课件：新型抗精神病药在痴呆患者中的应用.ppt

浙江省人民医院 于恩彦,新型抗精神病药在痴呆患者中的应用,精神药物是亲脂性化合物，易于肠道吸收和通过血脑屏障，血浆蛋白结合率高，中毒不易采用血浆透析. 主要通过肝脏代谢、肾脏代谢、也可以通过乳汁代谢。 儿童、老年人代谢和排泄药物能力低，适当减量。 药物的药效相互作用可以引发毒性不良反应。,药物治疗概述,ECT,利血平,氯丙嗪,氟哌啶醇 氟奋乃静 硫利达嗪,氯氮平,利培酮 奥氮平 喹硫平,齐拉西酮,1930s,1940s,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,2000+,第二代：非典型抗精神病药,第一代：传统抗精神病药,佐替平,氨磺必利,阿立哌唑,抗精神病药物-分类,阿塞那平 伊潘立酮 帕利哌酮,第一代抗精神病药物： 称神经阻滞剂（neuroleptics）、传统抗精神病药、典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂 药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体 分类低效价、中效价、高效价。 按照化学结构再分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利哒嗪 硫杂蒽类：氟哌噻吨 丁酰苯类：氟哌啶醇 苯甲酰胺类：舒必利,抗精神病药物-分类,第二代抗精神病药物： 按受体作用谱分为： 五羟色胺-多巴胺受体拮抗剂（Serotonin -Dopamine antagonists, SDAS） 利培酮（Sertindole），齐拉西酮(zipracidone) 多受体作用的抗精神病药（Munti-Acting Receptor-Targeted Agents MARTAs） 氯氮平、奥氮平、喹硫平 选择性多巴胺D2/D3受体拮抗剂 氨磺必利（amisulpride) 多巴胺受体部分激动剂 阿立哌唑,抗精神病药物-分类,第一代抗精神病药物： 主要有4种受体阻断作用 多巴胺能D2受体、去甲肾上腺素能1受体、胆碱能M1和组胺能H1受体 第二代抗精神病药物： 多巴胺D2受体基础上，还通过阻断脑内5-羟色胺受体（主要是5HT2A受体），增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用,抗精神病药物-作用机制,多巴胺受体通路,抗精神病药物-作用机制,多巴胺D2受体阻断作用,抗精神病药物-作用机制,5-羟色胺受体阻断作用：阻断5-HT2A受体 具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2 受体阻断比值高者，锥体外系发生率低并能改善阴性症状 肾上腺能受体阻断作用：阻断1受体 镇静作用、直立性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟 胆碱能受体阻断作用：阻断M1受体 口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍 组胺受体阻断作用：阻断H1受体 过度镇静、体重增加 其他： 中枢抑制作用、镇吐、降低体温、诱发癫痫、心脏与心血管影响,抗精神病药物-作用机制,抗精神病药物治疗作用： 抗精神病作用：抗幻觉、妄想作用和激活作用 非特异性镇静作用：在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。易产生耐受性 预防疾病复发,抗精神病药物-临床应用,抗精神病药物-临床应用,药物选择： 个体化 个体疾病的特征、躯体状况 药物作用特点、副作用,抗精神病药物-临床应用,急性期： 排除禁忌证，做好常规检查 逐渐加量，足量足疗程、46周无效可以考虑换药 对于兴奋躁动、不合作患者可以肌注给药 恢复期治疗至少六个月，缓慢减量进入维持治疗 长期维持治疗可以减少复发率,抗精神病药物-临床应用,2019/8/31,14,可编辑,抗精神病药物-不良反应和处理,锥体外系反应： 急性肌张力障碍 （acute dystonia) 东莨菪碱、异丙嗪、苯海索 静坐不能( akathisia) BDZ、普萘洛尔 类帕金森症(parkinsonism) 苯海索 迟发运动障碍(tardive dyskinesia) 尚无有效治疗药物，关键在于预防 没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能副作用,其他神经系统不良反应： 恶性综合症：意识障碍、肌强直、高热、自主神经功能紊乱、肌酸磷酸激酶浓度升高。 停用抗精神病药物、支持、丹曲林、溴隐亭 癫痫发作：氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪 减药、换药、抗癫痫,抗精神病药物-不良反应和处理,自主神经副作用： 抗胆碱能副作用：口干、视物模糊、排尿困难、便秘，严重反应：尿潴留、麻痹性肠梗阻、口腔溃疡 对症处理、减量、换药 肾上腺素能阻滞表现：直立性低血压、反射性心动过速、射精延迟和抑制 头低脚高位，升压，氯丙嗪引起的低血压禁用肾上腺素，应该用去甲肾上腺素,抗精神病药物-不良反应和处理,体重和代谢内分泌的副作用： 体重增加常见氯氮平、奥氮平 控制饮食、合理运动 影响糖脂代谢，诱发糖尿病 定期检测 催乳素分泌增多 换药,抗精神病药物-不良反应和处理,精神方面副作用： 过度镇静、头晕、反应迟钝、焦虑、激越、撤药反应、认知功能影响、引起抑郁 其他副作应： 谷丙转氨酶一过性升高 粒细胞缺乏 心电图Q-T间期延长 变态反应,抗精神病药物-不良反应和处理,过量中毒： 症状：激越或意识混浊、肌张力障碍、抽搐、癫痫发作、严重低血压、心律失常、低体温 治疗： 洗胃 支持、保温 对症治疗,抗精神病药物-不良反应和处理,抗精神病药物-药物间相互作用,抗精神病药物： 增加三环类抗抑郁药的血药浓度、诱发癫痫、加剧抗胆碱能作用 可以加重抗胆碱药的抗胆碱副作用 逆转肾上腺素升压作用 减弱抗高血压药胍乙啶的降压作用 增加受体阻断剂及钙离子通道阻断剂的血药浓度而导致低血压 可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿剂的作用 抗酸药影响抗精神病药物吸收 吸烟可以降低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度 卡马西平通过诱导肝脏药物代谢酶，明显降低氟哌啶醇、氯氮平血浆浓度而使精神症状恶化；或增加氯氮平发生粒细胞缺乏的危险性 某些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明抑制肝脏药物代谢酶，增加抗精神病药物的血药浓度，导致不良反应发生或加剧。,抗精神病药物-常用药物,氯丙嗪： 快速有效地控制患者的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应（如口干、便秘、心动过速等）、催乳素水平升高以及皮疹 奋乃静： 自主神经副作用较少。适用于老年或伴有脏器（如心、肝、肾、肺）等躯体疾病患者。主要副作用为锥体外系症状 氟哌啶醇： 常用于处理精神科的急诊问题。也适用于老年或伴有躯体疾患的兴奋躁动的精神病患者。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合征。主要副作用为锥体外系症状。有长效针剂,抗精神病药物-常用药物,五氟利多： 口服长效制剂，每周一次。无色无味，给药方便，常用于治疗不合作患者。主要副作用为锥体外系症状，少数患者可发生迟发性运动障碍和抑郁。 舒必利： 治疗精神分裂症需要较高剂量。静脉滴注可以用于紧张性症状。副作用为引起内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退。 氯氮平： 推荐用于治疗难治性病例，慢性和阴性症状 体位性低血压、镇静作用、粒细胞缺乏症、体重增加、心动过速、便秘、排尿困难、流涎等多见。此外还可见体温升高、癫癎发作、恶性综合征。该药几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍。,抗精神病药物-常用药物,利培酮： 对阳性症状、阴性症状、情感症状疗效均较好，较大剂量可能出现锥体外系反应，主要不良反应为头晕、激越、失眠以及泌乳、闭经等。 奥氮平： 化学结构和药理作用与氯氮平类似，但对血象无明显影响。锥体外系反应少见，主要副作用为引起头晕、思睡、便秘、体重增加等。使用期间血糖监测 喹硫平： 有效剂量范围较宽，对情感症状也有一定疗效。几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍，主要副作用是思睡、体位