课件：贺向东肛痈课件定稿详解.ppt

肛痈病（肛周脓肿）诊治指南、诊疗方案、中医临床路径解读,中华中医药学会肛肠分会副会长 中国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会副会长中国医师协会中西医结合肛肠专家委员会副主任委员 全国中医肛肠学科名专家 陕西省名中医 陕西省中医药学会肛肠专业委员会主任委员 贺向东 教授、主任医师、研究生导师,肛痈病的诊治指南、诊疗方案解读,肛痈病的中医临床路径解读,肛痈病的诊治技巧,肛痈病的诊治指南、诊疗方案解读,肛痈病（肛管直肠周围脓肿）是指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙发生急、慢性感染并形成脓肿。脓肿可由特定的和非特定的病因引起。大多数直肠肛管周围脓肿起源于肛腺导管堵塞后细菌过度生长形成的脓肿。特定的病因包括：外来细菌侵入（包括结核、放线菌病）、创伤、恶性肿瘤、放射性损伤、免疫功能减退、感染性皮炎等，中医称肛痈病。,定义,局部红肿疼痛，直肠指检可触及压痛性肿块或有波动感，局部穿刺可抽出脓液，且无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛管直肠周围脓肿。 出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部饱满，穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛管直肠周围脓肿。,症状和体征,分类诊断,肛周脓肿 （以肛提肌为界）,高位肛周脓肿,低位肛周脓肿,肛周皮下脓肿,坐骨直肠间隙脓肿,括约肌间隙脓肿,肛管后间隙脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿,直肠黏膜下脓肿,超声诊断 有条件者可行肛肠腔内超声检查，病灶内部出现液性暗区，边界清楚。有助于判定肛管直肠周围脓肿的位置、大小、形态、边缘、密度等。 鉴别诊断 需与骶前囊肿、化脓性大汗腺炎、肛周毛囊炎、疖肿、克罗恩病并发脓肿及女性前庭大腺囊肿等相鉴别。,(1)火毒蕴结证 肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤，舌红，苔薄黄，脉数。 (2)热毒炽盛证 肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难，肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓，舌红，苔黄，脉弦滑。 (3)阴虚毒恋证 肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数。,中 医 辨 证,脓成应及时切开和充分引流，切口大小应适当，切口的走向原则是近肛门的宜作放射状切口，距肛门口较远的较大脓肿宜作沿肛门的弧形切口。 除小儿外，尽量进行一次性根治。若术中未探及内口不必一次性根治，可敞开创面或置管引流。 若肛管直肠周围脓肿伴有克罗恩病、结核、糖尿病等全身疾病。应注意全身疾病的治疗。 复杂感染需要在麻醉下探查以确保充分的引流。 常规切开和引流浅表较小的肛管直肠周围脓肿之后不需加用抗生素。 若病人有高风险状况诸如：免疫抑制，糖尿病，广泛的蜂窝组织炎或人工辅助装置等在感染组织切开和引流术前需要应用抗生素。,治 疗 原 则,主要用于肛痈病术前、术后调理。,中医内治,辨证论治,（1）火毒蕴结证 治法：清热解毒。 主方：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。 常用药物：银花、黄连、黄芩、黄柏、防风、白芷、当归、 白芍、川贝、天花粉、乳香、没药、山甲、皂刺。 用法：水煎服。,（2）热毒炽盛证 治法：清热解毒透脓。 主方：透脓散加减。 常用药物：黄芪、当归、山甲、皂刺、川芎、连翘。 用法：水煎服。,（3）阴虚毒恋证 治法：养阴清热，祛湿解毒。 主方：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。 常用药物：胡黄连、青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、丹皮、黄柏、 牛膝。 用法：水煎服。,初起：以消法为主，可外敷清热解毒，软坚散结的药物。 实证可选用金黄散外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠； 虚证用冲和膏外敷。 成脓：用托法，外敷托毒拔脓药物。 溃后：以提脓祛腐，生肌收口为主。可用生肌玉红膏外用。 日久成漏者，按肛漏处理。,中医外治,1.肛周脓肿根治术 适应症：适用于低位肛管直肠周围脓肿。 操作方法：麻醉下，先行脓肿切开引流，再彻底冲洗脓腔，充分打开脓腔间隙，然后持球头探针从切口处向肛内探入，仔细寻找内口，并由内口探出，沿探针走行，切开内外口之间的组织，修剪创缘，使之引流通畅，查无活动性出血，凡士林纱条嵌入创面，塔形纱布包扎，丁字带固定，术毕。,手术治疗,2.肛周脓肿切开挂线术 适应症：适用于高位肛管直肠周围脓肿。小儿脓肿也采用此法。 操作方法：鞍麻下，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓液，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，塔形纱布压迫，丁字带固定，术终。术后处理每日患者便后熏洗坐浴，按时换药，注意创面彻底引流，不留死腔，适度缚紧橡皮筋。,肛痈病的中医临床路径解读,适用对象 中医诊断：第一诊断为肛痈病(TCD编码：BWG040)。 西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿 （ICD-10编码：K61.001）。,肛痈中医临床路径标准住院流程,1疾病诊断 (1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准( ZYT001.7-94)。 (2)西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 2疾病分期： (1)急性期 (2)成脓期 (3)溃破期,诊 断 依 据,3疾病分类 (1)低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 (2)高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 4证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。 肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候：火毒蕴结证、热毒炽盛证、阴虚毒恋证。,诊 断 依 据,治疗方案的选择,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛痈病（肛周脓肿）诊疗方案”。 1诊断明确，第一诊断为肛痈病（肛周脓肿）。 2患者适合并接受中医治疗。,标准住院日,21天,进入路径标准,1第一诊断必须符合肛痈病（TCD编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）的患者。 2成脓期高位脓肿患者。 3有手术适应症。 4患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、 白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。,中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。,1必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规 (2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 (3)凝血功能 (4)心电图 (5)胸部透视或胸部线片 (6)感染性疾病筛查 (7)腹部超声,入院检查项目,入院检查项目,2可选择的检查项目，根据病情需要而定： 盆底肛门部CT 盆底肛门部MRI 直肠腔内超声等,治疗方法,1手术治疗,肛管直肠周围脓肿 切开挂线术,2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂： (1)火毒蕴结证：清热泻火解毒。 (2)热毒炽盛证：清热败毒透脓。 (3)阴虚毒恋证：养阴清热解毒。 中成药外用： (1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、 肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。 (2)中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、 龙珠软膏、肛泰软膏等。,3针灸疗法、理疗。 4中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。 5基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。 6护理：辨证施护。,出院标准 1肛周脓肿病灶消失，切口无脓性分泌物，创面基本愈合。 2肛门无疼痛，排便正常。 3没有需要住院治疗的并发症。,有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。,肛痈病的诊疗技巧,1内口的寻找方法 切开挂线根治术的技术关键是正确寻找和处理内口。 (1)利用内口位置的规律，有意识地去寻找。 (2)充分暴露脓腔后，直视下观察脓腔大小、形状、范围。其内口大多在脓腔靠肛门侧的最凹陷处。也可将肛门扩张，直视观察齿线附近，有发红、水肿处，内口大多在其附近。 (3)触诊：以食指伸入脓腔探查，内口往往在脓腔靠近肛门的凹陷的最高点。 (4)肛门指诊：以食指伸入齿线附近，如有高起、硬结，大多预示内口所在。如以同一手拇指同时伸入脓腔，进行双合诊，两指相距最薄处，大多为内口所在。,(5)挤压脓腔法：未切开排脓之前，扩肛直视齿线附近，用适当压力挤压脓腔，齿线附近有脓液溢出处，即为内口所在。当然，压力不能过大过猛，以免压破脓腔壁，引起感染扩散。 (6)探针探查法：直视或盲视下，于可能是内口处，用银质软探针轻轻插入试探，于无明显阻力处前进，直到进入直肠，或到达直肠粘膜下，同时结合肛诊，在肛内摸到探针头，即是内口。但由于炎症水肿，直肠粘膜处的内口往往闭塞，探针进入直肠粘膜下，往往滑入粘膜下的疏松组织间隙，不易进入肛门，此时不可再行推进探针，不然易在粘膜下间隙滑行而成假道。可在该处轻戳穿肠粘膜，从肛门用挂勾引出探针，即可挂线。探针探查法，切不可用硬质探针盲目乱戳，以免形成假道。,2麻醉方法选择 良好的麻醉对于手术的成功是至关重要的。主张采用鞍麻、骶麻或腰俞麻醉，儿童可采用全麻。麻醉充分后，括约肌松弛良好，术野暴露清楚，容易发现和辨认内口，有利于探查内口和手术操作。不主张采用局部浸润麻醉，因为由于局部炎症明显，注射局麻药物浸润困难，麻醉效果差，另外注药后术野变形，寻找内口更加困难，且容易造成炎症扩散。,3治疗方法选择 治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术疗法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈；即使一时相对治愈，很容易复发。 手术的目的是为了清除感染的肛腺，彻底切开脓腔，引流通畅，将脓腔内增生腐败组织一并清除，这是治疗的关键。常用一次性根治术（低位肛周脓肿）和切开挂线术（高位肛周脓肿）。,4. 预防 （1）锻炼身体，增强体质，加强局部的抗病能力，预防感染。 （2）保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门。 （3）积极防治其他肛门疾病，如肛窦炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。 （4）防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。 （5）合理调配饮食，纠正便秘改善胃肠功能，养成定时排便的习惯。日常饮食中可多食新鲜蔬菜、水果