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肠外营养的知识 冯攀攀 2019-07,肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）,肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（TPN）。,肠外营养的适应症,总适应证： （1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者 （2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者,疗效显著的强适应症,1、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。 2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐。 3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人 4、重症胰腺炎 5、严重营养不良伴胃肠功能障碍 6、高分解代谢状态,肠外营养支持有效的中适应症,1、大手术、创伤的围手术期 2、中等程度应激状态 3、肠外瘘 4、炎性粘连性肠梗阻 5、严重营养不良的肿瘤病人 6、7-10天内无法提供充足的肠内营养者,肠外营养的禁忌症,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 需急诊手术，不因应用TPN耽误时间 肠外营养并发症的危险性大于益处者,危重症患者的代谢和营养改变特点,营养不良的类型,1、蛋白质营养不良 2、蛋白质能量营养不良 3、混合型营养不良,营养不良的类型,1、蛋白质营养不良： 由于应激后分解代谢与营养摄去不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常。 常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的危重患者,营养不良的类型,2、蛋白质能量营养不良： 多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。 常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者,营养不良的类型,3、混合型营养不良： 表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力下受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高 常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者,肠外营养支持要点,1、营养风险评估大于3分的患者给予营养治疗 2、“全合一”是肠外营养的推荐模式 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注 3、采用双能源方式供能 脂肪供热以提供30-50%的热量为宜 4、PICC是肠外营养推荐的输注途径 5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用,肠外营养支持要点,1、重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 Kcal/kg.day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35Kcal/kg.day） 2、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢状态进行调整 3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%；摄入量可达1-1.5g/kg.day，应根据脂肪廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输入,肠外营养支持要点,4、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100-150kcal：1gN 5、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化剂维生素及硒的补充量 6、严重的Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80-130Kcal：1gN,肠外营养支持要点,7、严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养剂 8、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 9、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂 10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充,肠外营养要素的组成,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg,TPN的输入途径外周静脉,适应症： 1、短期（14天）肠外营养者2、当中心静脉置管禁忌或不能进行时 3、中心静脉导管感染或败血症时 优点：简便、安全 缺点：反复穿刺、输注流量小，易导致静脉炎 禁忌症：1、需要长期肠外营养支持者2、能量营养底物需求量高3、外周静脉条件差，无法建立静脉通路者4、肠外营养渗透压过高，超过外周静脉耐受能力者,TPN的输入途径中心静脉,途径：1、颈内静脉置管 2、锁骨下静脉置管 3、颈外静脉置管 4、经贵要静脉中心静脉置管（PICC） 优点：输注高浓度和大剂量液体，减少反复静脉穿刺的痛苦 缺点：气胸、导管感染等并发症,代谢性并发症,补充不足 糖代谢异常 PN本身所致,补充不足,1、血清电解质紊乱（低钾、低麟等） 应定期监测血电解质水平 2、微量元素缺乏：（缺铬、锌、铜） 长期TPN应每日补充微量元素 3、必须脂肪酸缺乏（EFAD） 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合,代谢紊乱,低血糖 外源性胰岛素用量过大致低血糖 突然停止高糖输入，胰岛素延迟作用导致低血糖的发生 高血糖 葡萄糖溶液输注太快或机体的糖利用率下降所致 血糖浓度超过40mmol/l可导致高渗性非酮性昏迷 肝功能损害 葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性,PN本身引起的并发症,1、胆囊内胆泥和结石形成 消化道缺乏食物刺激 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 葡萄糖超负荷 缺乏食物刺激 谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损等均可影响肝功能 3、肠屏障功能减退 肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因,感染性并发症,1、导管性脓毒血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除） 2、内源性败血症,肠外营养的常规监测,每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始24/天