急性肺栓塞的精准医疗何建国.ppt

何建国 中国医学科学院阜外医院 医学博士。现任国家心血管病中心、北京协和医学院、中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病中心主任、心血管内科教授、主任医师、博士研究生导师、心血管疾病国家重点实验室PI，担任中华医学会心血管病分会肺血管病学组副组长、院所学术委员会委员、院所学位评定委员会委员、院所高级专业技术职务聘任委员会委员、中华医学杂志编委、中华心血管病杂志编委、中国循环杂志编委、Pulmonary Circulation编委，全国肺动脉高压培训基地主任，国际肺血管病研究院专家委员。 从事心血管病内科临床医疗、科学研究及教学工作30年余。曾承担多项科学研究项目，包括：“十二.五”国家科技支撑计划重大项目课题“肺循环疾病及其心功能的研究”、“十一.五”国家科技支撑计划重大项目课题“提高肺动脉高压诊治水平的研究”等。作为中国地区PI承担了多项国际多中心药物临床试验。获中华人民共和国教育部科技进步一等奖一项，第一完成人，在国内外专业期刊发表文章120余篇，其中SCI论文50余篇。主编肺血管病专著1部，主审1部。右心衰竭诊断和治疗中国专家共识的通讯作者。,急性肺栓塞的精准医疗,何建国 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出 血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,临床表现,临床表现无特异，多种多样 临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。 呼吸困难最常见，约占84%90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，活动后明显，程度不等。 咯血：约占10%30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。,临床表现,胸痛：约占40%70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。 晕厥：约占13%，可以是首发症状，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。 其它：咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛，可能与膈肌刺激或肠缺血有关。 典型的“呼吸困难、胸膜性疼痛和咯血”者仅占肺栓塞的28% 。,临床表现,突发呼吸频率增快 窦性心动过速 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。 胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。 右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返 流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。 可有低热，多为血栓性静脉炎或血栓吸收热，,筛查项目,确诊项目,心电图 血气分析 D-二聚体 下肢静脉超声-下肢静脉血栓形成 超声心动图可见间接征象 X线胸片,肺动脉CTA 超声心动图-主肺动脉可见血栓 肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 放射性核素肺通气灌注显像,实验室检查,部分患者可出现心肌损伤标志物（肌钙蛋白，肌红蛋白、 CKMB、 NT-proBNP)升高，往往提示预后不良，属重 症患者。 白细胞多正常或偏高。,D-二聚体敏感性高，特异性低，可疑低危患者如果D-二聚体正常可以排除急性肺栓塞。部分急性肺栓塞患者D-二聚体正常 D-二聚体异常升高常提示体内存在异常血栓活动。 除外引起D-二聚体升高的其他情况 生理性因素：高龄、妊娠、口服避孕药物 疾病状态：脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭 对于年龄小于50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500g/L；对于年龄大于50岁的患者，2014年指南推荐使用年龄校正的界值：年龄10g/L。如65岁患者为例，D-二聚体界值为650g/L。,D-二聚体,动脉血气分析,肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症 （PaO280mmHg） 大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差 （P(A-a)O2）增大 但部分患者PaO2和PaCO2正常 PaO2 正常不能除外肺栓塞,心电图的诊断价值,心电图是疑诊肺栓塞的重要线索 是反映治疗效果的简易手段 是误诊为冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“罪魁祸首” 需要动态观察其演变,心电图表现,窦性心动过速 T波倒置和ST段下降 S1QT型 1-4倒置 QRS电轴多数右偏 SSS征和顺钟向转位 右室肥厚 完全性或不完全性右束支 传导阻滞,胸部X线检查-多数急性患者无明显改变,区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。 未受累部分可呈现纹理相应增多。 肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。 如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。 胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。 累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突，右下肺动脉 增宽1.5mm。 右心房室增大。 上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此， 正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。,超声心动图直接诊断、提示诊断、鉴别诊断,间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。 直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压 差增加及右心房室增大等。,超声心动图：心腔大小形态、 心肌结构、瓣膜运动。,超声心动图观察心脏解剖结构,短轴切面： 右室扩大，左室呈“D”形,三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压,超声心动图测三尖瓣反流速度,肺动脉增强CT-确诊急性肺栓塞的首选检查,肺动脉增强CT，如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。 直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。 间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。,肺动脉CT 造影,放射性核素肺通气/灌注显像确诊急性肺栓塞的备选检查,如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞 如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞 如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性 疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动 脉造影检查。,23,核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变。,肺灌注,肺通气,肺动脉造影-极少情况下需要肺动脉造影进行确诊急性肺栓塞,肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。 肺动脉造影常见的征象有： 肺动脉及其分支充盈缺损 栓子堵塞造成的肺动脉截断现象 肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强。 栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样。 肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。,双肺多发肺栓塞 以右肺为主,肺栓塞临床预测评分,肺栓塞临床预测评分,肺栓塞严重指数,肺栓塞严重指数,急性肺栓塞危险分层,b：超声检查RV功能障碍表现包括：RV扩张和/或舒张末期RV/LV直径比例增加；RV游离壁运动功能减退；三尖瓣返流速度增加。CT检查发现舒张末期RV/LV内径比例增加。 c：心肌损伤标记（血浆肌钙蛋白I或T升高）或右心功能障碍引起心衰（血浆NT-proBNP升高）。 d: 对于有休克或低血压的病人，不用再计算PESI等级或行实验室检查。 e：对于PESI分级I-II级或sPESI评分0分的患者，如心脏生物标记物升高或影像学检查发现有RV功能障碍的，应归在中-低危。,可疑高危PE患者诊断流程,可疑非高危PE患者的诊断流程,进一步分层,治疗策略,急性肺栓塞治疗推荐,急性肺栓塞治疗推荐,急性肺栓塞治疗推荐,溶栓治疗-指南建议的PE溶栓药物,溶栓治疗适应症,适应症：表现为心源性休克及/或持续低血压的高危PE患者，几乎无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。 溶栓治疗不用于低危患者。,溶栓治疗绝对禁忌症,a对于急性心肌梗死患者而言属于溶栓的绝对禁忌症 对于危及生命的高危PE患者则可能是相对禁忌症。,溶栓治疗相对禁忌症,大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗 （证据级别：1C） 对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的肺栓塞患者， 可进行导管取栓或碎栓治疗 （证据级别：2C）,导管取栓或碎栓治疗,介入治疗,手术治疗,大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗。 （证据级别：1C） 对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血栓切除术治疗。 （证据级别：2C）,肺动脉血栓切除术,推荐用于考虑行早期再灌注治疗，或肾功能严重受损（肌酐清除率30 ml/min），或严重肥胖的PE患者。 首先给予负荷剂量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继以18IU/Kgh持续静脉滴注。 开始治疗最初24h内需每4小时测定APTT，并据此调整肝素剂量，调整后3h再次测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值得1.5-2.5倍。治疗稳定后，每日测APTT一次。 使用普通肝素第3-5日复查血小板计数，若需较长时间使用，则在第7-10日和14日复查。若患者出现血小板计数迅速下降超过50%，或将至100109/L,应立即停用。,普通肝素,根据APTT调整普通肝素用量表,低分子肝素和磺达肝素治疗肺栓塞的用量,抗凝治疗疗程推荐,下腔静脉滤器推荐,病例1 :女性，58岁，第一天，气短、心悸看门诊， 医生未重视，患者回家，门诊心电图。,第二天，气短症状加重看急诊,发病第三天，怀疑非ST段抬高心梗收入CCU心电图,肺动脉CT 造影,溶栓前,溶栓后次日,溶栓后21天,病例2,女性，61岁，因活动后胸闷，气短四十余天，加重六天入院。 查体： 体温：36；呼吸：24次/分；血压120/80 mmHg；心率80次/分；A2P2，胸骨左缘4肋间闻及/6收缩期杂音。 超声心动图提示：右心扩大，右室前后径40mm，估测肺动脉收缩压50mmHg,左心室舒张末内径35mm，EF50% N末端脑钠肽原（NT-PROBNP）985.3 pg/ml 凝血指标：凝血酶原时间（PT）16.3S,部分凝血活酶时间（APTT）49.1S,国际标准比值（INR）为1.36 动脉血气分析：pH 7.54，PCO2 26.8 mmHg,PO2 64 mmHg,心电图示：窦性心动过速，QIIITIII，顺钟向转位,肺动脉增强CT提示： 两肺多发肺栓塞,D-二聚体：1.84g/ml 下肢血管多普勒超声提示：右下肢股浅静脉血栓形成。 患者既往体健，无药物和食物过敏史。 根据临床表现及相关检查，确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压； 危险分层：中高危,病例3,男性，29岁，因活动后胸闷半月，胸痛2天入院。一月前曾出现右下肢 肿胀疼痛。 查体： 血压100/80mmHg，心率115次/分，右下肢肿胀。 超声心动图提示：右心室扩大，右室前后径33mm，左心室舒张末内径41mm，EF65%，估测肺动脉收缩压56mmHg NT-PROBNP：570.8pg/ml； D-二聚体：4.71g/ml； 凝血指标：PT：13.9S,APTTS：43.4S,INR：1.08 血气分析示：PH 7.43，PCO2 27.40mmHg, PO2 70.10mmHg,心电图示：窦性心动过速，SIQIIITIII， 不完全性右束支传导阻滞，顺钟向转位,肺动脉增强CT提示：两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干,下肢血管多普勒超声提示：右股静脉血栓形成 根据病史体征及相关检查诊断为急性肺栓塞，肺动脉高压。 危险分层：中高危,病例4,男性，80岁，2015年10月2日晚上8点开始，突发气短、心悸、剑突下不适、恶心呕吐，1小后被送到江西省某某市人民医院急诊科诊治。 心电图：窦性心动过速，胸前导联V1-V6 ST段压低，T波倒置。 X线胸片：肺部感染，（左肺上叶和中叶透光度增强，肺纹理明显减少） 超声心动图：急诊科、呼吸科、心内科均未做，10月3日晚11时许在领导的帮助下补做超声心动图，左室收缩功能正常。 D-二聚体：正常范围 血气分析：低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒 急诊科医生考虑患者肺部感染和低氧，故收入呼吸科进一步诊治 呼吸科医生考虑心电图改变因为心脏病所致，将患者转至心血管内科进一步诊治 心血管内科医生诊断广泛非ST段抬高（心内膜下）心肌梗死 10月3日上午8时许患者出现低血压，用多巴胺和去甲肾上腺素不能维持血压，10月3日中午12时许转入ICU进一步诊治，并进行气管插管机械通气等抢救措施。 10月4日上午11时许心脏电机械分离，肺动脉造影显示左侧肺动脉大量缺支，右肺动脉大量充盈缺损，抢救无效，患者死亡。 2015年6月因左侧股骨颈骨折做髋关节置换术，术后出现左下肢肿胀,急性肺栓塞可防、可治、可治愈，关键是提高诊断意识， 减少漏诊和误诊。 尽早发现、尽早治疗可以改善预后，甚至挽救生命。 加强鉴别诊断 仔细评估风险与获益，慎重溶栓、腔静脉滤器。 规范抗凝治疗,工作单位：国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 职称：主任医师、教授、博士生导师 职务：肺血管病中心主任 院内兼职: 院所学术委员会委员 院所学位审定委员会委员 院所高级技术职称聘任委员会 院所药事委员会委员 院所设备与耗材管理委员会委员 学术兼职: 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长 中国医师协会心血管内科医师分会委员 中华医学杂志编委 中华心血管病杂志编委 中国循环杂志常务编委