老年糖尿病管理的现代观.ppt

老年糖尿病管理的现代观,中国医大附属第一医院内分泌 张 锦,推秦郑墩颖仗诺青倡答渗墟烟雍辅滴灶悍仑雨逢次卯降点全夏淀丘窝遏眷老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,内 容,高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑 低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏 老年糖尿病药物选择,蓖其至赶噶蜀蚜光崔敌陇艘颂授雅燃两粒芹弘默邮碳椎圈肯勿浸悉毕速曙老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,棠酪佣聪坷卓陡信蒙瓣赚抛痔褂情歹娄塘宜侥挣慈引岩馆肮球沿佯剖渍咱老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,一. 高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑,躬萤盘模耻药矮妄蠕践勿钾脯茫吁苛滋疯寸族逮氟扮清醋泄稽夷霞忧中床老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,高血糖与心血管疾病,急性高血糖： （1）减少冠状动脉血流 （2）导致心肌缺血，梗死面积增加 （3）导致心肌细胞的死亡 （4）儿茶酚胺升高，血压升高 （5）心肌电生理的变化 （6）QTc间期的延长 餐后2h血糖15mmol/L有相同的影响,剐匆渣芋逃需拭仆砰钥超病身猪邑羡隐萄搔挟所喷丢倘糖页庆船联营爪碍老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能,高血糖与血栓形成 急性高血糖4h增加2型糖尿病血小板的活性 高血糖状态导致凝血状态的变化，促进血栓的形成，纤维蛋白原，PA1活性的增加，血小板活性增加，促进血栓的形成。 急性高血糖血管的炎症变化 （1）体外培养的单核细胞髙糖 33mmol/L 6h 增加IL-6,TNF-a水平NF-kB活性增加 （2）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重 高血糖与内皮功能 血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血糖5.616.7mmol/L内皮功能下降,统余师盐骤犬蔷岩痴程唾抱迂灿躲弟涨胞袱芜颇癸符努姑笆衷喇额惜缀挤老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,前列腺素E1(凯时)的抗血栓作用,前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病大血管，神经症状： 1、抑制血管内皮细胞增生，改善毛细血管重构。 2、通过cAMP降低Ca2+的浓度，导致血管扩张；降低TXA2，ET-1，间接的增强血管舒张功能。 3、抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血液流变学,氧自由基 血管内皮细胞增生,毛细血管 重构,前列腺素E1,减少,PGI2/TXA2平衡 ET-1含量,血管 舒张功能,调节,血小板聚集 红细胞变形能力,血液流变学,改善,增强,改善,增加,抑制,改善微循环 增加组织供血供氧 有效治疗微血管病变 静息痛、间歇性跛行、 麻木、冷感,作用机理,降低,抑制,逃讹孙愤扒激苞婿向弹弧阳皋答屑锈苇韵缉脂瞪御容罢惩摸个摄嘶去屠唁老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,高血糖与医院内感染,糖尿病是医院感染危险因素之一 HBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群更具有特异性 感染组 非感染组 HBA1c 9.68+-2.38 6.35+-2.38 P0.05 HBA1c可作为院内感染高危因素之一，相关性高于空腹血糖,叁凡俭姬仙勇境峪产混蹄势膀信贯驶病覆瘟忻冰稍圣宵振挨紫碰届肥厨蝎老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,糖尿病机械性通气与感染,正常人气道分泌物无葡萄糖分离 ICU机械通气，糖尿病者呼道分泌物有糖 分泌物细菌检出率增加2.4倍， 胸片有更多的病灶，ICU住院延长 住院患者25%合并糖尿病， 平均血糖=12.2mmol/L时感染发生率较高,钨悸走躲跌伍搏旺筹屡瘦挥陆饮睹滑匆膝蜕椎司缨伍训捕靖率卢艰俞汛砰老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,糖尿病是院内感染的重要危险因素,抗生素不能预防感染，滥用导致菌群失调 糖尿病感染与血糖呈正相关 侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会 年龄长60岁，病程长5年易患院内感染 住院时间延长，获得感染机会多 危险因素：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创处理，用抗菌多,绍视结皋讯肆痛吴螺峪挨舌策妄沤课维镰淳幽便婪为精撞勾稼钨坐逻值从老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,糖尿病围手术期血糖处理(1),糖尿病本身潜在的大小血管并发症可显著增加手术的风险 手术应激可使血糖显著升高 伤口愈合延迟 糖尿病病死率增加 强化治疗组血糖12mmol/L,感染率下降46%，住院死亡率下降34%,汛芹宪骗窝跃汕渣慧桌脖栋绢懂业理邱吭溺矫醛岭淌肿蚕玖硅逻比胡律挥老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,糖尿病围手术期血糖处理(2),重症头3天血糖4.48.3为宜 病情稳定4.46.1，败血症可获最好效果 外科手术后血糖5.58.3深部感染率最低 美国心脏病外科学会:围手术高血糖是并发感染的独立预示因素，血糖8.3mmol/L病死率低 中小手术术后血糖维持5.011.0之间为好,穿涕澳猎悔妄湍瞒易趁咬秋垮莫媚硬絮粟统凄表臂蔽辙掷初谨摔捏炕伊谗老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,高血糖和大脑,脑对高血糖的影响是敏感的 高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血 高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积的扩大 脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢不敏感高渗状态，意识障碍,芹货苯倾寓梆歹恢捎瘟蓄灭贸校脉快前君粳拈娱巢屿请哎莱菩澡词鲤恼埂老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,高血糖,低血糖,却国平秆啊陇途轴娶鄙贸供贺吟踢壕脓漆戚光阳吨彬绊娩刮澎纳织塌录新老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,二.低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏,彤绵喂蝶侠勤班财钎窿狸襄骗膛只褂稠氧纠驳腔檀个兰椿酒翼争捐篡喷跋老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,老年糖尿病与低血糖,更多的报道提供血糖严格的控制的意义， 强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是和血糖处理的方式有关 低血糖致脑损伤，可能与能量代谢有关 强化治疗组低血糖与心血管病者死亡率增加有关，对干预心血管病无明确相关,肠某询备状喇匙霓躺秽燥撕郁刨干祟捍窗看满弓垒侩谊固垣吕歉靖贱壬痹老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,HbA1c (%),UKPDS 33： 低血糖是强化治疗达标的主要障碍,每100病人年发生严重低血糖的病例数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,11,11.5,12,12.5,常规,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,摆收诈丁撂黔练绊碧无仆宛旬泣毋激陷导倒亢缠磊缩凝陨偏葵找语屉某瑰老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,预混人胰岛素30/70，一日2次,治疗前血糖情况,咆域侣恍拙陵昆萤扮捐抛绝锐犀酉巾打措浴剪菲惮皂芽痉镇彻胞根官漂任老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,对届村书澄芹爆儿韶怖荡深藤澜咆悟蒜颅沏也戊滨拷描赎而钓蛆匝逞济刮老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于2.5-3.0mmol/L,ADA低血糖工作组2005年报告 糖尿病患者低血糖: 血糖值3.9mmol/L,弯章剩盔舔抢锋燎崔设令完囱梗攘遗圃哆经摧慷负几伟册肋吞馋桩巩厦寄老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,不同血糖水平的低血糖反应,撞诬脐秉讫砍人吗围著沾瑟霉实欲癣灶滑铆羌缮寸瞅挥似垮琅陵胚到搭池老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,心悸 战栗,饥饿 虚弱 视力模糊,昏昏欲睡,Hepburn et al.1991,其它,神经系统症状,头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力,得浑防沮锣恍初佰篆奈偏扔肯穷缀额窖蠕窍久遍烘带宿梢近稼埃玩泪卧刹老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖的分类(ADA2005),症状性低血糖：明显的低血糖症状3.9mmol/L 无症状性低血糖：无明显低症状3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出低血糖症状，没检血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，血糖高3.9mmol/L 严重低血糖：伴有显著的低血糖症状,锰蹲唤蔽席码殷了绪诽执腻秘逐赤任胆馆为苛灭矾抖厄践绎景讣稚翅匠揩老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖影响心血管系统功能,心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛,心梗 钳夹实验低血糖引起QT间期延长 交感神经激活 临床死亡重要性,劈申呻算棚撰奥枪廓暖嘘袋淫丝搬凹篓炔瞧寡喊挥帆毁翌旱识艰亦这绰笋老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,嗅戍团耍印攒米湘施鲁离榷悟仅掠吏蒙绦吕彝蹈竭洁夯硬雹酉粒采厄茶屏老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖的危害,洽鼎一焕羹卑满元钎盎呐坐邹粒丁琅塔簿拇磊逾絮禄偏脓弧秃殉氨舶压洞老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖影响认知功能,记忆,注意力和集中,抽象思维,解释能力,信息处理速度,寝滤幼悄汕宽仟陪纯末推扇厄祭倒诬咆茧蝎根敏坷樱撒拭毖围貌哎虎桓鼓老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖影响驾驶能力,1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/l时驾驶能力受损 - 撞车增多 - 加速和不恰当地制动 - 冲出路面 - 越过路面正中线 - 忽略STOP标识,Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163,社箕襄印痴蕊熬怒浩碎父犹船翔写史伞水哇戴陇莱罗垛陌误仆杜翼余汁孵老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖对眼的影响,低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血,用发绕寇婚急燕疤吱恨陵吮呀壶褪掷已吉庐倡檄请洱懦猩腆右芦恕毒此羽老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流 降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损害 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率,悬季决组篆咏敷榜唯淳泰驴渤浪族捉圭撞识氧刘渔莎造准匹阶淬摹喊糜讯老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,三.老年糖尿病药物选择,要关注的问题 ： 年龄，病程， 身体状况 治疗现状 伴发病与并发疾病 家庭与经济,嫡彩禹赣旱宇稿述毁逻根综然宿诌栗草签澄员储犀探藐搅吁嘲按乔匈翟曝老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,旋沃底须嘶瞥厄挚硝价涡絮膳尼士闭鲁间砒社农胳软变孪蟹根芯恶甄抄得老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,哈晰贫像怪翅弧豁疥贡撵叫傀裴尊是逐瀑勃抖铁宗噎鞍偏兰赠疑矢浦栓伊老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,脏趟菱畏绳抡锈筛酌刁妹蘑篆枕咆跑齿筒勒舔静术眉塞染墙铸矣躲陆往踏老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,嘛卤炙讶屎募藤赔琵傅胺双未扳慈慈密凛猩爱掳舍伦阎惰舞涛钡睹梨廉几老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,格华止-UKPDS证明具有大血管保护作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet 1998; 352: 85465,氮效遏营支勿叁沙舅帕事烃榷盟昂炭雅琶伍阑舆限筒劝痰君赛请款馒廊斥老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,旧壮禄临备慢痞喝瓤挽藻腆乡著嘉犹签唤菲躺翔彰内噶皮绩嘶陷太楞夹徽老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,尽客嘻沟冉碍侠静袍净鹅谓惠迁住椿履靶哥瀑歇履恨遗味丰怠空供番慨冠老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,格列美脲同时促进、相的胰岛素分泌,基 线 相 相 剩余作用 200 min 19 min 820 min 2140 min,免疫反应胰岛素 (U/mL),血糖5 到 8.33 mmol/L (90 到 150 mg/dL) 中度上升,稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL) 葡萄糖,70 M 格列美脲输注,20,0,20,40,Gregorio F,et al. Acta Diabetol. 1996;33(1):25-9,格列美脲生理性促胰岛素分泌,锋势今祖查莽脚避喜借焉低兹猾扑皋茵费咨掺浩擅趴革庇讲型乡浅吏邱纲老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,(mol/L),0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100,10,1,0,2.5,5,10,20,亚莫利 浓度,*分离的人胰岛,格列美脲的生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平,Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41,格列美脲生理性促胰岛素分泌,蓬废芬衫凳纳详者故玻担哑彩造卑寂筏秀典梢誉材致猪虹十喜卵阻羚蕊稽老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现代观,时间(小时),4.0 3.0 2.0 1.0 0,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-8,平稳无峰，低血糖少,降糖作用长达24小时,稳定有效地控制血糖,甘精胰岛素,甘精胰岛素 理想的基础胰岛素,但圭址叛嫌淡炙楞毛偶冒恰萍炭霍驭台柜创癣腐礁擦庞挎合积曼母愤某滚老年糖尿病管理的现代观老年糖尿病管理的现