免疫缺陷病儿科学.ppt

小儿免疫系统发育,单核/巨噬细胞 中性粒细胞 T淋巴细胞及细胞因子 B淋巴细胞及Ig 补体和其他免疫分子,新生儿出生时T淋巴细胞,T细胞总数少 CD4+T细胞相对较多，CD4/CD8比例高达34 Th2细胞功能相对亢进，易患过敏性疾病 CD45RA+T细胞比例较大，CD45RO+T细胞比例较少 细胞因子产生不足：IFN-和IL-4等,可达正常成人水平 但自身合成的数量很低，主要是来自母体 母体IgG出生后逐渐被分解代谢 6个月时母体来源IgG全部消失，因此36月龄婴儿血清IgG水平降到最低点 1岁时IgG达到成人的60%，6岁时才能达到成人100%的水平,新生儿出生后IgG的变化,IgG分为IgG1、IgG2、IgG3和IgG4四个亚类 自身合成IgG各亚类的发育过程不全相同，达成人水平的年龄为：IgG1为5岁；IgG3在10岁左右；IgG2和IgG4约为14岁,母体的IgM不能通过胎盘，出生时胎儿自身合成的血清IgM含量小于200-300mg/L 正常新生儿出生4-7天以后IgM迅速上升，可能与肠道细菌抗原刺激导致的IgM免疫应答有关 如果增高，提示新生儿在宫内受到了“非己”抗原的刺激，可能存在着宫内感染,新生儿出生后IgM的变化,新生儿出生后IgA的变化,不能通过胎盘，1岁时20%，12岁时达成人水平 脐带血IgA很少超过50mg/L，若增高同样提示宫内感染的可能 生后2-3周的婴儿可在眼泪和唾液中检测到IgA IgA的生物学作用主要是局部粘膜的免疫保护,健康儿童血清免疫球蛋白含量（g/L）,小儿内科学，1995:413,免疫缺陷病=抵抗力低下 ？,免疫缺陷病定义 （immunodeficiency，ID）,是指免疫活性细胞（如淋巴细胞、吞噬细胞）及免疫活性分子（免疫球蛋白、白细胞介素、补体和细胞膜表面分子）发生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分下降的一组临床综合症。,免疫缺陷病分类,原发性：相关基因突变或缺失 继发性：生后环境因素影响,以抗体缺陷为主的体液免疫缺陷（50%） 联合免疫缺陷（20%） 吞噬细胞数量和功能缺陷（18%） 以T淋巴细胞缺陷为主的细胞免疫缺陷（10%） 补体缺陷（2%） 免疫缺陷伴其它重要特征 免疫缺陷伴随或继发于其它先天性或遗传性疾病,原发性免疫缺陷病分类（七大类）,发病率,以活产婴计算：1/10000 （1981年日本和1983年澳洲的报道） 香港报道：1/8000 目前我国大陆尚无统计学报道 按1/10000的发病率，我国每年新出生的2500万新生儿中应有2500个，累计病例至少38万 我院30年来（1980年）共发现150多例,原发性免疫缺陷病=反复感染 ？,临床表现（三大症状）,反复感染 自身免疫性疾病 肿瘤,严重感染 不易治疗好的感染 反复感染 条件性致病菌感染,感染,自身免疫性疾病,与自身免疫相关的免疫缺陷病 X性联无丙种球蛋白血症 选择性IgA缺乏症 普通变异型免疫缺陷病 胸腺发育不全 高IgM血症 慢性肉芽肿病 补体缺陷 湿疹-血小板减少伴免疫缺陷,易伴发的自身免疫性疾病 关节炎 SLE，关节炎 血细胞减少症 ITP 中性粒细胞减少 克隆氏病 SLE 溶血性贫血,免疫缺陷病患儿发生自身免疫疾病的机会比正常人群高（0.01%14%）,肿瘤,免疫缺陷病患儿发生肿瘤的机会比正常人群高100-300 倍,一年中有8次以上中耳炎 一年中有2次以上严重鼻窦炎 一年中有2次以上肺炎 在非常见部位发生深部感染2次以上 反复发生深部皮肤或脏器感染 需要应用静注抗生素才能清除感染 非常见或条件性致病菌感染 家庭有PID病史者,原发性免疫缺陷病预警症状,病史,生长发育缓慢或仃滞 1岁以后缺乏淋巴结或扁桃体 皮肤病变：毛细血管扩张，出血点，皮肤霉菌 红斑性狼瘡样皮疹等 共济失调(A-T) 一岁以后出现的顽固性鹅口疮 慢性口腔溃疡,体征,具有以上两个或两个以上的征象，就需要提高警惕。,实验室检查,初筛试验 进一步检查 特殊或研究性实验,初筛试验,血清免疫球蛋白 IgG，IgM，IgA （B细胞功能） 外周血淋巴细胞计数及形态 胸腺：X 线检查 白细胞计数或四唑氮兰试验（ NBT试验） 补体,CD3、CD4、CD8 （T细胞亚群） CD19（ B细胞数量） CD56/16（ NK 细胞 ） IgG亚类（14）,进一步检查,特殊/研究性实验,细胞因子： IL-2，IL2R，IFN，IFNR 基因检测：BTK ，CD40L，WASP,思考题,免疫缺陷病的诊断有哪些方法？,X连锁无丙种球蛋白血症 选择性IgA缺陷 胸腺发育不全 联合免疫缺陷病,几种常见的原发性免疫缺陷病,连锁无丙种球蛋白血症 （X-linked agammaglobulinaemia，XLA ） 又称Bruton病（1952年发现） 1993年发现本病与编码前B细胞胞浆内酪氨酸激酶（pre B-cell cytoplasmic tyrosine kinase，btk）基因突变有关 突变可致B细胞发育的信号传导受到障碍，使B细胞分化受阻，导致成熟B淋巴细胞大量减少 突变的形式多样，目前文献报道有180种以上,男性 4 6月龄以后起病 反复化脓性细菌性感染 多为呼吸道感染，也有全身感染,临床特点,几乎没有生成抗体的能力，各类免疫球蛋白浓度低下 IgG 2g/L ( 200mg/dl ) IgA 0.02g/L ( 2mg/dl ) IgM 0.1g/L ( 10mg/dl ) 循环B细胞显著，通常占总淋巴细胞0.5%以下 T淋巴细胞细胞的数量和功能均无损 btk基因缺损，基因定位于X染色体长臂Xq21.3-22位置,免疫学特征,T细胞亚群变化,B细胞和NK细胞变化,62145-62155,62155-62145,Exon10R,Exon10F,Btk基因突变,cDNA mutation: 989_999delTGACTCGGAGTinsGGTGGTATTCCAAA Codon change: MTRS286_289RWYSK Mother status: carrier,与婴儿暂时性低丙种球蛋白血症鉴别,特征 年龄 IgM IgG IgA 分子缺陷 B细胞 IgG替代?,XLA 先天（6mo） 低 缺如/低 缺如/低 B细胞酪氨酸激酶 缺如/低 是,婴儿暂时性低丙球血症 12岁 正常 低 正常 未明 存在 不,是一组病因不明的、主要影响抗体合成的PID 是一种迟发性免疫缺陷病 CVID免疫学特征,常见变异型免疫缺陷病,（Common Variable Immunodeficiency，CVID）,抗体形成缺损 IgG 2.5g/L ( 250mg/dl ) IgA 大多数病人也降低 IgM 大多数病人也降低 循环B细胞 细胞免疫：正常或缺乏辅助功能,起病于任何年龄的反复感染（以细菌感染为主），男女都可发病 高发胃肠道疾病，常见慢性兰氏贾弟鞭毛虫病 淋巴网状系统及胃肠道恶性肿瘤增多 自身免疫性疾病增多 （溶血性贫血、恶性贫血、血小板减少病等） 淋巴增殖病，脾肿大，广泛性淋巴结病 （淋巴组织增生）,临床特点,与CVID鉴别,特征 年龄 性别 IgM IgG IgA 分子缺陷 T细胞,XLA 先天（6mo） 男 低 缺如/低 缺如/低 B细胞酪氨酸激酶 正常,CVID 任何年龄 男、女 低 低 低 未明 正常或缺乏辅助功能,X连锁无丙种球蛋白血症 选择性IgA缺陷 胸腺发育不全 联合免疫缺陷病,几种常见的原发性免疫缺陷病,发病率：白种人1/5001500，日本人1/18500，中国人1/500010000 Th2细胞对B细胞合成IgA调控失调有关 男女均可发病，家族中可数人发病 轻症无症状 婴儿期发生反复感染（呼吸道、肠道和泌尿道） 可伴发自身免疫性疾病、哮喘和肠道吸收不良,血清IgA低于0.05g/L，IgM、IgG正常或升高 分泌型IgA明显减少 部分病例血清IgA可逐渐升至正常水平 应避免使用IVIG，易产生抗IgA抗体而发生过敏反应,X连锁无丙种球蛋白血症 选择性IgA缺陷 胸腺发育不全 联合免疫缺陷病（SCID）,几种常见的原发性免疫缺陷病,胸腺发育不全又称DiGeorge 综合征 （1964年） 目前已知80%90%的Digeorge综合征存在着染色体22q11的微基因缺失 染色体22q11的微基因缺失可包括一组疾病，目前称之为CATCH22综合征,CATCH 22（取共同的病损首位字母）,Cardiac defects Abnormal facies Thymus hypoplasia Cleft palate Hypocalcemia,心脏缺陷 面容异常 胸腺发育不良 腭裂 低血钙,胸腺发育不全,甲状旁腺发育不全,-咽弓发育不良,-咽弓发育不良,主要表现（四大临床症状）,T细胞减少,反复感染（病毒 感染）,低钙血症,手足搐搦,心血管异常,法乐四联征和大血管异常（如主动脉弓中断等）,面颅发育异常,腭裂、人中短和低位耳等,男孩 14个月 支气管肺炎 先心病 免疫功能低下 低钙血症 左侧面瘫,DiGeorge综合症,外周血淋巴细胞计数减少（即1000个/mm2） CD3+T淋巴细胞减少明显 血清免疫球蛋白正常或减少，而IgE升高 血钙降低，血磷升高，甲状旁腺素也降低 胸部X线片检查胸腺影缺如,实验室检查,正常胸腺,6个月以内的婴儿看到胸腺阴影，一般在10g以上 看不到阴影，多在4g以内预示胸腺发育不良,DiGeorge综合症 胸腺缺如的胸片,X连锁无丙种球蛋白血症 选择性IgA缺陷 胸腺发育不全 联合免疫缺陷病,几种常见的原发性免疫缺陷病,是一组疾病，常染色体隐性遗传的SCID男女均可发病，而X性连锁遗传的SCID仅见于男性 临床表现早期、反复、严重霉菌，细菌和病毒感染 最常见的症状表现为难治性腹泻、肺炎和持续性霉菌感染（特别是鹅口疮） 有时新生儿期麻疹样皮疹可能是SCID的唯一症状，其原因可能与轻微移植物抗宿主反应（GVHR） 多在1岁内死于严重感染,严重联合免疫缺陷 （Severe combined immunodeficiency，SCID）,T- B+NK-Ig-,X性连锁遗传的SCID约占总病例的50%60%，最常见的遗传学改变为细胞因子IL-2、IL-4、IL-7、IL-9和IL-15所共有的受体链（c）发生突变 常染色体隐性遗传的SCID往往有JAK3基因缺陷。由于JAK3可编码一种酪氨酸蛋白激酶，以参与c所启始的信号传递,常染色体隐性遗传 有重组酶活化基因（RAG-1和RAG-2）的突变，从而导致T、B细胞表面的抗原受体形成障碍 约50%还可以表现为腺苷脱氨酶（ADA）的缺陷 少数，网状发育不良为淋巴干细胞和髓前体细胞发育成熟障碍,T-B-NK+Ig-,Figure: a photo of a patient with SCID candida albicans in the mouth,男孩，8个月 反复肺炎、鹅口疮 一个舅舅出生后6mo不明原因死亡 T-B+NK-Ig ,Figure: a photo of a patient with SCID GVHD and BCG accination,男孩，4个半月 发热，肺炎，肝脾肿大，卡介苗接种后3个月仍留有溃疡，输血后出现皮疹和腹泻,T细胞亚群变化,B细胞和NK细胞变化,Molecular Diagnosis of X-SCID in Patient 1 IL2RG gene PCR direct sequencing,IVS6-17,Deletion in patient,Normal control: Intron 6,IVS7-11,Deletion in patient,Normal control: Intron 7,487bp deletion,Patient 1: deletion between Intron 6 and intron 7,Deletion mutation from intron 6 to 7 including exon 7 and 2 primer site (IVS6-71 to IVS7-11del487) Predicted frameshift start at arginine 285 with stop codon (TAA)created at position 342, predicted premature termination (R285fsX342),Carrier diagnosis in IL2RG deletion (XSCID) Patient 1 PCR-agarose gel electrophoresis,Causative gene: IL2RG in X-chromosome PCR amplified for each exon for sequencing No PCR product for amplification of exon 6, 7 and 8 Suspected large deletion, try other primer pairs combination Deletion mutation including exon 7 and 2 primer site found (IVS6-71 to IVS7-11del487) Mother diagnosed as heterozygous carrier by PCR directly,伴高IgM的免疫球蛋白缺乏症,（Hyper IgM syndrome，HIGM）,T+CD40L-B+IgMIgG,分四型，最常见为X性连锁遗传，即型 占70%，T细胞表面CD40L基因突变所致 体外淋巴细胞培养T细胞表达CD40L减少是诊断的要点之一,独特型转换,CD40,CD40L,TCR,MHC-Ag,细胞因子,IgM,IgG IgA IgE,IL-2 IFN-,感染,细胞外病原菌,细胞内病原菌,T-B细胞相互作用,patient,control,CD40L,Fig. CD40 ligand expression induced by PMA+IM in paitent with HIGM,CD40 ligand gene mutations identified in this study,Exon5 cDNA mutation: 672-675delCTCA Codon change: L205fsX240 Mother status: not carrier,11319495-11319494