生率减少至2%(未用降压药),20年存活率43%(n=445) CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286 土耳其一家中心用HD+HF(3/周,45h/次)严格控制容量(平均Kt/V 1.3),同时限制盐摄入(70mmol/d)。218例中仅9例需用降压药,死亡率2/1000病人年 OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506,至关重要的环节降压药,降压药,利尿剂,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,透析患者降压药物的使用,几乎所有(除利尿剂之外)降压药均可用于透析患者 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响 限制盐的摄入,保持理想干体重和合理的透析液(含钠量)处方是成功控制血压的重要因素,透析患者降压药物的应用情况,透析患者降压药物的选择ARB,ARB的疗效:降压和心血管保护 代文或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压,对舒张压影响不大 代文使HD患者LVH逆转,作用强于依那普利或氨氯地平(随机对照研究,n30) Nephron 2002;90:256,权威指南一致推荐: RAS抑制剂是CKD患者首选的降压药物,ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一,2007年ESC高血压防治指南,Journal of Hypertension 2007, 25:17511762 K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007 中国医学论坛报,2011年KDIGO CKD患者高血压指南,ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药,2010年中国高血压防治指南,卫生部心血管病防治研究中心,伴白蛋白尿的CKD患者,首选血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病 降低尿蛋白的常规用药,中国医学论坛报,2011 KDIGO CKD高血压治疗指南,血压 靶目标,危险因素 糖尿病 高血压,内皮功能 障碍/炎症,微量 白蛋白尿,大量 蛋白尿,肾病性 蛋白尿,终末期肾病,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,代文全程降低蛋白尿,HKVIN,代文降低合并CKD的高危高血压 患者心脑血管事件及心衰发生风险,Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,HR=0.14 95%CI 0.03-0.61 P=0.009,心衰发生风险,缬沙坦(n=480),非ARB(n=480),合并CKD的 高危高血压 患者,Val-HeFT研究二次分析:代文显著降低心衰合并CKD患者的死亡率和发病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注:首发事件(联合死亡率和发病率)定义为死亡、猝死复苏,因心衰住院,院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上;CKD定义:eGFR60ml/min/1.73m2;Cox模型的变量包括:蛋白尿,CKD,男性,65岁,种族,缺血性心脏病,血红蛋白,房颤,糖尿病,收缩压,脉搏,LVEF,生化参数等.*为两组总体CV事件发生率,Val-HeFT研究事后分析:对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析,100 90 80 70 60 50,HR=0.86,95%CI 0.74-0.99,p=0.01,缬沙坦(33.8%*),安慰剂组(38.1%*),月,累计生存率(%),14%,P=0.01,0 6 12 18 24 30 36,合并CKD,非CKD,NNT (治疗1年预防1例发病事件),100 80 60 40 20 0,35,100,缬沙坦对合并CKD心衰患者获益更多,治疗1年预防1例发病事件,缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者,但仅需治疗35例心衰合并CKD患者,ARB降低透析患者CVD发病率的 机理:RAS阻断,Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7. Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.,ARB适用于透析患者的益处,ARB的安全性:贫血问题,机理:祖红细胞上有AT1受体,有可能受到ARB的抑制,进而影响EPO的作用 有报告氯沙坦不抑制内源性促红素,不加重贫血,不增加EPO剂量(与开博通比较),但亦有相反报告 体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形成单位数目,而ACEI无此作用 Nephrol2000;86:538; Am J Nephrol2003;23:287,四、结论,MHD患者高血压控制的重要性,当前的发展趋势:慢性肾功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外,透析患者的生存时间、生活质量也逐步
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 湖南省衡阳市2024年六年级上学期语文月考试卷(附参考答案)
- 校园安全工作自查报告
- 宝应移动网格云网驻点项目测试测试题含答案
- 中班教案健康课件设计
- 湖北省2025届高三(9月)起点考试 物理试卷(含答案)
- 中班开汽车音乐教案
- 中班教案《羊角球》
- 黎族舞蹈元素融入民族操自选动作创编的研
- 平面直角坐标系找规律解析
- 森林资源调查技术规程
- 小流域水土保持综合治理工程初步设计
- 河南中考数学知识点梳理(共36页)
- 二氧化碳自动灭火系统使用说明书
- 邵阳学院个人信息登记表
- 台达CP2000系列变频器参数设置
- 光伏电站施工质量检查及验收规程
- 香港护士管理局(共享)
- 隧道二次衬砌质量通病及治理措施
- 养生馆管理手册.doc
- 输电线路电压降落和功率损耗PPT课件
- 军事地形学PPT课件
评论
0/150
提交评论