课件：淋证的治疗及护理.ppt

淋证的治疗及护理,肾病科 张立祥,【概述】 (一) 病名概念 淋证是因感受外邪、内伤饮食、情志、久病劳倦所致肾、膀胱气化失司，水道不利，临床以小便频急、淋沥不尽、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。,(二)范围 现代医学之泌尿系感染、泌尿系结石、前列腺炎、乳糜尿、尿道综合征等表现为淋证者可参考本节内容进行辨证论治。,【证候特征】 诸淋共有证侯：小便频数短涩，尿道刺痛，淋沥不尽，小腹拘急，或痛引腰腹，此外，各种淋证又有其不同的特殊表现，分述如下：,1热淋：起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛。 2血淋：溺血而痛 3气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 4石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断，尿线变细，或伴肾绞痛征。 5劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。 6膏淋：小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏 。,【病因病机】 1.膀胱湿热： 过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪，侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋；若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而出，小便如脂如膏，则为膏淋；若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。,2.脾肾亏虚 ：久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房事不节，多产多育，均可导致脾肾亏虚，脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，发而为淋。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液混浊，则为膏淋；肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。,3.肝郁气滞： 恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则发为淋，此属气淋 。,病机：是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利，而为淋证。 病性：病初多邪实之证，若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，则可致脾肾两虚，膀胱气化无权，病证可由实转虚，或虚实夹杂。 病位：在膀胱和肾，与肝脾有关。,诊断：,1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，为主要诊断依据 2、病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳 3、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化，不节房事而诱发,相关检查：,尿常规： 白细胞增高，考虑镜检WBC5/HP，考虑泌尿系感染及炎症 怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养，细菌定量培养 10 5 / ml，尿亚硝酸试验、尿B2微球蛋白定量，静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别 疑有泌尿道结核，查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验,疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查 疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜 尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等 尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要时淋巴管造影摄片检查 各项检查无异常者，多为尿道综合症,尿培养标本采集：,女性采样前应先用肥皂水或0.1%高锰酸钾水溶液冲洗外阴部及尿道口，用灭菌的纱布或无菌纸巾擦干；男性需翻转包皮冲洗，用0.1% 新洁尔灭消毒尿道口，用灭菌纱布或纸巾拭干，用医院检验科提供的无菌广口瓶收集中段尿5ml10ml，立即加盖送检。,治疗：,治疗原则：实则清利 虚则补益 具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋,(一) 病情观察 1. 辨明淋证类别 由于各种淋证有不同的病机、临床表现以及相应的发展变化规律，所以辨别不同的淋证，就有利于指导辨证，采用不同的护理措施。以热淋为例，它是湿热蕴结膀胱所导致，属于实证，应用清热通淋利尿之法，生活、饮食、用药护理均围绕祛除热邪；而血淋实证的病机虽与热淋有相似之处，均属于下焦有热，但它是由于热盛灼伤血络，护治除清热利尿外，还须参以凉血止血之品，且生活、饮食、用药护理均围绕止血，故与热淋的护理有别。,2. 审察证候虚实 辨别淋证虚实的主要依据是：(1) 病程，新病多实，膀胱湿热是也；久病多虚，脾肾亏虚属之。(2) 尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛衰成正比，尿痛甚者湿热邪气亦甚，随着湿热邪气的清除，尿痛也减轻或消失。(3) 小便色泽对辨别淋证的虚实也有一定意义。如小便混浊赤多为湿热邪气盛；小便清白多为邪退或正虚；血虚者，尿色淡红。,3. 观察排尿情况 注意排尿时是频数、淋沥不畅，还是时有突然中断；是热涩刺痛，阵发性绞痛，还是刺痛，疼痛的程度如何；排尿时是否有面色苍白、窘迫难忍、汗出肢冷等症；排尿的次数、尿量、尿色、有否凝块等，做好记录。,4. 观察排石情况 注意绞痛发生的时间、部位、性质、次数，有无排尿突然中断，痛后有无砂石排出。如见砂石，应保留送检。 5. 观察体温情况 注意有否恶寒发热或潮热盗汗等，做好热型热势的观察和记录。 6. 观察导致淋证反复发作的诱因，按时留取血、尿标本送检，观察肾功能变化。,(二) 辨证施护 热淋 主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤。 兼症：少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶、或有腰痛拒按，或有大便秘结。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿通淋。 方药：八正散。 瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋 大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒,护理方法： 1）生活护理：病室宜凉爽、干燥、避免对流风。有发热者按发热证护理。应卧床休息，直至热退、小便正常。热水或1：1000高锰酸钾溶液坐浴，每日三次，保持外阴清洁。 2）饮食护理：饮食宜清淡，宜偏凉滑利渗湿之品。多食蔬菜、萝卜、水果等，使尿液碱化，减轻尿痛。忌辛辣、烟酒等刺激性食物。多饮水，每日饮水量至少2000ml以上，以利湿热之邪的排出。可饮绿茶或用珍珠草3060g，水煎代茶。,3）用药护理：车前子、滑石宜布包煎，大黄应后下。中药汤剂宜空腹、凉服。 4）特色护理：协助医生做好针灸治疗。针灸：针刺中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、行间，用泻法。推拿：按揉肾俞、膀胱俞、中极、关元、三阴交、阴陵泉、足三里。,2. 石淋 主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛。 兼症：少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。若病 久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力；或伴腰腹隐痛，手足心热。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数；或舌淡边有齿印，脉细而弱；或舌红少苔，脉细带数。 治法：清热利湿，通淋排石。 方药：石韦散。,瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿通淋 金钱草、海金砂、鸡内金、石苇排石化石 穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚 青皮、乌药、沉香理气导滞。 化瘀补肾下石汤,护理方法： 1）生活护理：参照“热淋”护理。多饮水，可用金钱草50g、鸡内金50g、大枣5枚水煎代茶饮。根据结石部位，配合适当运动。如结石在肾区；可拍打肾区；在肾下盏，可做翻跟头、倒立动作；在输尿管，可多做跳跃活动；在膀胱，应鼓励其憋尿后再用力排尿，以利于结石排出。,2）饮食护理：应少食菠菜、草莓、土豆、牛奶、巧克力、肥肉、蛋黄、动物内脏等含钙磷高的食物，有条件可做结石成分分析，以针对结石性质给予相应食品。 3）用药护理：车前子、滑石宜布包煎。中药汤剂宜空腹、凉服。可选用肾石通冲剂或琥珀消石冲剂、或金钱草60g煎水代茶饮。,4）特色护理：协助医生做好针灸治疗。针灸：针刺中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、委阳、秩边透水道，用泻法。推拿：按揉肾俞、膀胱俞、中极、关元、委阳、照海、足三里。,5）总攻排石护理：做好总攻前的解释工作，将治疗目的、方法和注意事项告知患者，以取得密切配合。总攻时要观察全身情况和反应。如患者出现心慌、胸闷、脉细数，应报告医生。观察排石情况。如绞痛部位下移或绞痛突然消失，可能是结石进入膀胱、若有尿痛，下腹不适，排尿中断时，应鼓励患者用力排尿，促使结石排出，并做好结石过滤工作和标本送检。,3. 气淋 主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣。 兼症：少腹胀满疼痛，心烦易怒。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 治法：利气疏导 方药：沉香散 沉香、青皮、乌药、香附疏肝理气 石苇、滑石、冬葵子、车前子利水通淋,护理方法: 1）生活护理：病室宜安静，温、湿度适宜。嘱多休息，勿劳累。 2）饮食护理：饮食宜富营养、易消化，多食新鲜蔬菜、水果，实证患者可常食用柑橘、萝卜、荔枝等理气之品；虚证患者宜食补脾益气之品，如佛手柑粥、橘皮滑石粥或黄芪粥、参枣米饭等。 3）情志护理：调畅情志，劝慰开导，勿抑郁、恼怒、七情过极，保持心情舒畅。,4）用药护理：滑石宜布包煎，人参宜另炖兑服。中药汤剂实证患者宜凉服，虚证患者宜温热服。也可醋浸白芷，焙干研末，每次3g，每日3次；或用木通、甘草适量煎水送下，以达疏导通淋之目的。 5）特色护理：协助医生做好针灸治疗。针灸：针刺中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、肝俞、太冲，用泻法。推拿：实证按揉肾俞、膀胱俞、中极、关元、肝俞、天枢、期门、章门；虚证点按三阴交、复溜、阴陵泉、曲泉。,4. 血淋 主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块。 兼症：小腹或尿道疼痛满急加剧，或见心烦，口干。 舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。 辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行 治法：清热通淋，凉血止血 方药：小蓟饮子 小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草凉血止血 木通、生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋 当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血,护理方法: 1) 生活护理：轻者可适当活动，但不宜劳累；出血多者，应绝对卧床休息。若因出血多而引起心悸、面色苍白、肢冷汗出、脉微欲绝等血脱危象时，应立即报告医生，进行抢救。 2）饮食护理：饮食宜清淡富营养、易消化，多食新鲜蔬菜、水果，忌食辛辣煎炸、香燥、肥腻之品。,3）用药护理：滑石宜布包煎。中药汤剂宜空腹凉服，实证可用大蓟、小蓟、白茅根各30g，水煎代茶；或鲜藕205g、侧柏叶60g，捣汁服用。 4）特色护理：协助医生做好针灸治疗。针灸：针刺中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、血海、膈俞，实证用泻法，虚证用补法。推拿：按揉肾俞、膀胱俞、中极、关元、三阴交、足三里。,5. 膏淋 主症：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有 絮状凝块物，或混有血液或血块。 兼症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清热利湿，分清泄浊 方药：程氏萆薢分清饮 萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子清热利湿 飞廉、水蜈蚣、向日葵芯分清泌浊 莲子芯、连翘芯、丹皮、灯心健脾清心,护理方法: 1）生活护理：避免强体力劳动，注意劳逸适度，保养身体。发作期应卧床休息。排尿不畅者应多饮水。有膏脂物阻塞尿道而排尿困难者，嘱患者用腹部呼吸，增加腹内压，使膏脂物随尿排出。 2）饮食护理：饮食宜清淡素食为佳。忌生冷、高蛋白、高脂肪饮食及辛辣刺激之品。,3）用药护理：龙骨、牡蛎应打碎先煎，车前子应布包煎。中药汤剂实证宜凉服，虚证宜温服。 4）特色护理：协助医生做好针灸治疗。针灸：针刺中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、气海、足三里，实证用泻法，虚证用补法。推拿：按揉肾俞、膀胱俞、中极、关元、三阴交、阴陵泉、足三里、曲泉。,6.劳淋 主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。 兼症：腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。 舌脉：舌质淡，脉细弱。 治法：健脾益肾。 方药：无比山药丸。 党参、黄芪、淮山药、莲子肉补气健脾 茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣化湿利水 山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎益肾固摄。,护理方法： 1）生活护理：病室宜温暖向阳。注意休息、避免过度疲劳，节制房事，注意外阴部清洁。避风寒，以免因外感引起复发。有妇科疾病者应及时治疗。 2）饮食护理：饮食宜富营养，多选用补脾益肾之品，如牛奶、瘦肉、山药、枸杞子粥、胡桃仁粥、苡仁大枣粥、仁大枣粥、芡实茯苓粥、莲子桂圆粥等。忌生冷、油腻、硬固、炙炸之品。,3）用药护理：中药汤剂宜温热服。 4）特色护理：协助医生做好针灸治疗。针灸：针刺中极、膀胱俞、三阴交、阴陵泉、脾俞、肾俞、足三里，用补法加灸。推拿：按揉肾俞、膀胱俞、关元、三阴交、阴陵泉、足三里。,【健康指导】 1、增强体质，防止情志内伤，消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿，过食肥甘、纵欲过度、外阴不洁、湿热丹毒等。 2、注意妊娠及产后卫生，对防止子淋、产后淋的发生有重要意义。 3、积极治疗消渴、肺痨等疾患，避免不必要的导尿