危重患者气道管理.ppt

危重患者气道管理,呼吸内科,概述,自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 人工气道对患者有多种不良影响,气道自净能力 粘液-纤毛转运系统 气道温湿化环境 气道保护能力 咳嗽,呼吸道正常生理功能,粘液-纤毛系统： 重要的防御功能,气道湿化的作用： 气道防护机制,湿化不足的危害: 纤毛运动能力下 降 气道分泌物粘稠 感染难以控制 引起或加重缺氧,湿化不足,湿化不足,湿化充足,直接将未经湿化的氧气输入气道,机械通气时的最佳湿度和温度,无论何种湿化， 都要求近端气道内的气体温度达到37C， 相对湿度100%,以维持气道黏膜完整， 纤毛正常运动及气道分泌物的排出， 降低VAP的发生 中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).,非伺服控制型加温湿化器,伺服控制型加温湿化器,加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化,与氧源、湿化器的连接,与病人的连接,气切面罩 T 管,T管的应用,加热湿化器与氧气连接文丘里装置,人工气道气囊的管理,气囊的作用: 机械通气时，保证潮气量； 防止口腔分泌物及胃内容物误吸； 协助气管导管的固定。,气囊充气量过大的影响？ 压力 30mmHg时， 粘膜毛细血管血流开始减少 压力 50mmHg可完全阻断血流 压迫时间过长， 会导致？ 气囊充气不足的影响？ 压力2 0mmHg时， 误吸率明显上升,气囊充气方法与压力的监测,气囊充气方法,气囊压力表检测法 最小闭合容量(MOV) 指示气囊感觉法,最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV） 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止 优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,如何清除气囊上滞留物,在气管插管给予通气治疗的整个过程中，气囊上的滞留物存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。气囊放气后，含有细菌的滞留物容易流至下呼吸道导致呛咳、窒息及感染。,如何清除气囊上滞留物,气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物， 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,气囊漏气试验(cuff leak test,CLT),上气道梗阻 (upper airway obstruction，UAO) 定义： 由于声门水肿或大气道异物（ 痰痂肿瘤） 所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现： 喉头及喉头下部大气道损伤水肿及肉 芽肿形成 体征： 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音， 严重者可出现呼吸窘迫， 导致呼吸衰竭,直视: 气管镜（ 金标准） 喉部水肿双侧声带几近完全接触 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣 CT,MRI,如何判断/ 预测拔管后UAO,气囊排空前,拔管后未发生UAO的患者,气囊排空后,拔管后发生UAO的患者,气囊排空前,气囊排空后,气囊漏气试验预测UAO l,气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单方便不需任何特殊工具就可执行的检查， 主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化， 来协助评估插管病患拔管后， 是否有上呼吸道阻塞的问题， 进而降低重新插管的伤害,气囊漏气试验原理,气囊漏气试验的操作 l,充分清除口腔内气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/ C模式（VT 10 ml / kg） 监测吸入和呼出潮气量， 保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量- 时间曲线,气囊漏气试验的操作 l,完全排空气囊 呼吸形式稳定下, 记录连续6次呼出 潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值 将气囊充气， 测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式,定性评估： 有或无 定量评估： 漏气量的大小 绝对漏气量= VTI -VTE 相对漏气量=(VTIVTE) / VTI,试验结果评价,绝对漏气量 65