IPAD指南征引最多文献的作者shehabi讲“早期目标导向镇静”_-中文.pptx

重症监护镇静实践评估（SPICE） 早期目标导向型镇静,Dr. Yahya SHEHABI FANZCA, FCICM, EMBA （澳大利亚及新西兰麻醉科医学院院士，澳大利亚公司董事协会会员，高级工商管理硕士） Professor, Intensive Care Medicine School of Medicine, University New South Wales Faculty of Medicine, Nursing and Heath Sciences, Monash University The Prince of Wales Hospital Sydney AUSTRALIA,The 2013 SCCM Guidelines,主要推荐： 1. 首先镇痛 2. 浅镇静,深镇静 vs 浅镇静 Treggiari et al CCM 2007,多长时间能够做到浅镇静？,4,2013, 平均昏迷时间3天,多久能够达到浅镇静?,5,未控制的镇静长达4天,多久及何时无法达到浅镇静?,6,712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心,机械通气72小时后才做到浅镇静,普遍 未认识到 不恰当的?,7,Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013,Shehabi et al, AJRCCM 2012,早期深镇静可能是有害的 拔管时间延迟的独立危险因素,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,Skrobik 2010 An Analgesia,早期目标导向型镇静, 理论基础,浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,早期目标导向镇静关键因素,整合下列方案是可行的: 早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物,12,镇静用药关键研究 右美托咪定 vs 咪达唑仑 vs 丙泊酚,3 项RTC研究囊括了将近1400名患者 关注药物A 和药物B的对比 患者入选延迟(通气开始96小时后才开始) 关注于软性的ICU临床结局，而不是患者的主要预后 镇静药物 安全性和舒适性是相当的,右美托咪定特殊的优势 拔管时间更短 可唤醒 能够与床边护士更好的交流,浅镇静范围：RASS评分 -1到0分,Supplementary material JAMA online,为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?,可唤醒的镇静 更好的合作交流能力 减少镇静过度 便于觉醒 促进撤机 机械通气时间更短 减少镇静药物用量 减少阿片类药物用量 减轻躁动和谵妄,早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁,过去 深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓类，丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性,现在 浅镇静 舒适 新型药物 2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能,17,早期目标导向型镇静符合时代的潮流,早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施； 早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄； 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。,18,早期目标导向型镇静具体实施流程图,早期目标导向型镇静可行性?,20,早期深镇静可逆转吗?,早期目标导向型镇静 澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究 Crit Care Med Aug 2013,前48小时处于浅镇静水平的时间：早期目标导向型镇静组 vs. 标准镇静组,22,浅镇静 203/307(66%) vs. 74/197(38%) (P=0.01) 深镇静 93/307(30%) vs.112/197(57%) (P=0.02),研究前7天，达到浅镇静的患者比例,23,P=0.036,P=0.005,P=0.011,早期目标导向型镇静可行性?,24,我们能否用传统镇静药物达到早期目标导向型镇静?,早期目标导向型镇静 马来西亚试点随机对照研究,目的: 在澳大利亚和新西兰的高强度的ICU护理模式之外，早期目标导向型镇静的可行性 标准镇静用药达到早期目标导向型镇静的可行性 结合澳大利亚和新西兰队列研究的临床结局,结果,主要结果 前48小时内RASS评分处于-2到+1分的比例 可行性结果 插管到随机分组时间 有效性结果 两组患者镇静药物累计用量。 每个研究单位每周入选患者比率 安全性结果 通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应用，中断研究药物,研究路径图,28,合并数据： 前48小时RASS评分,早期目标导向型镇静试点研究主要结果,29,镇静镇痛药 累积计量和用药时间,结论,早期目标导向型镇静是可行的、可实施的: 随机对照研究早期 有效性： 减少早期深镇静 达到浅镇静目标 减少传统镇静用药 安全性： 减少物理约束的使用 没有其他安全性事故 早期目标导向型镇静方案的外部有效性,31,Supported by a Project Grant NHMRC 2012 Endorsed by Australian New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group,32,右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统,作用位点： 大脑 (蓝斑核) 脊髓 交感神经 中枢神经系统 镇静/催眠 抗焦虑 镇痛 交感神经 交感神经活性 BP, HR,脊髓,蓝斑核,第四脑室,脑桥,大脑,小脑,作用机制,alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌 alpha-2B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩 alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。,35,右美托咪定对肾上腺素的影响,血压和心率的影响,镇静和镇痛效果,Alertness,记忆和疼痛,与其他药物的协同作用,剂量依赖性的镇静效果（深度和时间） 减少吸入麻醉药30%50%以上 减少丙泊酚诱导剂量 40%70% 以上 减少咪达唑仑有效剂量 50% 以上 与麻醉药有显著的协同作用 减少有效剂量达50%,42,不良事件发生时间 心动过缓,43,药物输注时间,至少出现一例不良事件的患者比例 %,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,p 0.05,不良事件发生时间 低血压,44,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,p 0.05,不良事件发生时间 高血压,45,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,ICU哪些患者适合应用右美托咪定?,综合ICU患者需要镇静和机械通气超过24小时的患者 由其他镇静药物替换成右美托咪定 高危复杂手术后患者 急性发作的谵妄或躁动,右美托咪定用于ICU镇静 常见错误 I,起始剂量太低 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平. 开始输注太晚 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药,47,右美托咪定用于ICU镇静 常见错误 II,使用右美托咪定作为单一用药 事实: 不能给负荷剂量 不能用于控制急性躁动 不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平 镇静目标不恰当 事实: 右美托咪定最好用于清醒镇静 不能单独用于深度镇静 错误的药代动力学期望 事实 需要4560min达到稳定的血浆浓度,48,什么时候不能使用右美托咪定,安全性因素 尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低血压 无神经阻滞剂的情况下心动过缓，心率55次/分B 未安