近侧指间关节骨折脱位.ppt

PIP关节骨折与脱位,厦门市第三医院手足外科,近节指骨头关节面包括双侧髁凸面及中央沟，中节指骨基底关节面包括双侧凹面及中央脊，二者共同构成PIP关节。 PIP关节活动范围为过伸10至屈曲110，形成围绕稳定的旋转中心进行的共100-120的运动弧。此运动弧在抓握运动中约占全部手指屈曲运动范围的85%。,解剖,稳定性,骨性结构,周围软组织,软组织稳定性由铰链关节周围的“箱形”结构提供。,根据受伤时力矢量以及关节位置将关节损伤分为三类,掌侧缘骨折伴背侧骨折与脱位,背侧缘骨折伴掌侧骨折与脱位,纵向负荷相关的Pilon骨折,治疗原则,重点在于使中节指骨及近节指骨复位至同一轴线，避免出现伸直终末期的中节指骨半脱位，或屈曲时中节指骨的异常铰链式滑动。持续性半脱位的预后很差。有证据表明，防止异常的铰链式滑动，对PIP关节骨折与脱位获得良好预后最为重要。,如果PIP关节能保持正常中心复位关系，关节面解剖复位就不那么重要了。虽然有少数学者及著名临床医生认为，在PIP关节骨折与脱位的治疗中，关节面的复位应放在首位。但越来越多的证据表明，即使不保持关节解剖复位，只要没有关节脱位并且及时早期运动的话，也可获得满意预后。 现在认为，早期运动也是使PIP骨折伴脱位治疗成功的关节因素。有学者研究表明，积极的持续被动活动对软骨的愈合有促进作用，很多综述中强调了这一点，但目前仍然缺乏高质量的证据支持。另一些研究表明，稍微延长松动时间（最多3-4周时间制动），预后也很理想。尽管如此，很多治疗方法都允许早期活动并显示出了良好的疗效，因此，目前的共识是只要在不牺牲稳定性的情况下，越早进行活动越好。,PIP关节背侧骨折与脱位,分类,01,02,03,稳定,可疑不稳定,不稳定,依据：根据骨折大小以及临床、影像学、稳定度检查结果，以稳定度为基础,稳定性损伤,治疗,这些损伤都有发展为鹅颈畸形的倾向， 如果掌侧骨折稳定，屈曲角度对于维持复位至中心复位很重要，这也是康复治疗中早期活动时适宜背伸角度的参考因素。,若出现过伸或背伸伴关节半脱位，应使用背侧阻挡夹板、“8”字支具等治疗，以防止过伸的情况下允许完全屈曲，直至掌侧稳定结构痊愈。,克氏针跨关节自近节指骨远侧关节面伸出，可起到PIP关节背侧阻挡的作用，可在允许早期活动的同时避免佩戴夹板造成的不适,如果损伤不导致任何临床过伸或背伸伴关节半脱位，可使用单纯邻指固定，以进行早期非限制性活动,不同治疗方案,早期活动在这些损伤的治疗中十分重要，不建议长期制动代替背侧阻挡夹板或邻指固定，因为有可能导致僵硬和屈曲挛缩。,可疑稳定性损伤,治疗,在这类损伤的治疗方案中，密切观察十分重要。关节稳定和复位必须维持至骨折端相连并且软组织足以维持稳定性为止。,背侧阻挡夹板使用此类骨折，一般在临床及影像学检查密切观察有无半脱位证据的情况下，于6-8周内逐渐增加背伸程度。,如果半脱位达到移位的下线，应进行手术干预治疗。,可疑不稳定损伤需要屈曲30以上来保持中心复位者，使用非手术治疗更易发生半脱位。此外，屈曲大于30时长时间制动可能导致僵硬、疼痛以及屈曲挛缩。,不同治疗方案,关节稳定和复位必须维持至骨折端相连并且软组织足以维持稳定性为止。,不稳定性损伤,治疗,损伤需要进行手术治疗，恢复掌侧支撑，从而可以让手指在没有异常铰链活动的情况下进行早期活动锻炼，防止关节僵硬、退行性改变以及屈曲挛缩等因非手术治疗及持续性半脱位所致的继发问题。,牵引装置,闭合复位克氏针固定,闭合复位及外固定,切开复位以小螺钉或克氏针固定,张力带固定,各种不同的外固定架设计,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,LOREM IPSUM,PIP关节背侧骨折脱位的切开复位微型钢板固定技术,手术指征,1、不稳定性PIP背侧骨折脱位，尤其是中节指骨关节面受累小于40%者； 2、背侧皮质完整的关节粉碎骨折。对于存在背侧皮质不稳定的粉碎骨折由于不能通过螺钉固定骨折块，因此不适合应用该技术，单侧劈裂骨折及单髁压缩性骨科也不适于该技术。,A，伸直位下存在背侧半脱位。B，屈曲下复位背侧半脱位。C，PIP屈曲复位后于背侧插入一根1.2mm克氏针以阻挡背侧半脱位。,掌侧入路显露骨折。打开A3滑车之后将指深屈肌腱（FDP）腱牵开，指浅屈肌腱(FDS，*所示)的分叉处做纵向分开，显露掌侧骨折断端。,A，影像增强器透视或直视下于骨折断端间插入1.0mm克氏针。 B，对着近节指骨头后推克氏针，复位关节骨块。,临时固定掌侧骨块。关节骨折复位后，在固定的最佳位置插入0.7mm克氏针对掌侧骨块做临时固定。 A，X线侧位透视图像。 B，术中照片。,放置微型钢板。螺钉孔经克氏针将微型钢板作为支持钢板附于掌侧骨折处，在干骺端完整处置入钢板远端螺钉。 A，X线侧位透视图像。 B，术中照片。,置入微型钢板螺钉。钢板远端螺孔置入螺钉后，将克氏针更换为螺钉固定，取下伸直脱位阻挡针。打入的螺钉稍稍穿过背侧皮质，螺钉尖端未激惹伸肌装置。 A，X线侧位透视图像。B，X线正位透视图像。C，术中照片。,术后处理,术后1天在加压绷带包扎下抓持纱布，行远指间关节（DIP），PIP以及掌指关节主动活动锻炼。 术后5天取下加压绷带和石膏夹板，主动活动手指关节。 为了防止FDP粘连，将PIP和掌指关节置于伸直位，并主动活动DIP。 在术后2周轻柔地被动屈伸PIP，此时拆除缝线。几个月后骨折愈合方可完全无限制地活动手指。,患者术后7天的手指中节活动度。 A，主动伸直。B，主动屈曲。,结论,中节指骨基底掌侧关节面是PIP关节背侧脱位后主要的稳定结构，对P