创伤病人的麻醉.ppt

创伤病人的麻醉,朱志虎,创伤死亡三个阶段,1、立即死亡：50%死于创伤后1小时内，主要为心脏大血管撕裂或脑损伤，这类病人几乎来不及获得抢救。 2、早期死亡：30%死于创伤后几小时。主要为气道损伤、肝脾破裂、颅内出血、血气胸或其他引起严重出血的损伤，这类病人若进行及时、正确、有效处理将有部分可免于死亡。 3、后期死亡：20%死于创伤后几天至几星期。主要因感染或多器官功能衰竭致死。,创伤病人特点,1、病情紧急：严重创伤病人必须争分夺秒地组织抢救。如在抗休克的同时紧急手术；有严重呼吸道梗阻者，应采取紧急气管插管/气管切开解除呼吸道梗阻。 2、病情严重：创伤性休克的死亡率高达50%；而重度失血性休克往往来不及抢救即死亡。,创伤病人特点,3、病情复杂：严重创伤多为复合伤。复合伤增加了病情复杂性，死亡率相应增加。 4、饱胃：创伤病人多非空腹，疼痛、休克、恐惧等因素使胃排空时间延长，因此对急症病人应一律视为饱胃病例，注意防止呕吐、误吸。,创伤病人麻醉的内容,1、麻醉前抢救 2、术中麻醉处理 3、PACU 4、ICU,术前病情评估,临床上严重的创伤与休克常伴随而行，麻醉手术前应对创伤程度做全面的评估，并根据评估的结果及时进行术前处理，提高病人对麻醉手术的耐受性，降低麻醉与手术的风险。,1、全身情况评估：,了解伤使，检查伤情，注意受伤部位，尤其是有无潜在的致死性损伤，如心、肺、脑及大血管的创伤。用创伤评分法判断创伤程度：总分为16分，评分越低说明创伤越严重，麻醉危险性越大。围术期各时段创伤评分可反映病情变化，创伤评分分值越低死亡率越高，术毕创伤评分8分者应送ICU。,2、意识水平评估：,休克多无意识水平障碍，仅表现为表情淡漠反应迟缓。意识障碍常为颅脑损伤所致。目前最常用的评估方法是Glasgow昏迷评分法。评分在7分以下可定为昏迷。评估意识水平时，还应注意其他因素的影响，如有无酗酒及使用镇定药，有无严重休克和低血压存在，因为脑供血不足时也可有意识障碍。,3、失血量评估：,通过血流动力学监测，可了解创伤病人有效血容量及心功能。但精确判断失血量较困难，尤其是非开放性创伤，如肝脾破裂、血管损伤、骨盆骨折等。失血量除通过血液常规检查血细胞比容与血红蛋白含量进行精确估计外，还可通过心律、血压、尿量与神志等临床表现进行评估。,创伤评分(TS)摘自美国创伤学会,Glasgow昏迷评分法,失血量评估,麻醉前急救,1、气道控制 创伤病人麻醉手术前首先要确保呼吸道通畅： 1）清除颌面和口腔污物，托起下颌，或放置咽喉痛气道，行面罩供氧。 2）呼吸困难、缺氧状况不能改善者，立即行气管插管。 3）插管困难或一时无法实施的紧急情况，行气管切开。 4）有血气胸者，必须先行胸腔闭式引流术后，再行气管内插管。,2、循环处理,建立快速静脉输液通道，严重创伤病人行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，监测CVP以指导输液。 1）充分液体复苏或即刻液体复苏，此为液体复苏的传统观念和临床措施，即：迅速补充血容量，以尽早、尽快恢复有效循环血量为原则，以保证脏器和组织的灌注，组织休克的进一步发展。,实施过程中须注意以下几点：,1、早期休克：可暂不输血，只需给予晶体液（乳酸钠林格液）12L。 2、血浆代用品：失血量达10%20%时，可补充明胶类或羟乙基淀粉液来扩容，扩容中需监测HCT和凝血功能。 3、全血与成分血液：HCT0.25时，应输红细胞或全血。及时补充全血或成分血是抢救成功的关键之一。血液的补充，可有效恢复其携氧能力以及凝血功能，从而避免进一步的血液丢失，提高病人对麻醉和手术的耐受性。 4、血管活性药应用：经输液输血扩容后，血压仍低者，酌情给予血管活性药提升血压。,2）限制性液体复苏或延迟液体复苏新概念：,动物实验及临床研究表明：活动性出血的创伤休克病人，止血前输液或输血以恢复血压至正常值会使失血量和死亡率增加【早期（即刻）液体复苏】，而限制性液体复苏（低血压复苏），可减轻酸中毒，提高存活率。,Bickell对598例贯通伤病人，按即刻液体复苏组和延迟液体复苏组进行治疗，结果：延迟液体复苏组病人中70%存活出院，而即刻液体复苏组有62%病人存活出院，延迟液体复苏组病人的死亡率低于即刻液体复苏组，住院时间也缩短，因此认为：对于有活动性出血的急性创伤性休克病人，止血前限止液体复苏可改善预后。 这是对长期以来延用的观念和临床措施提出的挑战。,活动性出血控制前限制性液体复苏的理论依据：,1、出血量与主动脉根部和开放血管口压力差明显相关； 2、在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞冲掉，使已停止的出血重新开始； 3、随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 4、输入的液体降低了血液的粘稠度，增加出血量。,紧急手术时机（生命绿色通道）,严重创伤者出血速度30150ml/min持续30min即有生命危险，150ml/min者，在20min内就可丧失总血容量50%以上，病人可死亡。即使出血速度30ml/min但持续1小时以上者，也可危及生命。因此，在活动性大量出血的危急情况下，只有及时手术止血才能挽救病人生命，此时应直接送手术室，争分夺秒地组织抢救，在抗休克的同时紧急手术。,麻醉选择,对危重创伤病人的麻醉选择，取决于： 1、病人当时全身状况 2、创伤部位、范围和程度 3、拟施手术的方式 4、麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，例如蛛网膜下腔阻滞禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不用于颅脑外伤等 5、麻醉医师的临床经验和理论知识水平。,麻醉选择,局部麻醉：适用于体表小的创伤，对大的创伤很少单独使用。 臂丛阻滞：适用于上臂中下1/3以下损伤的手术。 椎管内麻醉： 1）休克患者忌使用蛛网膜下腔阻滞。 2）硬膜外阻滞适用于下肢手术，但要注意用药量及阻滞平面。 3）除椎管内麻醉的禁忌症外，有下列情况之一，原则上也要避免选择椎管内麻醉：循环不稳定、意识障碍、呼吸困难、凝血功能异常、估计术中失血量大、多发性创伤/复合伤。 全身麻醉：严重多发性创伤及休克的患者应选择气管内麻醉。,全麻诱导,诱导前注意两点： 1）创伤病人几乎无例外地存在“饱胃”，诱导时严防呕吐、误吸、窒息意外，应常规备吸引器。 2）静脉诱导后容易出现血压进一步骤降，并诱发心跳骤停。 因此，对低血容量、低心排血量、组织灌注不足的休克病人，在使用静脉麻醉药时，必须考虑是否存在相对或绝对禁忌。,1、病情虽重而神志反应仍然存在病人，可酌情采用下列方法之一： 1）仅在供氧和肌松下完成插管； 2）仅在静注芬太尼、琥珀胆碱/罗库溴铵下完成插管； 3）插管后待血压稳定时再追加咪唑安定以促进入睡和记忆消失； 2、反应极迟钝或意识消失的垂危病人，气管内插管不需要使用任何麻醉药，或在少量表麻下完成插管。,3、对颈椎外伤病人施行气管插管，应尽量减少颈部移动，以防脊髓进一步受损，必要时可用纤支镜辅助插管。 4、对声门或口咽部复杂外伤病人，不能采用静脉快速诱导插管，可采用慢诱导气管插管，或直接做气管切开术。,麻醉维持,严重创伤休克病人应以浅全麻肌松为原则，采用气管插管+静吸复合麻醉。 可用小剂量吸入麻醉药+芬太尼+肌松药维持。吸入麻醉药既可睡眠镇静，也有镇痛与肌肉松弛作用。吸入麻醉药常用安氟醚与异氟醚。地氟醚和七氟醚对心血管系统的干扰少、起效快，更适用于创伤休克病人。芬太尼则具有良好的镇痛效果。肌松药选择非去极化肌松药，如维库溴铵对心血管影响甚微。,麻醉监测,创伤病人术前、术中及术后应连续监测生命体征，观察病情变化。随着目前临床麻醉监测技术的不断提高，对改善危重创伤病人的治疗效果产生了重大影响。麻醉中常用监测项目如下：,1、无创监测：,包括心电图（ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、体温等。其中前三项为最基本、也是必备的监测。连续观察ECG可了解心律、心率、心肌传导功能及有无心肌缺血等，严重创伤或挤压伤可因高血钾而使ECG出现高尖T波。因严重创伤或失血出现循环功能障碍时，可有心动过速、低血压、SPO2曲线振幅降低和PETCO2曲线降低。静脉输注大量温度很低的液体，尤其快速输注冷藏库存血，往往使体温下降，导致外周血管收缩、心律失常甚至心搏骤停，故应监测体温。,2、有创监测：,包括直接动脉内侧压(IBP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管契压(PAWP)、及心排血量(CO)、心脏指数(CI)等。IBP不仅可实时、连续、准确地监测动脉压，还可通过收缩压变异性（SPV,正常值5mmHg）评估血容量，指导输液和给予血管活性药，还有助于反复采取动脉血样进行血气分析和其他化验检查。监测CVP有利于判断血容量，指导输液。因CVP仅反映右心室功能，当左心室出现功能不全时，可插入漂浮导管监测PAP、PAWP、CO、CI等。 无创连续心排血量(NCCO)操作简便易行，可代替有创CO用于严重创伤的早期监测。,3、血气分析、电解质、血细胞比容：,低血容量时测PaO2、PaCO2和PH值是非常有价值的。在大量失血时，由于通气/灌注比值失调和无氧代谢，常造成动脉缺氧和代谢性酸中毒，故应监测血气分析。输血和输液可致血电解质如钠、钾、钙等失调，测定血电解质含量有利于指导进一步治疗。测定血细胞比容有助于了解血液稀释程度，指导输血。,4、尿量监测：,尿量的测定对于补液和了解心、肾功能有指导意义，维持尿量0.51ml/kg/h较为满意。如果尿量0.5ml/kg/h，提示肾脏低灌注，有发生急性肾衰的可能。,5、凝血功能监测：,严重创伤后的组织碎片进入血流，可激活内外凝血途径导致DIC。大量失血可导致血小板、纤维蛋白原等含量减少，故大量失血和输血后应检查血小板计数、纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间等。血栓弹力图(TEG)可在手术室中快速检查凝血功能状况，对于判断机体的凝血、纤溶状态并进行针对性的治疗有重要的临床指导意义。,创伤病人复苏的终点,1、传统的复苏终点：是依据血压、心率和尿排量恢复正常作为判定复苏终点的标准，标准恢复正常后复苏即告终。 存在问题： 1）大多数创伤病人实际上仅处于代偿性休克期，一般经过输血等措施容易使血压、心率、尿量恢复正常，但此时组织灌溉不足则依然存在。,2）失代偿性休克经纠正后，代偿性休克、组织灌溉不足仍然存在，表现为乳酸升高和混合静脉血氧饱和度降低。因此，对创伤病人应用传统的复苏标准去决定继续或停止复苏，大多数病人实际上仍处于代偿性休克状态，组织器官灌溉不足，血流和组织氧合分布不均，内脏血管床收缩、血流减少，而心、脑氧需仍然很高。应用传统的复苏终点概念，是多器官功能不全综合征死亡的原因。,2、复苏终点新概念：,创伤复苏终点是：氧债已经补偿，组织酸中毒已消除，有氧代谢已恢复， Shoemaker提出： 以氧供(DO2)600ml/min.m2， 氧耗(VO2)170ml/min.m2， 作为严重创伤失血性休克病人的复苏标准，达到该标准的存活率为96%，未达到者存活率仅为67%，并发现输液后DO2和VO2增加的病人存活率更高，VO2保持低者较VO2增加预后更加不良。,DO2：代表循环给外周组织的氧运输率，反映总的循环功能。 VO2：反映组织总代谢情况，代表在当时组织的氧量（不一定代表当时组织需要的氧量）。 正常值：110155ml/min.m2,1）纠正氧债被认为是急性创伤休克复苏的终点之一,Biehor选择的标准是： CI4.5L/min.m2 DO2600ml/min.m2 VO2170ml/min.m2,2）乳酸,血清乳酸水平时组织DO2和VO2失衡的间接反应，反映其低灌注和休克的严重程度。以乳酸2mmol/L为标准，Abrameon分析76例急性创伤性休克病人，其乳酸含量在24小时内恢复正常者100%存活。2448小时恢复正常者恢复正常者78%存活。48小时候恢复正常者只有14%存活。休克病人乳酸水平4mmol/L，存活率仅11%。纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要。乳酸酸中毒比传统的血流动力学参数（血压和心排血量）更能预报病人的预后。乳酸水平正常化可作为复苏的终点。,3）胃粘膜内PH,胃粘膜在休克时首先受影响，复苏后最后恢复组织灌溉的部位。胃粘膜内PH（PHi）可用来反映总的内脏血管床的灌注情况，PHi恢复正常标准