循环系统疾病的护理.ppt

循环系统疾病病人的护理,循环系统疾病概况,循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称心血管病，是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。 目前，我国每年约有300万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的发生与多种危险因素密切相关，其中多数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期综合干预，有助于降低心血管病等发生率和死亡率。,循环系统的组成及功能,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。,人体血液循环系统,心脏,心脏是中心器官，由：右心房 右心室 左心房 左心室构成。,循环系统血管组成,动脉 主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称“阻力血管”。 毛细血管 血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称“功能血管”。 静脉 主要功能是汇集从毛细血管来的血液，又称“容量血管”。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。,心脏的传导系统,心脏传导系统由 特殊分化的心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。主要功能是产生并传导激动，维持正常的心脏搏动节律。,调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。 循环系统还受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中RAAS是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。,第一节 循环系统疾病常见症状的护理,一、心源性呼吸困难 二、心源性水肿 三、心 悸 四、心源性晕厥 五、心前区疼痛,一、心源性呼吸困难,心源性呼吸困难 (cardiac dyspnea) 是指心力衰竭时，病人自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。,护理评估,1.健康史 2.身体状况 (1)心源性呼吸困难的特点： a.劳力性呼吸困难 b.夜间阵发性呼吸困难 c.端坐呼吸 （2）评估要点 3.心理-社会状况 4.辅助检查 血气分析、血氧饱和度、胸片、心电图,一、常见护理诊断及问题 1.气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难所致能力消耗增加、组织供氧不足有关。 二、护理目的 1.病人呼吸困能减轻或消失 2.病人活动耐力逐渐增加，活动后无明显不适,护理措施,一、一般护理 休息与活动、体位、氧疗 二、病情观察 三、增强活动耐力 制定活动计划、检测活动过程中的反应、协助生活自理 四、心理护理 五、健康指导 疾病知识指导、角色转换指导,护理评价,病人是否： 呼吸困难减轻或消失 活动耐力增加，活动后无明显不适,二、心源性水肿,心源性水肿 (cardiac edema) 是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。,护理评估,1.健康史 2.身体状况 （1）水肿特点： 水肿发展缓慢，首先出现于身体下垂部位，严重者可发生全身性 水肿。活动后出现或加重，休息 后减轻或消失；水肿呈对称性、压陷性。 （2）评估要点 3.心理-社会状况 4.辅助检查 了解有无低蛋白血症及电解质紊乱等。,一、常见护理诊断及问题 1.体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。 2.有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关。 二、护理目的 1.病人水肿减轻或消失。 2.病人皮肤完整，无压疮发生。,护理措施,一、一般护理 休息与体位、饮食护理、皮肤护理 二、病情观察 三、用药护理 四、心理护理 五、健康指导,护理评价,病人是否： 水肿逐渐减轻或消失。 皮肤完整，无压疮发生。,三、心悸,心悸 （palpitation） 是指病人自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。 常见病因 1.心律失常 2.各种器质性心血管疾病的心功能代偿期 3.全身性疾病 4.心血管神经症,护理评估,1.健康史 2.身体状况 （1）心悸特点： 生理性心悸；病理性心悸；心悸严重程度与病情。 （2）评估要点 3.心理-社会状况 4.辅助检查 心电图检查，了解心悸原因。,一、常见护理诊断及问题 1.活动无耐力 与心悸有关。 2.焦虑 与心悸反复发作、疗效欠佳有关。 二、护理目的 1.病人活动耐力逐渐增强。 2.病人焦虑减轻，能够积极配合治疗和护理。,护理措施,一、一般护理 休息与体位、活动 二、病情观察 三、心理护理 四、健康指导,护理评价,病人是否： 病人活动耐力逐渐增强。 焦虑减轻，积极配合治疗和护理。,四、心源性晕厥,心源性晕厥（cardiac syncope） 是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)。 常见病因 严重心律失常（病窦综合征、房室传导阻滞、室性心动过速）和器质性心脏病（严重主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、梗阻性肥厚性心肌病）,护理评估,1.健康史 2.身体状况 （1）心源性晕厥的特点： 突出表现为劳累性晕厥，发作先兆并明显，持续时间短 （2）评估要点 3.心理-社会状况 4.辅助检查 了解心电图、动态心电图、运动试验、食管心电图等检查结果，评估引发心源性晕厥的病因。,一、常见护理诊断及问题 1.有受伤的危险 与晕厥发生有关。 2.恐惧 与晕厥反复发作、疗效欠佳有关。 二、护理目的 1.病人晕厥发作时未发生损伤。 2.病人恐惧减轻或消失，对治疗有信心。,护理措施,一、一般护理 休息与活动、饮食护理 二、病情观察 三、心理护理 四、健康指导,护理评价,病人是否： 晕厥发作时未发生损伤。 恐惧减轻或消失，对治疗有信心。,五、心前区疼痛,心前区疼痛 （precordial pain） 是指循环系统病变引起的缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。 病因： 心绞痛、急性心肌梗死、急性动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症,护理评估,1.健康史 2.身体状况 （1）心前区疼痛特点： 疼痛部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式 （2）评估要点 3.心理-社会状况 4.辅助检查 了解心电图、心肌酶谱、CT或MRI检查结果，必要时动态心电图检查。,一、常见护理诊断及问题 疼痛 与心肌缺血、缺氧或心肌坏死有关。 二、护理目的 病人疼痛减轻或消失。,护理措施,一、一般护理 二、病情观察 三、疼痛护理 休息、避免诱因、用药 四、心理护理 五、健康指导,护理评价,病人是否疼痛减轻或消失。,重点提示,1.心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施。 2.心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。 3.心前区疼痛最常见的病因是冠心病。 4.心悸最常见的原因是心律失常。 5.心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)。,第2节 心力衰竭病人的护理,案列分析 男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T 37.1, P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。 问题： 主要护理问题？ 主要护理措施？,心力衰竭（heart failure） 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,心力衰竭的临床类型,按其发展过程分为：急性心力衰竭 慢性心力衰竭，以慢性居多 按其发生的部位分为：左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按生理功能分为：收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。 基本病因：原发性心肌损害。 心脏负荷过重。,常见诱发因素： 感染，以呼吸道感染最常见； 心律失常，以心房颤动最常见； 血容量增加； 治疗不当； 原有心脏病病情加重或并发其他疾病。,发病机制,发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。1.代偿机制包括： 增加心脏前负荷。 心肌肥厚。 神经内分泌的激活。 2.体液因子改变 3.心肌损害与心室重构,护理评估,1.健康史 详细询问病人有心力衰竭的病因和诱因。 2.身体状况： （1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。 症状： 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难（典型），端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。 2）咳嗽、咳痰、咯血 3）乏力、疲倦、头晕、心悸：心排出量不足 4）少尿及肾功能损害症状,体征： 1）心脏体征：原发心脏病的体征，心脏增大、交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律，发绀（严重者） 2）肺部湿性罗音。 （2）右心衰竭 主要表现为体循环淤血。 症状：消化道症状是最常见的表现。,体征： 心脏体征：原有心脏体征，右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音。 颈静脉充盈或怒张 肝大、肝颈静脉反流征阳性 水肿 发绀,（3）全心衰竭 同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但发绀加重。,（4）心功能评估 1）心功能分级 根据患者自觉活动能力分为4级。 I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动 不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无 自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。 级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。,2）心力衰竭分期 心力衰竭高危阶段 A期：无器质性心脏病或心力衰竭症状，但有发生心力衰 竭的高危因素。 B期：已有器质性心脏病，但无心力衰竭症状。 心力衰竭阶段 C期：有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显的心力衰竭症状。,3）6分钟步行实验 评估病人的运动耐力和心脏储备能力，常用于心力衰竭治疗效果评价及预后评估。 轻度 ：426550m 中度：150425m 重度：150m,3、心理-社会状况 4、辅助检查 1）X线检查 2）超声心电图 3）放射性核素检查 4）有创性血流动力学检查,治疗原则及主要措施,治疗原则：防治基本病因及诱因、减轻心脏 负荷、增强心肌收缩力。 1、病因防治 1）基本病因治疗 2）控制和消除诱因,2、药物治疗 1）利尿 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 3）受体阻滞剂 4）正性肌力药物,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿和/或心源性休克。 常见病因： 因心脏解剖或功能的突发异常，心排出量急剧降低和静脉血压突然升高所致。 急性心肌收缩力减退 急性机械性阻塞 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限,护理评估,1.健康史 询问病人有无急性心肌收缩力减 退，有无急性容量负荷过重。 2.身体状况 1）症状 急性肺水肿为急性左心衰的典型表现 2）体征 心率、脉搏增快，血压先升高后降低。两肺可问及湿罗音及哮鸣音，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 3、心理-社会状况 4、辅助检查 同慢性心力衰竭,治疗原则及主要措施,1、体位 2、氧疗 3、观察病情 4、迅速建立静脉通道，遵医嘱正确用药 1）吗啡 2）利尿剂 3）血管扩张剂 4）洋地黄制剂 4）氨茶碱,常见护理诊断及问题,1、气体交换受损 有左心功能不全致肺淤血有关 2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关 3、活动五耐力 与心排出量下降有关 4、潜在并发症：洋地黄中毒,护理目标,1、病人呼吸困难减轻或消失，血气分析维持在正常范围。 2、病人水肿或腹水减轻或消失。 3、病人能适应心功能状态下的生活。 4、病人未发生洋地黄中毒，或中毒被及时发 现并得到及时处理。,护理措施,1、休息与活动 保证身心充分休息，一降低基础代谢率，减少骨骼肌耗氧，增加肾血流量，利于排尿排水，减轻心脏容量负荷。 根据心功能分级决定活动量。 I级：不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须 避免剧烈运动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，将病人所需用物如 茶杯、餐具、眼镜、书报等置于伸手可及之处，照顾 其在床上或床旁使用便器。,2、饮食 低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含维生素和纤维素的食物。 热量以每日50216270KJ为宜。 每日食盐的摄入量在5g以下，如心功能为 级、级，食盐的摄入量应分别在2.5g和1g 以下。 注意少量多餐，产气食物不宜食用。 根据血钾的水平调整饮食中钾的含量。 加强口腔护理，以增进食欲。 保持大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。,2、观察病情 密切观察病情变化，监测血氧饱和度、血气分析；观察水肿增长情况；观察心率、心律、血压、尿量等变化。,3、用药护理 （1）应用利尿剂的护理：长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱等不良反应。非紧急情况下利尿剂不应在夜间使用，以免影响睡眠。 排钾利尿剂：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作 用是低钾血症，可诱发心律失常或洋地黄中毒。 保钾利尿剂：氨苯蝶啶和螺内酯可出现高钾血症，应定时监测血钾及观察有无心率减慢、心音低钝等高血钾所致的心肌收缩功能降低的表现。,(2）洋地黄药物护理 1）洋地黄中毒的表现： 胃肠道反应， 心律失常， 神经症状 2）洋地黄中毒的处理： 立即停药；快速性心律失常时立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。,3）预防洋地黄中毒： 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄叫敏感，使用时观察病人用药后反应。 与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用可增加中毒机会，在给药前赢询问病人有无服用上诉药物及洋地黄用药史。 必要时监测血清地高辛浓度。 严格遵医嘱给药，给药前侧脉搏，脉搏60次、分货节律不规则者，暂停用药，并告诉医生；如果漏服药物，不能补服。 用毛花苷丙或毒毛花苷K时，务必稀释、在10-15分钟内缓慢静脉输液完，同时监测心率、心率及心电图变化。,(3)心血管扩张剂用药护理 使用时严密监测心率及血压，根据心率及血压调节剂量和滴速。硝酸酯类药物容易导致面部潮红、头疼、心动过速、血压下降等，静脉输液时应严格掌握滴速。,4、对症护理 5、心理护理 6、健康指导 （1）疾病知识指导 （2）饮食指导 （3）运动指导 （4）用药指导,护理评价,病人是否： 1、呼吸困难减轻或消失，血气分析维持在正常范围。 2、水肿或腹水减轻或消失。 3、能适应心功能状态下的生活。 4、未发生洋地黄中毒，或中毒被及时发 现并得到及时处理。,重点提示,1.心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。 2.慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。基本病因为原发性心肌损害和心脏负荷过重，最常见的诱因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表现是呼吸困难，以夜间阵发性呼吸困难为典型表现；消化道症状是右心衰竭最常见的表现，静脉充盈是右心衰竭的主要体征，特征性的体征是肝颈静脉反流征阳性。心力衰竭的治疗原则是减轻心脏负荷、增强心肌收缩力；护理重点是不同心功能病人的休息与活动的原则，利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂及洋地黄用药护理要点。 3.急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。最常见的是急性左心衰竭，主要表现为急性肺水肿。临床特点是突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫样痰，两肺满布湿啰音和哮鸣音。,案例31分析： 1.主要护理问题： 气体交换受损。 体液过多。 活动无耐力。 2.主要护理措施： 安置患者于半卧位，给氧。 给予低热量、低盐、清淡、易 消化、产气少、富含维生素的食物。 遵医嘱给予利尿剂、ACE抑制剂和地高辛，以降低血压和控制心力衰竭。 密切观察药物治疗效果和副作用。 正确记录24小时出入液量。,第3节 心律失常病人的护理,一、概述 二、窦性心律失常 三、房性心律失常 四、房室交界性心律失常 五、室性心律失常 六、方式传导阻滞,学习目标,1、掌握各种心律失常的概念、病人身体状况及常见心电图特点。 2、熟悉心律失常的病因、分类、治疗要点及常用药物。 3、学会应用护理程序对心律失常病人实施整体护理。 4、能够熟悉地未心律失常病人进行健康指导。,心脏传导系统,一、概述,心律失常 （cardiac arrhythmia） 是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。正常心脏的冲动起源于窦房结，并以一定范围的频率和一定的顺序，顺次经由结间束、房室结、房室束（希氏束）、左、右束支以及普肯耶纤维网传导至心房和心室。,病因： 1、非心源性病因 包括酸中毒、电解质紊乱、内分泌代谢失常、药物中毒、颅内病变及急性感染等。正常人因情绪激动、紧张不安、疲劳、吸烟、饮酒及饮咖啡等也可发生心律失常。 2、心脏疾病 包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、高血压性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病等。,发病机制： 1、冲动形成异常 （1）自律性异常 （2）触发活动 2、冲动传导异常 （1）传导阻滞 （2）折返现象 3、传导紊乱,分类,按发病机制,冲动形成异常,冲动传导异常,按心率快慢,快速性心律失常,缓慢性心律失常,快速性心律失常：期前收缩、心动过速、扑动和颤动,缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房性传导阻滞,冲动形成异常 1、窦性心律失常 （1）窦性心动过速； （2）窦性心动过缓； （3）窦性心律不齐； （4）窦性停搏。 2、异位心律 （1）主动性异位心律：a、期前收缩； b、阵法性心动过速； c、心房扑动、心房颤动； d、心室扑动、心室颤动。 （2）被动型异位心律：a、逸博；b、逸搏心律。,冲动传导异常： 1、生理性 干扰及干扰性房室分离 2、病理性 （1）窦房传导阻滞； （2）房内传导阻滞； （3）房室传导阻滞； （4）束支或分支阻滞或室内阻滞。 3、房室间传导途径异常 预激综合症,二、窦性心律失常,（一）概述 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人的频率为：60100次/分。 心电图特点： P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 PR间期0.120.20s PP剑气相差不超过0.12s。 窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等不同有显著的差异。,（一）窦性心动过速,成人窦性心律100次/分，称为窦性心动过速。 病因： （1）生理性原因：情绪激动、剧烈运动、体力劳动、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等 （2）病理性原因：发热、贫血、休克、甲亢、心力衰竭、心肌缺血等疾病，以及麻黄素、异丙基肾上腺素、肾上腺素、阿托品等药物作用。 身体状况： 自感心悸、不安；听诊心率多在100-150次/分。,心电图特点： 窦性P波规律出现，成人P波频率100次/分，每个P波后有一个QRS波。,窦性心动过速,治疗要点： 治疗基本病因、去除诱发因素。必要时，用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂减慢心率，如美托洛尔、普萘洛尔、地尔硫卓等。,（二）窦性心动过缓,成人窦性心律60次/分，称为窦性心动过缓。 病因： （1）生理性原因：多见于运动员、重体力劳动者、健康青年人及睡眠状态等 （2）病理性原因：多见于气质性心脏病、阻塞性黄疸、颅内高压、严重缺氧、甲减等，以及洋地黄、受体阻滞剂、胺碘酮、拟胆碱药等药物作用。 身体状况： 通常无明显症状。当心率过低心排血量不足时，有头晕、乏力、胸闷等；严重时诱发心力衰竭、心绞痛、低血压等。,心电图特点： 窦性P波，成人P波频率0.12s）。,窦性心动过缓,治疗要点： 无症状的窦性心动过缓者，无需治疗；出现症状者，用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，长期应用效果不佳者可安装心脏起搏器。,（三）窦性停搏,窦性停搏又称窦性停止，是指窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动，出现心脏搏动的暂时停顿。长时间窦性停搏后，低位潜在起搏点。 病因： （1）生理性原因：多如迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。 （2）病理性原因：如急性心肌梗死、窦房结变形与纤维化、脑血管病变等疾病，以及洋地黄、乙酰胆碱等药物作用。 身体状况： 出现晕厥取决于窦性静止时间及出现交界性或室性逸搏，一旦窦性停搏时间过长而无逸博，病人常出现头晕、黑曚、晕厥，严重者发生阿-斯综合征以死亡。,心电图特点： 正常PP间期显著长的间期内无P波出现，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的PP间期无倍数关系，长间歇后出现交界性或室性逸搏。,窦性停搏,治疗要点： 对生理性因素引起的窦性停搏，去除诱因后可恢复。病理性窦性停搏的治疗参照病态窦房结综合征。,（四）病态窦房结综合征,病态窦房结综合征简称病窦综合征，是窦房结及其周围组织病变，导致起搏和（或）冲动传出障碍，从而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常的综合表现。 病因： 涉及多种病变过程，如淀粉样变性、甲减、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等均可损害窦房结；窦房结周围神经和心房肌的病变、窦房结动脉供血减少、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物抑制窦房结功能，亦导致其功能障碍。,身体状况： 起病隐袭，主要为脑心肾等器官供血不足的表现，尤以脑供血不足为主。病人可出现乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力减退、反应迟钝，以及心悸、胸闷、胸痛等症状，严重者出现阿-斯综合征。,心电图特点： 持续性窦性心动过缓（心率50次/分）。 窦性停搏与窦房传导阻滞。 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征），是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。,病窦综合征,治疗要点： 无症状者密切观察，不必治疗；有症状者选择起搏器治疗。用起搏器治疗后，病人仍有心动过速发作，可使用抗心律失常药物。,三、房性心律失常,（一）房性期前收缩 （二）房性心动过速 （三）心房扑动 （四）心房颤动,（一）房性期前收缩,房性期前收缩是指激动起源于窦房结以外、心房任何部位的一种主动性异位心律。 病因：各种器质性心脏病病人均可发生房性 期前收缩，可能是快速房性心律失常 的先兆。,身体状况： 无明显症状，频发房性期前收缩者，出现胸闷、心悸，甚至加重原有心绞痛和心力衰竭症状。 听诊：有提前出现的心跳，随后有一个长间 歇；期前收缩第一心音增强，第二心 音相对减弱。,心电图特点： P波提前发生，与窦性P波形态不同，期PR间期0.12秒； 期前收缩多见不完全性代偿间歇； 提前出现的P波后下传的QRS波群形态正常，手术阻滞后未下传的房性期前收缩后则无QRS波群发生。,房性期前收缩,治疗要点： 无需治疗，只需缓解紧张和过分疲劳，劝导病人戒烟、限酒。有明显症状或因房性期前收缩发生触发室上性心动过速时，给与药物治疗，如受体阻滞剂、普罗帕酮（心律平）等。,（二）房性心动过速,房性心动过速简称房速，是心房某一异位节律突然快速的发出一连串冲动所致。根据发病机制及心电图的表现不同，分为：自律性、折返性和紊乱性房性心动过速。 病因：常见于心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、大量饮酒、代谢障碍；洋地黄中毒，特别是低钾血症时；个别见于无器质性心脏病的儿童和青少年。,身体状况： 自律性房速有短暂性、持续性或间歇性发作的胸闷、心悸。当房室传导比率改变时，听诊心律不齐。,心电图特点： 房率通常为150200次/分； P波形态与窦性者不同； 常出现二度I型或II房室传导阻滞，2:1房室传导者常见，但心动过速不受影响。 P波之间等电位线仍存在； 刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞； 发作开始时心率逐渐加速。,房性心动过速,治疗要点： 自律性房性心动过速合并房室传导阻滞时，若心室率不快，无需紧急处理； 若心事率140次/分、由洋地黄所致，或伴严重心力衰竭、休克征象时，应紧急治疗。 非洋地黄引起者，积极治疗原发病； 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂用于减慢心事率；未能恢复窦律者家用IA、IC或III类抗心律失常药物；少数持续发作而药物治疗无效时，可考虑射频消融。,（三）心房扑动,病因： 多发生于器质性心脏病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病，以及肺栓塞、慢性心力衰竭、房室瓣狭窄与反流导致心房增大者。 也可见于无器质性心脏病者。,身体状况： 病情不稳定，可恢复窦性心律或进展未房颤，亦可持续数月或数年。 房扑心室率不快时，病人无症状。 伴极快心室率者，可诱发心绞痛与心力衰竭。 体检课件快速颈静脉扑动。,心电图特点： 呈现规律的锯齿状扑动波，称F波。扑动波之间的等电位线消失，在II、III、aVF或V1导联最明显。心房率为250300次/分 心室率规则或不规则取决于房室传导比率的恒定与否，不规则心室率是传导比率发生变化所致。 QRS波群形态正常，伴室内差异传导、原有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，则QRS波群增宽、形态异常。,心房扑动,治疗要点：治疗原发病。,(四)心房颤动,（一）概述 心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放快速而不协调的冲动所引起，心房失去了有效的收缩功能。根据心室率的快慢分为快速性房颤和缓慢性房颤。 病因： 绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症等；也可见于正常人，在情绪激动、运动、饮酒或手术后发生。,身体状况： 症状轻重受心室率快慢的影响。心室率不快者，可无症状；心室率较快者有心胸闷、心悸、乏力、头晕等症状；心室率150次/分可诱发心绞痛、心力衰竭。 心脏听诊第1心音强弱不等、心律极不规则，心室率快时有脉搏短绌。 心脏瓣膜病合并房颤时，血栓脱落引起动脉栓塞，以脑栓塞最为常见。,心电图特征 P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波，频率约350600次/分。 心室率在100160次/分，RR间期极不规则 QRS波群形态大多正常，当心室率过快伴有室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。,心房颤动,治疗要点：积极治疗原发病和诱发因素。 急性心房颤动： 症状显著者，可静脉滴注受体阻滞或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在6080次/分，轻微后动不超过100次/分。经处理。2448小时仍未能恢复者，可有药物或同步直流电复律。 慢性心房颤动： 阵发性房颤：发作频繁，症状明显者，口服普罗帕酮、胺碘酮，以减少发作次数及持续时间。 持续性房颤：不能自动复律者，选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮进行复率；伴有血流动力学障碍者，首选电复率。 永久性房颤：可选用地高辛、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，控制过快的心室率。 其他：药物治疗无效者，是时射频消融、植入起搏器、外科手术。,四、房室交界性心律失常,房室交界性心律失常包括房室交界区性期前收缩、房室交界性逸博与心率、阵发性室上性心动过速、预激综合症、非阵发性房室交界区性心动过速。 临床上以阵发性室上性心动过速、预激综合症较常见。,（一）阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速简称室上速，又称与房室交界区相关的折返性心动过速。房室结内折返性心动过速时最常见的室上速类型。 病因：一般病人无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可 发生。 身体状况：发作时常有心悸、胸闷、焦虑不安、头晕；晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者少见。 听诊：心律规则，心尖部第一心音强度恒定。,心电图特点： 心室率150250次分，节律规则。 QRS波群时限及形态正常，伴室内差异性传导或原有束支传导阻滞者会出现异常。 P波为逆行性（II、III、aVF导联倒置）。 起始突然，常由1个期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。,阵发性室性心动过速,治疗要点： 急性发作期：兴奋迷走神经 药物治疗 电刺激 预防复发： 根据发作频繁程度及发作严重性选择预防性用药。,（二）预激综合征,预激综合征又称Wolf-parkinson-White综合征（WPW综合征），是指心电图呈预激表现，临床出现心动过速发作。 病因：大多数无心脏异常征象，常发现于心电图检查或室上性发作。少数先天性心脏病并发预激综合征。 身体状况：预激综合征本身不引起症状，频率过快的心动过速可导致心室颤动或心力衰竭、低血压。,心电图特点： 窦性搏动的PR间期0.12秒； QRS波群其实部分粗钝，称预激波，终末部分正常； ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。 治疗要点： 若病人无心动过速或偶尔发作且症状轻微者，无需治疗；发作频繁且症状明显者，积极治疗，包括药物治疗、射频消融、外科手术,预激综合征,五、室性心律失常,室性心律失常包括： 室性期前收缩 室性心动过速 室性扑动 室性颤动,（一）室性期前收缩,室性期前收缩又称室性早搏，是最常见的心律失常。 病因：正常人与各种心脏病病人均可发生。 1、生理原因：正常人发生几率髓年龄增长而增加，常在情绪激动、精神不安、过量吸烟饮酒、喝咖啡是发生； 2、病理性原因：常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病等。 诱因：另外，电解质紊乱、缺血、缺氧、药物中毒、麻醉和手术等亦能诱发。,身体状况： 无直接相关症状，或病人感到心悸、失重感或是代偿间歇后有力的心脏搏动。 听诊：听到第一心音，其后出现较长的停歇，第二心音强度减弱，挠动脉搏动减弱或消失。 心电图特点： 提前出现的QRS波群，宽大畸形，时限通常0.12秒； ST段和T波的方向改变与QRS主波方向相反； 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定； 其后见一完整代偿间歇。,治疗要点： 无器质性心脏病且无明显症状者，不必药物治疗；有明显症状者，选用受体阻滞剂、美西津、普罗帕酮、莫雷西嗪等；急性心肌梗死并发室性期前收缩者，不主张预防应用利多卡因等抗心律失常药物；合并窦性心动过速者，早期应用受体阻滞剂，以减少心室颤动的危险。,室性期前收缩,（二）窦性心动过速,窦性心动过速简称室速，是指连续出现3个或3个以上的室性期前收缩。 病因： 常发生在各种器质性心脏病病人，其他可见于代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等，偶发无器质性心脏病者。,身体状况： 症状的轻重与心室率、持续时间、基础心脏病变、心功能状态有关。 发作持续时间30秒，需要药物或电复率终止者，有 气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等症状。 听诊：心率轻度不规则，第一、二心音分裂。,心电图特点： 3个或3个以上的室性期前收缩突然连续出现； QRS波群形态畸形，时限0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反； 心室率100250次分，心律基本规则或略不规则。 P波独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离。 心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重要依据。 心室夺获是指时速发生时少数室上性冲动下传心室，表现为正常QRS波群，其前有P波，PR间期0.12秒；室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。,治疗要点： 无器质性心脏病者出现非持续性室速，如无症状或血流动力学未受影响，无需治疗；如果持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应予治疗；有器质性心脏病或有明显诱因者，选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因静脉注射，持续静滴已终止室速发作。若药物治疗无效，可采用同步直流电复律。,室性心动过速,（三）心室扑动与心室颤动,心室扑动简称室扑，是指心室快而弱的无效性收缩。 心室颤动简称室颤，是指心室肌各部位不协调的颤动。 室扑时室颤的前奏，两者为致命性心律失常。 病因：常见于缺血性性病。此外抗心律失常药物、严重缺氧、却存、预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤亦可引起。,身体状况： 出现意识丧失、抽搐、呼吸停止，甚至死亡；脉搏触不到，血压测不出，听诊心音消失。 心电图特点： 心室扑动：正玄波图形，波幅大而规律，频率15030 次/分，难以与室速鉴别。 心室颤动：波形、振幅及频率均不规则无法辨认QRS 波群、ST段与T波，频率为200500次分。,心室颤动,心室扑动,治疗要点： 立即性非同步直流电复律，并配合心脏按压、人工呼吸等心肺复苏术。,六、房室传导阻滞,概述 房室传导阻滞（atrioventricullar block，AVB，简称房室阻滞）是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等部位。 房室阻滞分为3度： 一度为房室传导时间延长，全部冲动仍能传导。 二度为部分心房冲动被阻不能传至心室，又可分为 二度型（莫氏型、文氏型）：传导时间进行性延 长，直至一次冲动不能传导； 二度型（莫氏型）：间歇出现传导阻滞。 三度又称为完全性传导阻滞，全部冲动不能被传导。,病因： 1、生理性原因：正常人或运动员可出现文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生在夜间， 2、病理性原因：急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。,身体状况： 一度传导阻滞： 无症状，听诊第一心音强度减弱。 二度传导阻滞： 出现心悸与心搏脱漏，I型病人第一心音强度逐渐减弱，并有心搏脱漏；II型亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。 三度传导阻滞： 是一种严重的心律失常，出现疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭的症状。若心室率过慢导致脑缺血，出现短暂性意识丧失，甚至抽搐，及阿-斯综合征，严重者猝死。听诊第一心音强度经常变化，间或听到响亮清晰的第一心音。,心电图特点： 一度房室传导阻滞： 心房冲动都能传至心室，PR间期0.20秒。,一度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞： I型：PR间期进行性延长，相邻RR间期进行性缩短，直至1个P波后QRS波群脱落；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍，房室传导比例为3:2或5:4。,二度I型房室传导阻滞,II型：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变，下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽、形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯耶系统；若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。本型易转变为三度房室传导阻滞。,二度II型房室传导阻滞,三度房室传导阻滞： 心房与心室活动各自独立、互不相关； 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律； 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，如位于希氏束及其附近，心室率约40-60次/分，QRS波群正常，心率亦稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率40次/分，QRS波群增宽，心室率常不稳定。,三度阻滞,治疗要点： 1.针对不同病因进行治疗。 2.对症治疗 （1）第一度与第二度型房室阻滞：无需特殊处理； （2）第二度型房室阻滞：QRS波群增宽畸形、症状明显者，尤其是发生Adams-Stokes综合征者，应起搏治疗。 （3）第三度房室阻滞：心室率在40次分以上，无症状者，可不必治疗；心室率过缓可试给阿托品、异丙肾上腺素；症状明显或发生过Adams-Stokes综合征者，应安置人工心脏起搏器。,护理评估,1、健康史 2、身体状况 3、心理-社会状况 4、辅助检查 5、治疗原则及主要措施 （1）药物治疗（2）介入治疗,常见护理诊断及问题,1、活动耐力 与心律失常导致心肌或心排出量减少有关 2、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 3、潜在并发症：猝死 4、恐惧 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关,护理目标,1、病人活动耐力增加。 2、病人未因头晕、晕厥而受伤。 3、病人生命体征平稳，未发生猝死。 4、病人恐惧程度减轻或消失。,护理措施,1、一般护理 （1）休息与活动（2）饮食护理 2、观察病情 3、用药护理 遵医嘱给予抗心律失常药物，注意药物的给药途径、剂量、速度、时间。 4、对症护理 吸氧、卧床 5、心理护理 6、健康指导 （1）疾病知识指导（2）生活指导（3）安置起搏器或转服除颤器指导（4）监测病情指导,护理评价,病人是否： 1、活动耐力增加。 2、未因头晕、晕厥而受伤。 3、生命体征平稳。 4、恐惧程度减轻或消失。,重点提示,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心电图是诊断心律失常最重要的无创性检查技术，应掌握常见心律失常（窦性心律、期前收缩、心房颤动、室性心动过速、心室颤动）的心电图特征。护理的重点是警惕和早期发现致命性心律失常的先兆，正确使用抗心律失常药物和配合抢救严重心律失常。,第四节 原发性高血压患者的护理,案例34 男性，65岁。头晕、乏力1年余。曾测量过血压，发现血压升高，但未遵医嘱坚持服药治疗。今晨因头晕而不能起床，但四肢活动自如。急送医院检查发现血压达180/120mmHg。 问题：主要护理问题？ 健康教育内容？,概述： 高血压是一种常见的以体循环动脉升高为主要表现的临床综合征，分为原发性和继发性两类。 成人高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,原发性高血压致病因未明的以体循环动脉升高为主的临床综合征，通常简称高血压。 继发性高血压本身有明确二独立的病因，其血压升高只是某些疾病的一种临床表现。 高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。,高血压的定义与分类,我国采用的高血压标准（成人）为：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，根据血压升高的水平，将高血压分为13级。,高血压分类,病因及发病机制,病因： 1、遗传因素 2、环境因素 （1）饮食（2）精神应激 3、其他因素 发病机制： 1、交感神经系统活动亢进 2、肾性水钠潴留 3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 4、其他,1、健康史 2、身体状况： （1）一般表现 1)症状：大多数病人起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时发现，亦可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状，有时心前区不适，甚至心绞痛、心悸。症状与血压增高程度不成正比，可能与中枢神经功能紊乱有关。 2）体征：体检时可问及主动脉瓣第二心音亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。,护理评估,（2）并发症 随病程进展，血压持续升高，可导致心脑肾等靶器官损害，是导致高血压病人致残或死亡的主要原因。 1）心脏并发症：a、高血压性心脏病， b、急性左心衰竭， c、冠心病。 2）脑血管并发症 3）肾脏并发症 4）其他并发症： a、眼底可反映高血压的严重程度， b、鼻出血， c、主动脉夹层。,（3）高血压急症和亚急症 1）高血压急症 指高血压病人在诱发因素的作用下，血压突然和显著升高，一般可超过180/120mmHg，同时伴有心、脑、肾等重要脏器出现进行性功能障碍的表现。 高血压急症包括：高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。 如果不能及时控制血压、缓解病情，短时间内导致脏器功能衰竭，甚至危及生命。 2）高血压亚急症 指血压显著升高但不伴有靶器官损害，病人有血压明显升高所引起的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。,3、心理-社会状况 4、辅助检查：,（1）X线胸片：主 动脉增宽、延长和 扭曲，左心室扩 张、肥厚。 （2）心电图：左 室肥大、缺血性改 变或心律失常。 （3）超声心动图： 左室肥厚、增大， 舒缩功能障碍。,左心室肥大,（4）动态血压监测：记录24小时动态血压可较敏 感、客观地反映实际血压水平。对了解血压的 变异性和昼夜节律、指导治疗和判断预后都有 一定的价值。 （5）生化检查：血胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋 白及血糖增高，高密度脂蛋白降低；肌酐、尿 素氮增高。 （6）眼底检查：眼底动脉变细、扭曲、反光增强、 交叉压迫；视网膜出血、渗出、视乳头水肿。,高血压病眼底,5、诊断要点 （1）诊断注意点： 1）病人在静息状态、未服用降压药物的情况下，两次血压均值。 2）排除由其他疾病导致的继发性高血压。,高血压危险分层标准,6、治疗原则及主要措施 治疗目的：控制血压降到或接近正常范围；防止和减少心脑血管和肾脏并发症，减低病死率和病残率。一般需长期治疗。 （1）非药物治疗：1）合理饮食，2）减轻体重，3）适当运动，4）其他：戒烟、限酒，减少精神压力，保持心态平和。 （2）药物治疗 1）适应症：a、高血压2级或以上病人，b、高血压合并糖尿病，或有心、脑、肾靶器官损害和并发症者，c、高血压赤持续升高6个月以上，非药物治疗不能有效控制血压者，d、高位、极高危病人。,2）用药原则： a、一般高血压病人不宜将血压降至过低，应缓降为宜，以避免引起或加重心、脑、神供血不足。年轻人血压控制在120-130/80mmHg，老年人可控制在140/90mmHg。 b、从小剂量开始，逐渐加量，达到降压目的后改为维持量，巩固治疗。 c、采用联合用药的方法，增强药物协同作用，减少每一种药物的剂量，提高疗效。 d、若高血压病因不明，无法根治，需长期用药，终身治疗。,3）药物种类 a、利尿剂 b、受体阻滞剂 c、钙通道阻滞剂（CCB） d、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） e、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） f、受体拮抗剂,3、高血压急