课件：影响滤器凝血的因素及抗凝选择.pptx

影响滤器凝血的因素及抗凝选择,抗凝背景,天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。 1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临床使用。 直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。,CRRT在ICU中的应用,抗凝总体目标,滤器和管路充分抗凝 全身抗凝及其不良反应最小化,抗凝目的,管路寿命：1830h，以获得 最佳清除效能 最低治疗费用,影响滤器凝血的主要因素,患者因素（病情的好坏，全身状态好坏） 血小板数量和功能 组织因子途径凝血激活 自体抗凝剂含量减少 AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂 纤溶抑制剂 血制品输注,血管通路（血滤管引血是否通畅）,位置不良或扭曲 血管充盈 患者体位 胸腔负压 导管物理性质,对血管通路的要求,IRRT需要流量250-400ml/min； CRRT需要流量150-200ml/min； 一般双腔导管能满足 150-250ml/min。 如何判断血管通路是否符合要求？ 使用空针回抽，如要求血流速为200ml/min， 则6秒内需通畅抽出20ml血液，才能符合要求。,血滤管路（材料怎么样）,滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被） 管路（材料、包被） 动静脉壶血液-空气接触,参数设置（设置是否合理，护理的怎样）,血流量 滤过分数 置换模式 护理因素 报警处理时间,抗凝方法,标准肝素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 无肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 直接凝血酶抑制剂 肝素类似物 X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂 前列腺素抗凝法,CRRT患者抗凝剂的选择应取决于,患者特征 本单位专长 护理方便性 监测简易性（床边还是特殊实验室测试） 有药物批号（包括预备的特殊置换液）,标准肝素抗凝法（是CRRT中最常用的抗凝方法）,标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小时 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 常用剂量:首剂2530 U/kg， 维持量810 U/kg/h,标准肝素对机体凝血机制的影响,肝素化：持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。,标准肝素抗凝优点： 肝素的缺点：,价格低廉,使用方便,鱼精蛋白可中和,出血发生率高,药代动力学多变,对血小板影响,存在耐药问题,高脂血症,骨质疏松,脱发,过敏反应,CRRT肝素用量调整方法,标准肝素对机体凝血机制的影响,血浆AT-水平降低更容易发生肝素耐药 肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征（HIT/HITTS） 病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下 HIT抗体阳性 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常,HIT治疗,停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT,肝素标准抗凝常用的方法,持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化 局部肝素化法 无肝素化方法,肝素标准抗凝常用的方法,持续给药 首次剂量：静脉推注肝素50u/kg 维持剂量：通过CRRT机给予10-30u/kg/h 监测指标：ACT 150-200秒 停药时间：CRRT结束前30-60min停止,肝素标准抗凝常用的方法,间歇给药 首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg 维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1.5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min 较少使用，并发症多,肝素标准抗凝常用的方法,根据肝素剂量调整 根据肝素血药浓度调节，复杂不使用 经验用药：首次给药50单位/kg。根据ACT/APTT结果进行调整，基础值的1.5-2倍 ACT: 150-200 APTT: 60-90 肝素剂量调整,肝素标准抗凝常用的方法,小剂量肝素法 适用于出血倾向患者 剂量：750u静脉推注 目标：调整剂量使结果延长至基础值140% 维持：600u追加,肝素标准抗凝常用的方法,局部抗凝 适用于严重出血倾向患者 透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险 首次剂量：2000u，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000u/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h,肝素标准抗凝常用的方法,局部抗凝,肝素标准抗凝常用的方法,局部抗凝 适应症 在活动性出血 高危出血倾向的患者 血小板2、APTT60s 或 24h内曾发生出血者 抗凝是否充分可有多种方法监测：APTT ACT 体内抗凝作用可被鱼精蛋白中和 鱼精蛋白的半衰期较肝素为短，且两者的结合并不稳定，故可发生反跳现象，甚至引起出血,2019/8/22,27,可编辑,肝素标准抗凝常用的方法,局部抗凝 缺点：需要反复检查凝血指标以调整用量 “反跳”现象 “反跳”原因：,鱼精蛋白用量不足,细胞和组织破坏释放肝素,体外循环的低温促使肝素代谢 减慢,鱼精蛋白的代谢速度比肝素快 致后期肝素浓度上升,鱼精蛋白与其他非肝素物质结合,鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋 巴管及胸导管再进入血循坏,血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝 素复合物中释放,低分子量肝素抗凝法,低分子肝素半衰期（2-5小时） 抗a活性为主，存在显著量效关系 对APTT影响不大，因为抗因子活性较小，Fa活性由APTT反映 优点：是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小； 缺点：就是代谢时间较长，不易被血精蛋白所中和。,普通肝素&低分子肝素,低分子量肝素抗凝法特点,由标准肝素提取 分子量集中，约4000-6000d，常规血透清除极少 半衰期显著高于肝素，T1/2是后者的8倍，约为2-5小时 生物利用度高（静脉、皮下给药，98%以上） 抗凝作用理想，出血风险降低,低分子量肝素抗凝法,可能出现消化道、呼吸道的出血， 长期的低分子肝素抗凝还是有风险的。 对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。 枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。,低分子量肝素抗凝法,首剂3000-5000u 持续泵入（300-500u/h) 根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量 如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。,无肝素抗凝法,使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者 看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低,无肝素抗凝法,适应证 自身抗凝或有出血高风险的患者 PLT2.0，APTT60s或活动性出血或24h内有出血事件 方法 肝素预冲：HIT不用 高血流量 定时生理盐水冲洗 透析器选择,局部枸橼酸盐抗凝法,Ca2+：凝血因子 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低,，阻止凝血酶原转换成凝血酶 血液回体内之前补充钙离子，体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用,与肝素相比，除了有体外抗凝的优势外，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板降低； 抑制黏附分子的表达； 降低体外循环中离子钙水平，抑制了补体活化，改善了膜的生物相容性,局部枸橼酸盐抗凝法,适应症： 活动性出血或HIT患者 肝功能不全、低氧血症及外周循环不良慎用 禁忌症： 严重低氧血症（PO2正常值2倍）,局部枸橼酸盐抗凝法示意图,局部枸橼酸盐抗凝法,Mehta法 难确定置换液钠及碱基浓度 较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等 Palsson法 优点 可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平 长期使用不会出现电解质紊乱 缺点 停止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速 置换液输入量固定,CRRT中枸橼酸速度调节,局部枸橼酸盐抗凝法,每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断，更换导管，手术，凝血或更换管路)，应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A泵速和葡萄糖酸钙泵速,局部枸橼酸盐抗凝监测,总钙水平，离子钙, Catot/Ca2+ Na+ pH，HCO3-水平， AG,监测频率 第一天：Q2h x 4 Q4h x 4 第二天：Q68h,局部枸橼酸盐抗凝监测-高钠,若患者血Na+上升10mmol/L或大于155mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确，未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2-4h后测定血Na+ 若测定结果仍不正常 输注5%GS,局部枸橼酸盐抗凝监测-代谢性碱中毒,主要原因： 枸橼酸转化为HCO3 次要原因 1、溶液含有35mmol/L HCO3 2、消化道丢失 3、含有乙酸成分的TPN 治疗方法是：增加酸负荷；生理盐水(pH 5.4),局部枸橼酸盐抗凝监测-高HCO3,若HCO3增加大于10mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确，未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,局部枸橼酸盐抗凝监测-枸橼酸中毒,总钙增加，而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力（枸橼酸中毒） 治疗： 降低或停止枸橼酸10-30min 然后按照之前70%的速度开始 （ 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷）,重组水蛭素 65-66个氨基酸组成的天然抗凝剂，分子量7KD 高度选择性及特异性凝血酶抑制剂 迅速与凝血酶结合，抑制其蛋白水解活性 水蛭素不影响血细胞，对血流动力学无影响，与HIT抗体无交叉性，作为HIT患者抗凝 价格昂贵，无特效拮抗剂 药物来源紧张 临床应