防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求培训资料初稿.ppt

防范惯性事故强化技术及管理交底 刚性要求宣贯 中铁建设投资集团有限公司 2017年2月,一、文件出台背景 二、事故特征分析 三、事故预防控制,目 录,文件出台背景,第一部分,1号文件出台背景,很早以前，联合国贸发组织（UNCTAD）预测：随着中国政府对安全生产和环境保护的强硬，未来事故处罚将成为致使企业亏损，经营难以为继从而倒闭的重要原因。承担安全、环保和职业健康责任的企业，将会在政府的监管行动中获得新的市场空间和商业机会。 政府的严厉监管、事故的成本压力和保障员工生命健康的责任，将迫使每个企业必须写好安全生产这张答卷。,1号文件出台背景,近年来，股份公司所属单位在施工生产过程中，安全事故时有发生，已严重干扰企业的健康发展，已成为企业最为突出的风险。 2016年股份公司共发生生产安全事故19件死亡40人（含较大事故5件21人），事故件数和死亡人数出现了较大反弹，安全生产形势依然严峻。 股份公司分析梳理了近年来的企业安全事故，找出了同类事故发生原因的相似之处，得出制定防范措施是最大限度降低惯性事故发生频次的最直接有效措施,为此，根据已发易发事故特性，股份公司对企业近年来惯性（多发）的13类事故，选择编辑了58例惯性（多发）事故，并就其发生的直接原因和事故发生后暴露出的各种趋同性管理漏洞，分析制定出了具有针对性、可操作性的防范措施，坚决予以贯彻落实以达到有效预防事故的目的。,事故特征分析,第二部分,第二部分 事故特征分析,一、事故致因理论：,事故原因,人 的 不 安 全 行 为,物 的 不 安 全 状态,管理上 的 缺陷,环境的不良因素,人的不安全行为,操作错误、忽视安全或警告； 造成安全装置失效； 使用不安全设备； 用手工代替工具操作； 冒险进入危险场所； 攀坐不安全位置； 不安全装束； 有分散注意力行为；,在起吊物下作业、停留； 在机器运转时进行检查、维修、保养等工作； 没有正确使用个人防护用品、用具； 对易燃易爆危险品处理错误。,物的不安全状态,防护等装置缺乏或有缺陷； 设备、设施、工具、附件存在缺陷； 个人防护用品缺少或有缺陷； 生产、施工场地环境不良等；,照度不足； 作业场所狭窄； 地质、水位等不良条件； 恶劣天气等因素；,环境的不良因素,管理上的缺陷,对物的管理失误，包括技术、设计、结构上有缺陷、作业环境有缺陷、防护用品有缺陷等； 对人的管理失误，包括教育、培训、指示和对作业人员的安排等方面的缺陷； 管理工作的失误，包括对作业程序、操作规程、工艺过程的管理失误以及对采购、安全监控、事故防范措施的管理失误。,（一）事故呈现多样性、重复性,第二部分 事故特征分析,二、13类58例事故趋同性特征,13类58例惯性（多发）事故涉及物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、火灾、高空坠落、坍塌、透水突泥、爆炸、中毒和窒息、突发极端气候等事故类别，除发生1起瓦斯爆炸事故外，其余类别事故都重复发生2至5起。,（二）技术及管理交底缺失引起的事故占比较大,主要反映在施工方案及技术交底培训学习不到位，作业人员未严格执行技术交底，管理人员对违规违章行为未及时发现并纠正或制止，未严格对照施工方案及技术交底组织工序验收。,（三）对不良地质及恶劣自然客观环境因素危险源识别不清,主要反映在项目部在危险源辨识评估时，对隧道地质构造的复杂性、对驻地周围存在山体滑坡等潜在风险认识不足，超前地质预报和监控量测工作疏于管理，未对危险源进行有效识别和管控，防范措施不力。,第二部分 事故特征分析,主要反映在分包队伍人员流动性大，实时跟踪培训教育不到位，部分作业人员未系统接受培训、素质低、安全意识差，现场问题隐患不能及时发现和处置，致使安全技术交底未得到有效落实。,（四）对分包队伍过程管控不到位，作业人员“三违”现象突出,（五）相关职能部门监管不到位，漏洞累积叠加导致失控,主要反映在相关职能部门安全质量管理职责未行使到位，各种管理漏洞累积、隐患加大，特别是在人员、机械、材料等方面做好源头把关及日常监管至关重要。,事故预防控制,第三部分,第三部分 事故预防控制,海因里希法则：,第三部分 事故预防控制,多米诺骨牌效应：,多米诺骨牌理论：指在一个存在内部联系中，一个很小的初始能量就可能导致一连串的连锁反应。客观上，它是由点到面的一种运动过程，动作是一个接着一个的接力着，直到完成最后的终点动作。事实上，多米诺骨牌在摆布，静态积蓄能量，当起始点，也可能是体系中的某一位置，受到激励时，将积蓄能量释放，就引发一场类似灾难性的雪崩，一旦发生，其势不可阻挡，像流体一样，迅速冲击整个体系。,第三部分 事故预防控制,事例1：每个人只错了一点点 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头.上面密密麻麻地刻满葡萄牙语.那是关于责任的.让人心情沉重的真实故事.下面就是石头上所刻的文字. 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时.“环大西洋 号海轮消失了.21名船员不见了.海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码.救援人员看着平静的大海发呆.谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么.从而导致这条最先进的船沉没.这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子.打开瓶子.里面有一张纸条.21种笔迹.上面这样写着: 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。,第三部分 事故预防控制,事例1： 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给特曼，要求换新的。 机匠丹尼尔：我就是瓦尔特。 大管轮惠特曼：我说正忙着，等会儿拿给你们。 服务生斯科尼：3月23日13点，我到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 大幅克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。 一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。 一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩：3月23日14点，我发现跳闸了，因为这现象以前也出现过，就没有多想，将闸合上，没有查明原因。 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。,第三部分 事故预防控制,事例1： 大厨史诺：我接马辛电话时，开玩笑回应，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后乌苏拉，我们这里都安全吧？ 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。 管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯：我没有巡诊。 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆写的话：19点发现火灾时，理查德和苏勒房间应经烧穿，一切槽糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，却酿成了人亡的大错。,第三部分 事故预防控制,事例2： 2015年2月9日15时10分，由XXX 单位承建施工的合肥市肥东县恒大路一期道路排水工程，在新建成的北污管道窨井疏通过程中，因管道井存有高浓度有害气体，导致现场1名作业人员身体不适，另 2名作业人员下井施救，造成3人死亡。,直接原因：作业人员在凿通污水管道封堵挡墙过程中，因污水管道及检查井中硫化氢气体严重超标，致使作业人员昏厥，在场人员施救不当，导致事故发生。,间接原因：一是项目部在施工前风险识别不到位，作业人员进入有限空间未按照先通风、再检测、后作业的程序。二是作业未佩戴必要的防护用品，遇险情盲目施救，造成了事故损失扩大。三是项目部对作业人员防护教育培训不够，作业 人员缺乏基本防护知识。,反思：1.如果提前做好了通风、检测； 2.如果佩戴了防护用品； 3.如果掌握基本防护知知识,可是， 安全没有如果,第三部分 事故预防控制,牢固树立“零事故”信念 努力做到“八个零”标准,实现“零事故”目标,施工管理瑕疵“零容忍”,规章制度落实“零偏差”,工程分包管理“零漏洞”,物质设备验收“零遗漏”,施工作业 “零违章”,技术管理“零失误”,设备状况“零缺陷”,施工现场管理“零隐患”,第三部分 事故预防控制,刚性要求,第三部分 事故预防控制,具体要求,1.工程项目实施中，凡工程施工内容涉及惯性事故领域（事项）的单位、项目，其项目单位工程中的分部、分项工程，施工单位开工前必须组织对现场管理人员、作业人员就本文件列明的已发事故案例进行警示教育，做到警示教育系统、深入，有关施工管理及作业人员全覆盖，当管理人员、作业人员变化时，必须进行补充警示教育。 2.各单位和施工单位要按照项目建设、工程结构实体的生产过程是组织指挥（各级组织行政负责人）、标准下达（工程技术）、资源配置（人力资源、物资设备）、检查纠偏（安全质量监管）四个体系各自良好运行、履行职责的结果，结合班组长安全质量责任制的落实，全面科学的理解和构建工程项目施工安全质量自控体系，通过综合治理、各岗位良好履职堵塞生产安全漏洞。,3.各单位和施工单位要常态化坚持在建项目要结合参建单位（工区或班组）、分部、分项工程实际，对各工点的施工作业管控要点、环境进行全面分析，编制安全质量、技术与管理交底书。交底书内容应包括但不限于防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求措施条款内容。各单位和施工单位务必深化对管理人员和作业人员的安全技术教育培训，切实做到培训内容的及时性和针对性。 4.各单位在管理和考核中要形成规矩、促进在建项目经理部加强对施工现场的监督管控，突出落实好技术与管理交底内容完成，依规履行培训签字，责任有效转移的理念和管理实践。,5.各单位和施工单位要将技术与管理交底纳入定期和日常检查工作的重点检查范围，主要检查四个体系技术与管理交底的落实情况，交底书编制内容的完成性、针对性、可操作性。核查技术交底的真实性，进一步提高技术与管理交底质量，有效遏制安全质量事故的发生。 6.各单位和施工单位要将检查中国中铁防范惯性事故强化技术及管理交底刚性要求落实情况常态化，并纳入考评打分项目。,落实1号文件责任矩阵,第三部分 事故预防控制,结束语： “凡人畏果,菩萨畏因”的意思：一般的凡夫俗子，由于各种原因，他们看事物大多只注重结