感染中毒休克.ppt

2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,1,感 染 性 休 克 病 人,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,2,一、概 述,(一)定 义 (二)决 定 感 染 性 休 克 发 生 发 展 的 重 要 因 素,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,3,概述,感染性休克，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。 感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,4,概述,重症感染：是指伴发一个以上器官功能衰竭的感染。 这种病人病情发展迅速，病死率非常高。从开始感染，到出现脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克和多脏器功能障碍综合征，在感染的不同阶段，病死率显著不同。 每增加一个器官衰竭，病死率可上升。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,5,临床表现,休克早期：寒战高热，个别严重病人可有体温不升反降低之表现，血压正常或稍偏低，但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿量减少，部分患者初期可表现为暖休克。 休克中期：主要表现为低血压和酸中毒。 休克晚期：可出现DIC和多器官功能衰竭。DIC时表现为顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退或衰竭的表现（常见急性心功能不全、急性肾功能衰竭、休克肺等）。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,6,二、病 原 学, 致 病 因 子 细 菌 病 毒 常见容易 并发休克 的感染,葡 萄 球 菌,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,7,链 球 菌,大 肠 杆 菌,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,8, 宿 主 因 素, 免 疫 防 御 功 能 低 下 者 慢 性 基 础 疾 病 接 受 免 疫 抑 制 剂 广 谱 抗 菌 药 物 留 置 静 脉 导 管 或 导 尿 管 好 发 人 群,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,9, 特 殊 类 型 的 感 染 性 休 克, 中 毒 性 休 克 综 合 征 的 定 义 致 病 因 子 1）噬 菌 体 1 组 金 葡 菌 产 生 的 肠 毒 素 F（SEF）和 致 热 原 性 外 毒 素（PEC）；统 称 中 毒 性 外 毒 素（TSST1） 2）或 A 组 链 球 菌 有 关,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,10,3.易 发 因 素 1）经期中毒性休克综合征病例 2）非经期中毒性休克综合征病例,4.细 菌 学 特 点,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,11,三.发病机制和病理生理,(一)发 病 机 制, 微生物及其毒素和胞 壁成分革兰阴性杆菌 的内毒素，是最强的 激活剂, 革兰阳性球菌的肽聚 糖/脂磷壁复合 物； 中毒性休克毒素等外 毒素,单核巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板、嗜碱细胞和肥大细胞等,激活,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,12, 体 液 防 御 系统,感染性休克, ACTH/内 啡 肽 系 统,产生,多种内源性递质（细胞因子起主要作用）,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,13,(二)病 理 生 理,休克早期（缺血缺氧期）,1.微 循 环 障 碍,休克发展期（淤血缺氧期）,微循环衰竭期,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,14,2细 胞 代 谢 障 碍,1）细 胞 膜,（1）呼吸链功能障碍代谢紊乱 （2）氧化磷酸化功能 、ATP （3）离子泵障碍，K+ 、Ca2+丢失， 胞浆内 Ca2+,2）线 粒 体,3）溶 酶 体,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,15,4) 内 毒 素,5）肿 瘤 坏 死 因 子,3.休 克 时 的 代 谢 改 变 、电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调,1) 糖、脂 肪 代 谢 休 克 初 期:血 糖、脂 肪 酸、三 酸 甘 油 脂 增 加 。 休 克 发 展 期:血 糖、胰 岛 素 分 泌 减 少，胰 高 血 糖 素 分 泌 增 加 。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,16,2) 酸 碱 平 衡 失 调 （1）休克早期，呼吸性碱中毒 （2）休克发展期，代谢性酸中毒 （3）休克晚期，混合性酸中毒,3) 电 解 质 紊 乱 (1) Na+内流（带入水）细胞水肿 (2) Ca2+内流胞浆内钙超载.,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,17,四. 诊 断,休克早期 休克发展期 休克晚期 神经系统 神志尚清、 烦躁或意识不清 昏迷，一过性 烦躁、焦虑 抽搐、肢体瘫 痪、瞳孔、呼 吸改变。 循环系统 面色和皮肤苍 皮肤湿冷发绀、 皮肤粘膜广泛 白，口唇和甲床 常明显发花， 出血，顽固性 轻度紫绀、肢端 表浅静脉萎陷， 低血压，心律 湿冷。血压尚正 心音低顿，脉 失常，中心静 常或偏低，脉压 搏细速。 脉压升高。 小，眼底动脉痉 挛。,（一）临 床 表 现,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,18,休克早期 休克发展期 休克晚期 呼吸系统 深而快 浅促 增快，ARDS表现 PO29.33kPa 肾功能 尿量减少 尿量更少或 少尿或无尿 无尿 胃肠功能 可有恶心、 鼓肠或出血 呕吐,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,19,(二) 预 示 休 克 发 生 的 征 象,1.体温为过高热（41），或体温不升（36）。 2.非中枢神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠,烦躁不安、或精神萎靡等。 3.心率明显增快（与体温升高不平行），或出现心律失常。,4.无其他原因可解释的血压偏低，或直立性体位 性血压降低（4.0 Kpa）。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,20,5.呼吸频速并伴有低氧血症，和（或）出现代谢 性酸中毒，而胸部X线摄片未见异常。,6.尿量减少（30ml/h）。,7.不明原因的器官功能衰竭（如肝、肾功能衰竭等）。,8.白细胞（主要为中性粒细胞）减少。,9.血小板减少，伴有或无皮肤瘀点、淤斑。,10.血清乳酸浓度增高。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,21,（三) 实 验 室 检 查,1.血 象 1)白细胞 2)红细胞比积和血红蛋白增高 3)并发DIC时血小板减少 2.尿 常 规 和 肾 功 能 3.电 解 质 、酸 碱 测 定 4.血 清 酶 测 定,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,22,5. DIC 检 查 1）血 液 粘 度 2）DIC 6.病 原 学 检 查 1) 致病菌 2) 鲎试验（LLT） 7.心 电 图 和 X 线 检 查,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,23,五. 预 后,(一) 预 后 好 1. 治 疗 反 应 2. 原 发 感 染 灶 能 彻 底 清 除 和 控 制 (二) 预 后 差 1. 伴严重酸中毒和高乳酸血症 2. 并发DIC或多器官功能衰竭 3. 有严重原发基础疾病者,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,24,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,25,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,26,六. 治 疗,(一)病因治疗 1、推测最可能的病因：根据临床表现、原发病 灶等。 2、选用强有力的、抗菌谱较广的杀菌剂。剂量 宜 较 大、首剂加倍、静脉内给药、联合用 药。 3、根据药敏结果调整用药。 4、有原发病灶或迁徒性病灶者应彻底清除。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,27,(二) 抗 休 克 治 疗,1.补 充 血 容 量 1) 胶 体 液 (1) 低分子右旋糖酐（分子量24万） 药 理 用 法、 不 良 反 应 (2) 白 蛋 白、血 浆、全 血 适 应 症 输 血 注 意 事 项 (3) 羟 乙 基 淀 粉（代血浆）,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,28,2) 晶 体 液 (1) 碳酸氢钠和乳酸钠林格液等平衡液 (2) 510葡萄糖液、2550葡萄糖液 3）补 充 血 容量 的 作 用 4) 补 充 血 容 量 的 方 法 （1）顺 序 （2）速 度 （3）补 液 量 （4）监 护 指 标,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,29,（5）扩容治疗有效的指标 组织灌注良好，神志、口唇红润、肢端温 暖、紫绀消失。 收缩压12 kPa,脉压4 kPa。 脉率30ml/h。 血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象 消失。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,30,2.纠 正 酸 中 毒,1）评 价 2）缓 冲 碱 的 种 类 (1) 5 碳 酸 氢 钠 为 首 选 用 量 （2）11.2 乳 酸 钠 为 次 选 （3）三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷（THAM） 药 理 特 点 用 法 不 良 反 应,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,31,3. 血 管 活 性 药 物 的 应 用, 1）扩 血 管 药 (1) 抗 胆 碱 能 药 品 种 药 理, 剂 量 和 用 法 山莨菪碱每次 0.30.5mg/kg 阿托品每次 0.030.05 mg/kg 东莨菪碱 0.010.03mg/kg 静脉注射，每1030分钟1次。 不 良 反 应,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,32,(2) -受 体 阻 滞 剂, 药 理 品 种 和 用 法 酚 妥 拉 明 不 良 反 应,(3) -受 体 兴 奋 剂 药 理 品 种 和 用 法 异 丙 肾 上 腺 素 不 良 反 应,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,33,(4) 多 受 体 兴 奋 药 多巴胺为目前应用较多的血管活性药 药 理 A.剂量 25 g/kg/min时，兴奋多巴胺受体，使 内脏肾血流量增加 B.剂量 615 g/kg/min 时，主要兴奋多受体起 强心扩血管作用 C.剂量 20 g/kg/min 时，主要兴奋受体。 剂量和用法 1020 mg/100 ml，滴速 25 g/kg/min,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,34,(1) 使 用 指 征 冷 休 克 伴 有 心 力 衰 竭 者 应 用 扩 血 管 药 病 情 未 见 好 转 者 可 同 时 用 缩 血 管 药 (2) 品 种 和 用 法 去 甲 肾 上 腺 素 0.5 1mg/100 ml ， 间 羟 胺 1020 mg/100ml， 滴 速 为 每 分 钟 2040 滴 。, 2) 缩 血 管 药 物,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,35,4. 维 护 重 要 脏 器 功 能, 1) 强 心 药 物 的 应 用 (1) 心 力 衰 竭 的 原 因 (2) 治 疗 要 点 强 心 药 毛 花 甙 C ，或 毒 毛 花 子 甙 K 大 剂 量 肾 上 腺 皮 质 激 素 能 量 合 剂,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,36, 2) 维 护 呼 吸 功 能 ，防 止 ARDS 。 治疗要点 (1)保持呼吸道通畅，PO29.3310.66kPa (2)间歇正压呼吸。 (3)血管解 痉剂，酚妥拉明、山莨菪碱、可 降低肺循环阻力。 (4)减少肺水肿，控制入液量，输 注白蛋白 和速尿。 (5)大剂量肾上腺皮质激素。,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,37, 3) 急 性 肾 功 能 衰 竭 防 治 要 点 (1) 补 足 血 容 量 (2) 20 甘 露 醇 250 ml,利 尿 合 剂， 或 速 尿 (3) 血 液 透 析, 4) 脑 水 肿 的 防 治 防 治 要 点 (1) 脑 血 管 解 痉 剂：山 莨 菪 碱 (2) 大 量 肾 上 腺 皮 质 激 素 (3) 渗 透 性 脱 水 剂,2019/10/4,The 3rd Hospital SUMS,38, 5) DIC 的 治 疗 治 疗 要 点 肝 素：首 剂 1mg/kg 静 注 和 静 滴 ，每 46 小 时 一 次 。保 持 凝 血 时 间 延 长 至 20 分 钟 左 右 。