哮喘5年制2014汇总.ppt

支气管哮喘 Bronchial asthma,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理,目的和要求,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,流行病学,全球约有1.6亿患者；各国患病率1%18%不等。欧美发达国家7%8%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般儿童成人，超过50于12岁前发病。每年死亡人数约25万，医疗负担占全球1。 我国患病率1%4%，西藏最低，华南最高，儿童约4；现病患者约2千万。,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君（1953年1月29日1995年5月8日），生于台湾省云林县褒忠乡田洋村，祖籍为河北邯郸大名县邓台村。,柯受良 1953年 出生于浙江宁波，1956年仅3岁的柯受良随父母到台湾。14岁时，他爱上摩托车，以驾车游玩为乐趣。16岁时，他成为一名电影特技演员，从此开始了他的飞人生涯 2003年12月9日凌晨4时被送入医院延至早上8时，宣告不治，经医生诊断，死因是哮喘病发作，未能及时医治所致。,定 义,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,病 因,受遗传因素和环境因素双重影响。 1、遗传：多基因遗传；遗传度约70%80%，约2/3的患者有家族史。 2、环境因素激发因素。,特异性和非特异性吸入物：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 昆虫蛋白（蟑螂）、 SO2、化学性气味等。 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶 药物：主要有解热镇痛药（如阿司匹林）、受体阻滞剂（如心得安）、含碘造影剂。,环境因素,其 他,运动：运动性哮喘 胃食管反流： 鼻及鼻窦病变： 心理因素： 妊娠： 气候,主要发病机制,变态反应 气道慢性炎症 神经机制 气道高反应性,免疫学机制,一、变态反应,速发型哮喘反应 （IAR: immediate asthmatic reaction） 迟发型哮喘反应 （LAR: late asthmatic reaction ） 双相型哮喘反应 （DAR: diphase asthmatic reaction ）,速发型哮喘反应（IAR）,在吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。介导IAR的主要细胞是肥大细胞、嗜碱性粒细胞。 变应原机体APC摄取传递信息T细胞Th2分化 Th2型细胞因子分泌介导B细胞合成特异性IgE与效应细胞表面的IgE受体结合,速发型哮喘反应（IAR）,变应原再次进入机体Ag-FcR1-IgE效应细胞合成并释放炎症介质（组胺）平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性细胞浸润 介质,迟发型哮喘反应（LAR）,约6小时左右开始，持续时间长，可达数 天，临床症状重，肺功能损害严重。 机制： 变应原机体特异性IgE sIgE与FcR2结合产生介质（白三烯） 慢性持续性炎症反应,双相型哮喘反应（DAR）,IAR+LAR,二、气道慢性炎症,炎症细胞 炎症介质 细胞因子 炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用,1、炎症细胞（包括一些结构细胞）,嗜碱性粒细胞/肥大细胞 嗜酸性粒细胞 T细胞（Th1/Th2; Treg/Th17） 中性粒细胞 巨噬细胞 上皮细胞 内皮细胞,2、炎症介质,快速释放性介质：组胺、嗜酸性粒细胞 趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A） 继发产生性（缓慢释放性）介质： LTs（白三烯）、 PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒细胞胞浆蛋白,3、细胞因子,内皮素1（ET-1） 生长因子：TGF- 、bFGF 粘附分子（adhesion molecules, AMs） 白细胞介素：IL- 4,5,12,13 ,炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用,三、神经机制,胆碱能神经：M1、M3功能亢进，M2功能低下。 肾上腺素能神经：肾上腺素能神经受体尤其是2受体功能低下。受体功能增强。 NANC（非肾上腺素能非胆碱能）神经： 舒张介质(如NO)减少，收缩介质（如P物质）增加 P物质受体功能增强、VIP（血管活性肽）受体功能不足,气道高反应性 （airway hyperresponsiveness, AHR）,概念：气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是AHR的重要基础。 AHR为哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。 有家族倾向，受遗传因素的影响。 长期吸烟、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,病 理,大体：支气管壁增厚、粘膜肿胀充血、粘液栓形成。 镜下： （1）气道上皮下肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。 （2）粘膜下组织水肿、纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖，分泌物增多。 （3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纤维化，致气道重构。,哮喘病人,正常人,气道炎症,充血 肿胀 狭窄,支气管肺组织HE染色,临床表现,症状： 反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和/或清晨发作或加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,体 征,发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 在轻度（包括CVA）或非常严重的哮喘，哮鸣音可无。 严重发作者可有心率增快、奇脉、矛盾呼吸运动、发绀。,实验室检查,血常规 一般无明显变化 合并细菌感染时可有中性粒细胞增高 过敏反应严重时嗜酸粒细胞增多,实验室检查,痰液检查： 涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、透明哮喘珠； ECP ,实验室检查,肺功能测定： 阻塞性通气功能：发作时 呼气流速指标下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。 残气增加,肺功能,舒张试验阳性：FEV1增加12%，且绝对增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。 支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降20%。 日内PEF变异率20%。,实验室检查,胸部X线 缓解期无明显异常 发作期呈过度充气状态,实验室检查,血气分析： 低氧血症 PaCO2增高或降低 酸碱平衡失调 电解质紊乱,实验室检查,特异性变应原检测 体外实验： sIgE检测 体内实验 激发试验 皮试：SPT,诊断标准,1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5、临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：,诊断标准 (续),（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。 （2）支气管舒张试验阳性。 （3）最大呼气流量（PEF）日变异率或昼夜变异率20%。 符合1-4或4、5两项者，可以诊断。,1、支气管哮喘与左心功能不全性呼吸困难（“心原性哮喘”）,鉴别诊断,鉴别诊断,2、喘息型慢性支气管炎：实质是慢支合并哮喘。 3、上气道阻塞：肺癌等 4、变态反应性肺浸润 5、COPD,分期,急性发作期 Exacerbation：是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。体检时多可在双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音并伴呼气相延长，肺功能测定呈阻塞性通气功能障碍。,慢性持续期 Persistent：是指在相当长的一段时间内，每周均不同频度和/或不同程度地出现症状。 缓解期Catabasis：系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,病情评价,未治疗前病情严重程度的分级,未治疗前病情严重程度的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,并发症,1、气胸、纵隔气肿 2、肺不张 3、慢支、肺气肿、肺心病 4、支气管扩张症 5、间质性肺炎、肺纤维化,治 疗,治 疗 目 标,有效控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。 防止哮喘加重，使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。 避免所用药物的不良反应。 保持正常活动的能力。 尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 防止不可逆气流受限。 防止哮喘死亡，降低病死率。,哮喘控制的标准,1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率20 7PEF正常或接近正常 8最少或没有药物不良反应,治疗原则,脱离变应原 药物治疗,非急性发作期哮喘患者的阶梯式治疗 Treatment Steps for Achieving Control,哮喘急性发作期治疗方案,哮喘轻中度急性发作的治疗,按需吸入2受体激动剂：在发作的第1小时内，每1520分钟吸入1次。 氨茶碱：口服或以0.60.8mg/kg/h，静滴；维持血药浓度 6-15mg/L。 抗胆碱药：溴化异丙托平吸入，与2受体激动剂联合有协同作用。 皮质激素：泼尼松30mg/d，分23次口服。 氧疗,哮喘重度或危重发作的治疗,规则吸入或持续雾化SABA； 静脉滴注氨茶碱； 规则吸入或持续雾化抗胆碱药，最好与SABA联合应用； 静脉应用糖皮质激素； 氧疗或辅助机械通气； 补液 纠正电解质紊乱 维持酸碱平衡 抗感染 预防并及时处理并发症,常用药物及其进展,糖皮质激素 2受体兴奋剂 茶碱类 抗胆碱药物 非皮质激素类抗炎药 抗组织胺药 其他,糖皮质激素的作用机制,抗炎作用 抑制循环中炎症细胞到气道炎症部位的聚集 抑制炎症细胞和气道固有细胞的增殖、激活 阻断炎症细胞间的协同作用，即切断细胞因子及其形成的网络 抗过敏作用 能使血淋巴细胞数量减少，尤其是T淋巴细胞,糖皮质激素的作用机制,抑制T淋巴细胞产生B淋巴细胞刺激因子，使IgE形成减少。 可降低气道巨噬细胞数量，上调气道平滑肌受体功能，提高受体激动剂的作用。 减低LAR及BHR,糖皮质激素的适应症,1、全身应用的指征 哮喘重症发作； 慢性顽固性哮喘发作伴夜间加重，PEF值低于预计值60%； 哮喘急性发作足量支气管扩张剂应用后未能终止时； 急性发作诱发呼吸衰竭； 合并急性呼吸道感染； 长期应用皮质激素已呈依赖者。,糖皮质激素的适应症,2、吸入应用的指征 全身应用后病情稳定，可逐渐减量并过度到吸入疗法； 成人轻度、中度发作，尤其夜间加重超过1月以上时； 青春发育期前及儿童哮喘，应及早应用，以期进入青春期后终止发作； 哮喘合并妊娠、糖尿病、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。,皮质激素的副作用,全身应用 肾上腺皮质功能减退、水钠潴留、高血压、糖尿病、消化道溃疡甚至穿孔、骨质疏松甚至病理性骨折、生长抑制、免疫功能受损、易感染等。 吸入应用 口腔溃疡、声音嘶哑,常用皮质激素,吸入 气雾剂 干粉吸入剂 溶液 口服 一般使用半衰期较短者，如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙等。 静脉 琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松龙等。,常用吸入激素剂量及换算关系,茶碱类药物的药理作用,抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP和cGMP水平； 拮抗腺苷受体 增加儿茶酚胺分泌 抑制炎症介质 对离子通道的作用：抑制钙内流 诱导B细胞凋亡等免疫调节作用； 抑制LAR； 其他：增加隔肌张力，减轻膈肌及其他呼吸肌的疲劳等。,临床药理作用,舒张支气管平滑肌 兴奋呼吸中枢和呼吸肌 强心、利尿、扩张冠状动脉 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用,茶碱的临床应用指征,哮喘急性发作 慢性反复发作性哮喘 茶碱可用于慢性症状性哮喘的治疗，特别是有以下3个指征之一者：（1）对于使用吸入皮质类固醇有困难者，如学龄前儿童；（2）患者更愿接受口服治疗者；（3）常规皮质类固醇吸入不能控制症状而需附加用药者。,常用茶碱,口服 氨茶碱 控/缓释型茶碱 静脉 安全、有效血药浓度6-15mg/L 多索茶碱 双羟丙茶碱（喘定）,2受体激动剂的作用,2激动剂可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。,2受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,2受体激动剂的应用,吸入 短效：Salbutamol, Terbutalin 用于治疗轻度哮喘急性发作，或预防运动性哮喘 有气雾剂、干粉剂、溶液三种。 长效：Salmeterol, Formoterol 适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者 口服 注射,抗胆碱药的作用,可阻断迷走神经节后传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。 可防治吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。 其扩张支气管的作用较2激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。 可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。,抗胆碱药的应用,某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。,抗胆碱药物,吸入剂 溴化异丙托品 溴化氧托品 溴化泰乌托品 噻托溴氨 雾化剂 溴化异丙托品 噻托溴氨,其他抗炎药（一）,色甘酸钠、尼多酸钠 是一种非皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。 用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。,其他抗炎药（二）,白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特（安可来）：20mg,bid 孟鲁司特（顺尔宁）：10mg, qd 异丁司特：10mg, bid,抗组胺药,阻断H1受体，抑制肥大细胞释放炎性介质。 曲尼斯特、酮替酚、（地）氯雷他定、（左）西替利嗪等。 氮卓斯丁气雾剂,特异性免疫疗法 Allergen Specific Immunotherapy, SIT,也称变应原免疫治疗（Allergen immunotherapy, AIT）或脱敏疗法（Desensitization）,就是采用患者对某种过敏的变应原提取物，通过小剂量反复注射，最后达到对