发热待查shiyu讲诉.ppt

发热待查,人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对 25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 收治的发热待查病人是否真正发热？,发热定义,调定点理论：人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关 有致热原性发热 内源性致热源： IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 外源性致热源：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 无致热原性发热 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱,发热机制,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病等 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,热型,急性发热 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,热度与热程,长期低热（慢性微热）：体温37.538.4，持续4周以上,热度和热程,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病 可以表现为急骤起病，且病情凶险,起病缓急,原因不明发热（ Fever of Unknown Origin ，FUO） 国外：发热持续3 周以上 体温（肛温）超过38. 3 入院1 周仍不能明确诊断者 国内：发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病 1999年全国发热性疾病学术研讨会上制定,经典FUO,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者 粒 细 胞 缺 乏 者： 外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上 老年患者：除为老年人外，其他标准同经典FUO 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者 儿童FUO的诊断标准仍不统一,特殊人群FUO,FUO病因构成 感染性发热 病毒及支原体、衣原体感染疾病 一般细菌、真菌感染疾病 结核菌及结核分支杆菌感染疾病 螺旋体、原虫、蠕虫等感染疾病 注意慢性病灶感染近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例,FUO病因构成,非感染性发热 变态反应结缔组织性疾病 血液系统性疾病 肿瘤 各系统疾病,FUO病因构成,北京儿童医院2000年回顾性分析：1993年1月1日1998年12月31日符合发热待查诊断标准的住院患儿744例（中华儿科杂志） 3岁组96例, 其中感染性疾病50例（52%）（呼吸道感染21例,22%）；先天性疾病14例(15%)；恶性肿瘤9例(9%)，未明确诊断17例(18%) 37岁组192例, 感染性疾病115例(59.9%)（呼吸道感染38例,19.8%）；结缔组织病28例(14.6%)；恶性肿瘤11例(5.7%)，原因不明28例（14.6%） 7岁组456例，感染性疾病305例(66.9%)（呼吸道感染102例,22.4%）；结缔组织病69例(15.1%)；恶性肿瘤15例(3.3%)，未明确诊断52例(11.4 %),儿童FUO病因构成？,FUO的病因构成与年龄有关，随年龄增长，所占比例增高 感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是儿童发热待查主要病因 婴幼儿与学龄前期、学龄期儿童相比第二位病因不同 在这三组患儿中，呼吸道感染均在感染性疾病中占第一位,FUO病因构成与儿童年龄,疾病种类与发热时间的关系(例数),FUO与发热时间,FUO患儿特别是病程在4周以内的应首先考虑感染性疾病,尽量寻找感染灶 对于病程8周,而除外感染、肿瘤等因素所致发热,应根据患儿的伴随症状做风湿病相关性检查 如抗核抗体、类风湿因子等,仔细询问病史： 详细的病史，用药史，动物及传染病、疫水等接触史，既往史，个人史，家族史提供重要线索 全面、反复体检：注意伴随症状及重要体征 观察热型 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,详尽的临床检查与FUO,寒 战：以某些细菌感染和疟疾最为常见 面 容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,伴随症状及体征,淋巴结： 全身性淋巴结肿大可见于 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现,伴随症状及体征,辅助检查及化验,297例(39.9 %)依靠临床表现(包括仔细询问病史，全面、反复体检，观察热型等)及常规实验室检查(包括血、尿、粪便常规及培养、ESR、CRP、抗链“O”、X线检查、结核菌素实验)做出诊断 B超、CT、MRI、骨髓穿刺、组织活检检查例数分别为292、109、6、272、38,依此确诊例数分别为10、4、0、23、27,确诊率分别为3.4 %、3.7 %、0 %、8.5 %、71 %（病理学阳性率较高）,辅助检查及化验,6例做了MRI检查,无1例依靠此项检查确诊, 但其中2例下丘脑综合征患儿依MRI结果除外颅内占位病变及退行性变等因素所致发热,依其临床表现及内分泌学检查确诊 骨髓检查确诊的23例患儿中，18例恶性肿瘤依骨髓形态学检查、2例沙门菌属感染依骨髓培养确诊,辅助检查及化验,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 血培养标本 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上（成人），兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,血检,ESR检测,CRP、ESR检测,CRP、ESR检测,感染性疾病血沉多有中、重度增高,而结缔组织病、恶性肿瘤血沉表现为重度增高 Mouaket等提出：如果ESR100 mm/h往往提示严重疾病（伤寒、恶性肿瘤、JAR等） ESR、CRP同时增高对结缔组织病诊断尤为重要,抗生素：选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所，怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素 肺炎链球菌利奈唑胺 绿脓杆菌头孢他定、亚胺培南 支原体、衣原体等红霉素、阿奇霉素等 结核病异烟肼 、利福平 、链霉素、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇 疟疾氯喹 阿米巴肝脓肿氯喹、甲硝唑 发热病人中滥用激素的现象日益严重,治疗,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 使用抗生素将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,治疗,退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克 物理降温,治疗,糖皮质激素 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,治疗,当病因一时难以查明时，通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大,诊断性治疗,临床常见部分病人在患某些急性感染病（如细菌、病毒及其他病原微生物等感染）治愈后，或某些手术后病例刀口虽已愈合，仍遗留以低热为主要表现的一组症状，其低热持续时问长，实验室检查多无阳性体征，抗生素治疗不能奏效 与体温调节中枢功能尚未恢复有关 一般预后良好 中医辨证论治？,感染后低热,常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等 临床特征： 一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关,药物热,中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热.在临床上确定中枢性发热时,应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热 引起中枢性发热的疾病以脑血管病、脑外伤及脑部手术后较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、酒精戒断和急性高颅压等,中枢性发热,外胚层发育缺损的先天性疾患，累及皮肤及其附属结构如牙和眼，间或波及中枢神经系统 临床上分有汗型和闭汗型两类，以闭汗型症状较重，因无法调节体温，夏季体温升高，表现似暑热症或容易中暑，婴幼儿可出现热性惊厥 有汗腺，毛发，甲板异常，锥形牙齿对本症诊断甚有帮助 汗腺功能检查，必要时皮肤活检可明确诊断 并非每个病例都具有全部特征,外胚层发育不良,物理及化学性损伤：如热射病、大手术后骨折、大面积烧伤、中毒等 其它：甲状腺功能亢进症，严重失水或出血，无菌性脓肿，内脏血