ERAS加速康复外科.ppt

转变围术期麻醉管理理念 推进ERAS建设,青岛市市立医院东院麻醉科 张高峰,ERAS,ERAS: enhanced recovery after surgery 加速康复外科 以循证医学证据为基础 通过外科、麻醉科、护理、营养等多科室协作 对围术期处理的临床路径予以优化 缓解围术期应激反应 减少术后并发症 缩短住院时间 促进病人康复,1. 赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志, 2018, 38 (1): 8-13 2. 朱斌，黄建宏. 加速康复外科在我国发展、挑战与对策. 中国实用外科杂志. 2017;37(1):26-29.,哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父,加速康复外科概念的提出,3,加速康复外科的发展史,现今,2001年,20世纪90年代,20世纪70年代,ERAS在国内迅速普及和应用,中华麻醉学杂志2018年第1期,连续多篇介绍：促进ERAS规范、健康开展 总论：ERAS共性问题,加速康复外科产生的原因,禁食水、肠道准备 导尿管、鼻胃管,手术,疼痛 应激反应/炎性反应 恶心、呕吐、肠梗阻 引流管 活动不便、半饥饿,康复延迟,康复加速,ERAS,常规,手术创伤疼痛、炎症和应激反应,8,炎症,应 激,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,ERAS目标及意义,ERAS目标及意义,疾病与创伤的恢复 在于机体生理功能的恢复与重建,损伤控制性外科 2000 Damage control surgery DCS 1993 Damage control rehabilitation DCR,ERAS的主要措施,缩短禁食水时间 不常规做肠道准备 椎管内麻醉、 区域阻滞麻醉、切口浸润麻醉 微创手术 有效的镇痛（非阿片类药物） 不常规放置胃管、导尿管、引流管 早期进食 早期下床活动,多学科协助是ERAS成功的必要条件,ERAS中 麻醉管理方向,麻醉医生需要做什么？,我们需要改变什么？,缩短禁饮食时间 开展神经阻滞 体液平衡 预防恶心呕吐(PONV) 维持体温 最大限度减少术后肠梗阻 优化镇痛药 多模式镇痛,加速康复,促进下床活动,最大限度减少手 术应激,改变传统与创新的冲突,传统理念 传承、规范 熟悉 有法可依 感觉安全 同事、协作科室、患者认同,创新理念 理解不够 信心不足 超越规范 无典范支持 有风险 未广泛认可,理念不更新，犹如导航不更新， 找不到目的地，甚至导海里去,一 术前禁饮食,术前长时间历史背景：20世纪2030年代 返流误吸和术中吸入肺炎引起重视 麻醉药品： 高浓度乙醚全身麻醉：方能松驰腹肌 深度乙醚麻醉导致肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎 麻醉技术： 插管技术流程，解决困难插管 椎管内麻醉、神经阻滞麻醉少 插管无套囊 当时的条件和认识：严格长时间禁饮食，术前1012h，结直肠手术再延长,术前禁饮食,体液丢失,非手术患者现状：,术后1-5 PONV 镇静/嗜睡 增加术后疼痛,1.Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br J Anaesth. 2007; 99 (4) :500. 2.Preoperative oral carbohydrate therapy: Current Opinion in Anaesthesiology . Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):364-369 3.The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(4):429. 4.Enteralhydrationprior to surgery: the benefits are clear. Anesth Analg.2014;118(6):1163-1164. Essential Elements of Multimodal 5.Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) GuidelinesJ. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):e115-e143.,缩短禁饮时间,300-400ml清亮液体2h可排空 胃液处于分泌、排空、吸收循环过程 清亮液体可稀释胃液，促进胃排空,术前禁饮食建议,术前 6-8h起禁食，术前2h禁饮 术前2小时饮12.5%碳水化合物400ml 术前10h饮12.5%碳水化合物800ml,糖尿病 胃食管返流 胃肠动力障碍 肠梗阻 病态肥胖 急诊手术,糖水、清水 清茶 黑咖啡（无奶） 无渣果汁 碳酸类饮料,牛奶 酒精类饮料 含奶饮料 巧克力 果冻,加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南.中华麻醉杂志, 2018,38(1):9,美国麻醉医师学会（ASA）2017年最新指南禁食禁水建议,以上建议适用于择期手术“健康”患者，但不适用于分娩妇女。遵循这些准则并不能保证完全的胃排空。 清饮料包含糖盐水，碳酸饮料，水, 无果肉的果汁，清茶和黑咖啡。 由于非母乳与固体相似的胃排空时间，所以在确定适当的禁食期时，必须考虑摄入的量。 * 清淡餐通常由土司和清饮料。含油炸或油腻的食物或肉类可以延长胃排空时间，需要额外的禁食时间（如8 h以上）。在确定适当的禁食时，必须考虑摄入的食物的数量和种类。,Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2017;126:374-393.,缩短禁饮时间遇到的问题,对缩短禁食水理解不全 对清饮料概念和用法也是模糊 病房医生、护理：缩短禁饮时间，会被麻醉医生推迟甚至暂停手术吗？ 麻醉医生：万一返流误吸了，我有责任吗？ 在未形成广泛共识前，患者会得到不同的答复,接台手术会有提前可能 手术衔接时会时间不确定性,主观因素,客观因素,我们现在做的,针对第一台手术患者 糖水或水 可分次喝，总量及时间限制,二 术前准备,戒烟至少2周可明显减少术后并发症 戒酒2周明显改善血小板功能，推荐戒酒4周 术前不常规给予镇静药和阿片类药 以减少术后苏醒延迟 老年人术前应谨慎给予抗胆碱药物和苯二氮卓类药物 以降低术后谵妄,三 术中呼吸的管理,低潮气量 6 8 ml/kg 中度PEEP 58 cmH2O FiO260% 吸呼比 1.0：（2.02.5），慢阻肺1.0：（3.04.0） PaCO2 3545mmHg，以PETCO2评估 间断性肺复张，至少手术结束前、气管拔管前1次，防止肺不张 胰腺手术后肺部并发症显著高于中下部手术，尽量通气驱动压（Pplat-PEEP）13cmH2O,四：阻滞麻醉,全身麻醉： 周转快 操作简单 避免神经阻滞潜在的并发症,阻滞麻醉： 依据解剖定位、异感，有可能效果差或者无效 椎管内阻滞、神经阻滞操作耽误时间 神经损伤，局麻药中毒潜在的并发症,全身麻醉天下,阻滞麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平,椎管内阻滞,切口浸润阻滞,神经丛阻滞,阻滞/浸润麻醉：将伤害性刺激阻断在较低水平,减少伤害性刺激传入中枢，降低应激反应 提供良好术中、术后镇痛，早下床活动 减少阿片类镇痛药物使用 减少阿片类药物副作用,膝关节置换：封皮时逐层浸润 关节镜手术：关节腔内给药 胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次,骨科,胸外科,即使微创：切皮前浸润 胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）,扁桃体切除浸润；LC腔镜孔浸润等,超声引导下的神经阻滞,超声可视化 超声引导下神经阻滞应用越来越广泛 药物：不同浓度的罗哌卡因 超声引导筋膜阻滞：腹横肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前锯肌平面及竖脊肌平面,外科手术医生局部浸润麻醉-0.5%或0.375%罗哌卡因,膝关节置换：封皮时逐层浸润 关节镜手术：关节腔内给药 胸腰椎手术：切片前浸润一次；封皮时浸润一次,骨科,胸外科,即使微创：切皮前浸润 胸腔镜直视下四五个肋间神经阻滞（开胸及关胸）,扁桃体切除浸润,耳鼻喉科,腔镜手术,缝皮前或结束，腔镜切口浸润,五：输液,开放性输液,限制性输液,19世纪30年代,20世纪50年代,干湿之争,目标导向液体治疗,2001，River,目标导向液体治疗（GDT）,开放性输液,限制性输液,27505388ml,9982740ml,目标导液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）,1966-2008年研究,1. 赵玉沛，熊利泽。加速康复外科中国专家共识暨路径管理。中华麻醉学杂志, 2018, 38 (1): 8-13,推荐,目标导向液体治疗（GDT）,通过在实时监测心排血量的指导下使用血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧供。目标尽量减少机体液体量的改变 动态指标：每搏变异量（SVV）、动脉脉压变异（PPV）、灌注指数 实时监测SVV仪器和方法： TEE，多普勒超声心动图 经肺热稀释结合脉搏轮廓分析(PiCCO技术) 脉搏波形分析(noTrac技术)以及锂稀释技术,Stroke Volume Variation (SVV),Stroke Volume Variation (SVV),围术期液体管理流程,肝脏、PD、胃、结直肠手术输液,GDFT为基础 液体种类：乳酸林格或其他平衡晶体液，推荐不含乳酸的醋酸林格液，人工胶体，血制品 推荐适当使用激动剂，维持血压波动20%， 对特殊人群：如阻塞性心脑血管疾病，血压接近或略高基础值 研究表明腹腔镜肝脏手术1 限制性补液（2 4 mlkg-1h-1），维持较高SVV（10%20%）减少出血 SVV维持在12% 15%较CVP5cmH2O，转开腹率和失血量下降,Effect fo stroke volume variation-directed fluid management on blood loss during living-donor right hepatectomy: a randomized controlled study . Anaeshtesia, 2015,70 (10):863-871,液体平衡-补与排的思考,既往研究：入量：干预措施，出量：监测指标 扩容后利尿：对第三间隙液体影响 利尿剂：甘露醇？速尿？ 保持容量出入平衡 监测电解质,入,出,六：围术期低体温,低体温：机体中心温度36 原因： 麻醉药物抑制机体体温调节功能 手术致热量大量丢失所致,凝血功能异常 心血管事件增加 免疫功能抑制 药物代谢异常,围术期低体温,保温前,保温后,围术期体温维持,体温监测 保持温暖环境 加热毯、暖风机、加热床垫、循环水服 静脉输入液体加温 体腔冲洗液加温,目前 我院每个手术间配备暖风机 麻醉前后、术中不影响手术、苏醒时使用,七：围术期镇痛,中枢敏化,外周敏化,镇痛-ERAS的核心问题,多模式镇痛,多模式镇痛,优化镇痛,减少阿片类药物,降低不良反应,围术期多模式镇痛1例,患者：右肾肿瘤并下腔静脉血栓，拟行开腹肾切除+下腔静脉取栓术 术前1天右肾动脉栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注两次杜冷丁不佳， PCIA：右美200ug+羟考酮10mg+舒芬50ug100ml 术前术毕时：双腹横肌平面阻滞+腹直肌后鞘阻滞， 并PCIA：右美200ug+尼松120mg+舒芬100ug100ml,手术切口,苏醒后,八：术后恶心呕吐,术后恶心呕吐(postoperative nausea andvomiting，PONV),生率约为2535，高危人群为70%,危险因素： 女性 PONV或晕动症病史 非吸烟者 阿片类药物使用 吸入麻醉药使用 成年人50岁 腹腔镜手术方式(胆囊切除术、妇产科手术) 剖宫产,PONV的预防,多模式预防PONV策略,非药物预防 区域麻醉，减少全麻 减少吸入麻醉药 静脉麻醉药首选丙泊酚 缩短禁饮时间，碳水化合物 尽量减少使用阿片类药物,药物预防 5-HT3受体拮抗药(司琼类) 糖皮质激素类(地塞米松、甲泼尼龙) 抗组胺类药(美克洛嗪) 丁酰苯类(氟哌啶醇) M型胆碱能受体拮抗剂(东莨菪碱透皮贴) NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦，罗拉匹坦)；,PONV的预