课件：贫血病人的护理再生障碍性贫血AlasicAnemiaAA.ppt

贫血病人的护理 anemia,广东药学院护理学院 王瑞,内科护理学,教 学 目 标,【掌握】 1贫血的概念、临床表现； 2缺铁性贫血病人和再生障碍性贫血病人的护理评估、主要护理问题、护理措施； 3缺铁性贫血和再生障碍性贫血的临床表现、实验室检查。 【熟悉】 1贫血的分类； 2缺铁性贫血和再生障碍性贫血的病因和发病机制； 3缺铁性贫血和再生障碍性贫血的检查和治疗要点。 【了解】 缺铁性贫血和再生障碍性贫血的诊断和预后。,教学目标,【掌握】 1、贫血的概念、临床表现； 2、缺铁性贫血病人的主要护理问题、护理措施； 3、再生障碍性贫血病人的主要护理问题、护理措施； 4、缺铁性贫血和再生障碍性贫血的临床表现。 【熟悉】 1、贫血的分类； 2、缺铁性贫血的病因和发病机制； 3、缺铁性贫血和再生障碍性贫血的检查和治疗要点。,【了解】 1、骨、关节疼痛病人的护理； 2、贫血的发病机制； 3、贫血的诊断和治疗要点； 4、再生障碍性贫血的病因和发病机制； 5、缺铁性贫血和再生障碍性贫血的诊断和预后,一、贫血概述,（一）概念 （二）贫血的病因和病机 （三）贫血的分类 （四）贫血的临床表现 （五）贫血的诊断 （六）贫血的治疗,（一）概念,贫血是指外周血液单位体积内血红蛋白量、红细胞数和/ 或红细胞压积（HCT）低于同年龄、同性别、同地区正常值 的低限。 其中以血红蛋白量最为重要，在判断是否贫血时应注意血 液稀释和浓缩的影响 贫血是一个症状，不是一种独立的疾病，是不同原因或不 同疾病所引起的一种病理状态 返回,（二）贫血的病因和病机,红细胞生成减少 造血物质的缺乏：如IDA、巨贫 造血功能障碍：如再障、白血病 红细胞破坏过多：如各种溶贫 红细胞丢失过多：如各种急慢性失血 返回,（三）贫血的分类,根据红细胞形态学分类,贫血的分类（二）,根据病因和病机分类：,轻度 90g/L 症状轻微 中度 60-90g/L 活动后感心悸气促 重度 30-59g/ 静息状态下仍感心悸气促 极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,贫血的分类（三）,返回,按照血红蛋白的浓度分类,（四）贫血的临床表现,贫血最突出和最早的症状：疲乏、无力 贫血最突出的体征：皮肤、粘膜苍白 神经系统的症状：头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降、注意 力不集中； 呼吸系统 心血管系统：心悸、气促、活动后加重 消化系统 泌尿生殖系统 其他：低热、感染,影响贫血症状轻重的因素：与贫血发生的 急缓、程度、人体对缺氧的耐受力、是否存 在基础疾病等有关。,返回,（五）实验室检查 血常规：Hb、红细胞计数；MCV、MCHC；RC（鉴别诊断、疗效的观察和评价） 尿常规和大便常规 骨髓检查:涂片和活检 肝肾功能 病因相关检查,（六）贫血的诊断,诊断依据：根据临床表现、体格检查和 实验室检查 贫血诊断步骤： 首先确定贫血是否存在 确定贫血的程度 确定贫血的类型 寻找贫血的原因 返回,（七）贫血的治疗,1.病因治疗：积极寻找和去除病因是治疗贫血的首 要原则 2.一般治疗：休息和饮食，吸氧 3.药物治疗： 4.对症支持治疗：输血；预防控制感染；止血。 返回,严格掌握输血指征： 急性贫血Hb80g/L或Hct0.24 慢性贫血疗效差、伴感染Hb60g/L或Hct0.20,二、缺铁性贫血 iron deficiency anemia,（一）概述 （二）铁的代谢 （三）发病原因和机制 （四）临床表现 （五）治疗要点 （六）护理,（一）疾病概述,1.定义 是指由于体内贮存铁缺乏，导致血红蛋 白生成不足，红细胞生成受到障碍而引起的 小细胞低色素性贫血。 返回,2.发病情况 贫血中最常见的一种类型； 世界四大营养缺乏病之一； 生长发育期的儿童和育龄妇女发病率较高,儿童贫血率在25左右， 妇女贫血率在20左右， 孕 妇的贫血率则高达35。,（二）铁的代谢,铁的分布 铁的来源和吸收 铁的转运 铁的贮存和排泄,1.铁的分布,（1）体内总量 ：男性50-55mg/kg，女性35- 40mg/kg （2）类型： 功能状态铁 其中：血红蛋白含铁2/3； 肌红蛋白含铁15%； 各种酶含铁不超过10mg。 贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素,2.铁的来源,内源性：衰老红细胞的破坏 外源性：食物（植物和肉类食物） 需要量：1-1.5mg/d 孕、乳妇：2-4mg/d 含铁丰富的食物有：肝、瘦肉、蛋黄、豆类 海带、木耳、香菇等 乳类如牛奶含量最低,3、铁的吸收,吸收率：动物食品铁吸收率高（可达20%） 植物食品铁吸收率低（1-7%） 吸收部位：十二指肠和空肠的上段 影响因素： 食物铁状态：二价铁较三价铁易吸收 胃肠功能：酸碱度 药物：VitC促进铁吸收 茶叶中的鞣酸与铁形成鳌合物，铁吸收减少75% 体内铁的储存量,4、铁的转运,Fe2+ 经铜蓝蛋白氧化 Fe3+ 与转铁蛋白 结合 与转铁蛋白受体结合（幼红细胞膜表面） 进入细胞内后铁与转铁蛋白分离 Fe2+原卟 啉+珠蛋白 血红蛋白 总铁结合力：是指血浆中转铁蛋白能结合的铁的总量 转铁蛋白饱和度=血清铁总铁结合力100%,5.铁的贮存,形式：铁蛋白、含铁血黄素 部位：肝、脾、骨髓等器官的单核吞噬细胞系统内 血浆中有少量的铁蛋白，但可以通过测定血浆铁蛋 白来了解铁的贮存情况。 正常男性体内贮存铁约为1000mg，女性约为300-400mg,6.铁的排泄,铁主要由胆汁或经粪便排出，育龄妇女主要经过 月经、妊娠、哺乳而丢失 正常男性每日约丢失1mg 正常女性每日约丢失1-1.5mg，一次月经丢失 40-80ml血液，大约失铁20-40mg 返回,（三）病因和病机,（一） 需要量增加而摄入不足 1.婴幼儿、青少年、妊娠及哺乳期妇女。 2.饮食结构不合理；挑食、偏食；母乳喂养儿于6个月 后如不添加辅食。 （二）铁吸收不良 1.胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入 空肠，饶过铁吸收部位。 2.长期腹泻和呕吐、肠炎、Crohn病等 3.茶叶、咖啡、抗酸药、H2受体拮抗剂,（三）铁损失过多 慢性失血是成人缺贫最常见、最重要的原因； 老年人慢性贫血警惕胃肠道肿瘤 消化道：溃疡、肿瘤、钩虫病、痔疮及其他 月经过多：子宫肌瘤、宫内节育器 咯血：肺结核、肺癌、支扩等,发病机制,铁缺乏引起 血红素合成减少而发生低色素小细胞性贫血 细胞内含铁酶或铁依赖酶活性下降 单胺氧化酶活性下降 上皮蛋白质角化变性 胃酸分泌减少 运动后骨骼肌乳酸堆积增多，体力下降、疲乏,返回,（四）临床分期,根据缺铁病程，可将缺铁性贫血分为三期 1、铁减少期：缺铁隐匿期 2、无贫血的缺铁期：隐匿性缺铁 3、缺铁性贫血期,贫血的一般表现 特殊表现-含铁酶及铁依赖酶活性降低所致 1. 皮肤：干燥、皱缩，毛发干枯、脱落，指甲变平、 易脆，甚至反甲 2. 粘膜：口腔炎、舌炎、胃炎，严重者引起吞咽困难 3. 神经、精神系统症状：易激动、烦躁、头痛等，少 数出现异食癖：表现为喜食生米、泥土、石子等 4. 感染率升高 细胞免疫功能下降 5. 生长发育 儿童生长发育迟缓 返回,（五）实验室检查,1.血象 小细胞低色素性贫血： MCV80fl，MCH27pg， MCHC32% 成熟红细胞大小不一，中央淡染区扩大 网红正常或轻度增高 白细胞和血小板计数多正常，少数减低,2.骨髓象 增生活跃或明显活跃，红细胞系统增生显著， 以中晚幼红细胞为主。 粒系、巨核系正常； 铁染色显示骨髓小粒铁消失，铁粒幼红细胞15%。,3.铁缺乏的检查 血清铁（SI）64.44 mol/L(360mg/dl) 转铁蛋白饱和度（TS，血浆铁/TIBC10%）15% 未饱和铁结合力（UIBC，未被结合的转铁蛋白）增高 血清铁蛋白（SF）12g/L 红细胞内游离原卟啉（FED）0.9 mol/L (50g/dl),（六）诊断,1、缺铁（潜在性缺铁期） 仅有体内贮存铁的消耗，SF和骨髓铁明显减少，血红蛋 白及血清铁等正常，无贫血临床表现。 2、缺铁性红细胞生成 红细胞铁的摄入较正常时减少，除SF和骨髓铁明显减少 外，TS、FEP等也有异常，但血红蛋白正常 3、IDA 缺铁性红细胞生成+小细胞低色素性贫血 4、病因诊断,（七）治疗要点,病因治疗：关键 补充铁剂 中医中药,补充铁剂治疗,目的： 使血红蛋白恢复正常水平。 补充被消耗的贮存铁。 方法： 进食含铁丰富的食物 口服铁剂（首选）如硫酸亚铁、富马酸亚铁、力蛮能、速力非 注射铁剂：右旋糖酐铁、可莫非、山梨醇铁,一般原则 口服为佳 慎用注射铁剂 补足贮存 防止复发,有效指标 Ret升高，5-10d达到高峰 2w后Hb升高，2m达到正常 注意事项： 餐后服药 忌与咖啡、茶、牛奶等同服 可加用 Vit C Hb恢复正常后，仍需服药3-6m,2019/8/8,43,可编辑,1.若口服铁剂三周后仍无效，应考虑下列可能： （1）病人未按医嘱服药。 （2）诊断错误。 （3）有继续出血灶存在，损失铁量大于补铁量 （4）吸收不良。 （5）药物失效或含铁量不足。,2.注射铁剂-应慎用。 适应症： （1）口服铁剂有严重消化道反应无法耐受。 （2）消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术 后，慢性腹泻。 （3）严重消化道疾病如消化性溃疡，溃疡性 结肠炎，服用铁剂后加重病情。 （4）需迅速纠正缺铁，如妊娠晚期贫血严重 ，或需及时外科手术者。,计算公式注射用铁总需要量(mg) 需达到Hb患者Hb (g/L) 体重(kg)0.33 第一天：50mg，以后每天100mg 注意：过敏反应 肌注部位局部刺激，需深部肌注,返回,美国最近一项研究表明，牛奶加蜂蜜疗法，就能使儿童贫血大大改善。,（八）贫血病人的护理,活动无耐力 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 口腔黏膜改变 知识缺乏 潜在并发症-贫血性心脏病,【常用护理诊断】,营养失调,饮食护理 纠正偏食的不良习惯 增加含铁丰富的食物 促进食物铁的吸收 加强口腔护理，增进食欲,【护理措施】,口服铁剂的护理： 胃肠道反应：出现恶心呕吐，胃部不适；可从 小剂量开始，饭后服用 避免影响铁吸收的因素：避免与牛奶、茶、咖 啡同时服用 液体铁剂可使牙齿染黑：可使用吸管 消除黑便的顾虑： 注意补足贮存铁：Hb正常后再服用3-6月,注射铁剂的护理： 深部肌肉注射，可促进吸收，减轻疼痛 强调注射技术：不在皮肤暴露部位注射；更换针 头注射；可采用“Z”型注射法或留空气注射法 注意不良反应：局部疼痛；面部潮红、恶心呕吐、头痛等；严重者可出现过敏性休克，应备好肾上腺素 返回,活动无耐力,病情监测 症状体征 实验室资料 休息与活动 制定合理的活动计划 给氧 严重患者给氧 输血或输血成分的护理 控制输液速度与量,潜在并发症-贫血性心脏病 相关因素 重度贫血引起心功能不全。 心率增加，心脏扩大。 主要表现 心率增加，心前区可闻及收缩期杂音，心脏扩大，心功能不全。,护理措施 向家属讲解引起贫血性心脏病的原因及如何预 防其发生。 环境：安静、舒适，尽量减少不必要的刺激。 卧床休息，减轻心脏负担。 病情监测：心率、呼吸、血压及贫血的改善状况。 必要时吸氧。 控制输液速度及总量，必要时记录24小时出入水量。,【健康教育】,疾病知识教育 休息与饮食指导 用药指导 注意保暖和个人卫生，防止感染 卫生知识宣教,三、再生障碍性贫血病人的护理 (Aplastic Anemia，AA),一、疾病概述,（一）定义 再障是由多种原因引起的造血障碍, 导 致红骨髓总容量减少, 骨髓造血功能衰竭，临 床以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。,（二）发病情况 发病率：0.72/10万.年（8688年统计）， 以慢性再障为主占83，近年来上升趋势。 发病年龄：各年龄段，我国以青少年居多 男:女 1.92:1。 亚洲地区发病率高、治疗难度大，死亡率高。 我国北方高于南方,（三）分类 遗传性AA和获得性AA 原发性（67%）和继发性再障 SAA和NSAA（临床常用） 国内：急性和慢性,二、病因和发病机制,（四）病因 化学因素：药物（包括氯霉素及抗肿瘤药） 20 化学物品（苯、杀虫剂）（尤其是小剂量长时期 接触易患病） 与剂量有关：苯和抗肿瘤药物 与个体敏感性有关：抗生素、磺胺药、杀虫剂,物理因素：发病率比正常人群高2040倍。 生物因素：风疹病毒、EB病毒、流感、 肝炎病毒 遗传因素 其它因素：免疫系统疾病、PNH、CRF、妊娠,（五）发病机制 “种子”学说：致病因素直接损伤骨髓细胞内的DNA，致造血干细胞减少或有缺陷。 “土壤”学说：造血微环境（包括骨髓微循环、基质细胞和神经体液因子所组成）异常 免疫学说：患者血浆可抑制正常骨髓的生长；患者的抑制性T淋巴细胞增多、NK细胞活力减低, 造血负调控因子-干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2等增多，免疫抑制治疗有效。,（六）临床表现 进行性贫血、出血及感染和发热 肝、脾、淋巴结一般无肿大 临床类型 急性再障 重型再障（SAA-型） 慢性再障 重型再障（SAA-型） 非重型再障(NSAA),（一）急性型再障- 青少年 起病急、进展快，早期主要表现为出血与感染，随着病程的进展出现贫血且进行性加重，疗效差。 1)出血部位广泛，60%内脏出血。 2)皮肤、口咽、肺部及肛周感染多见。 3)易发生心衰。 颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。,（二）慢性型再障成人 起病缓慢，以贫血为首起和主要表现。 出血感染容易控制。 少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。 体征：贫血面容、睑结膜、甲床苍白、皮肤出血点、严重者伴心率增快,急慢性再障的鉴别,起病 急 缓 出血 严重，常有内脏出血 轻，皮肤黏膜多见 感染 严重，常有混合感染， 轻，以呼吸道为主 血象 血象 NS计数0.5 (x109/L) 血小板 20 网织红绝对值 15 骨髓象 多部位增生减低 增生减低或活跃，常有增生灶 预后 不良，多于半年内死亡 较好,并发症,贫血性心脏病 病毒性肝炎 血色病 败血症 感染性休克,（七）实验室检查,血象：呈全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低，淋巴细胞 比例增高。 骨髓象： 急性型：增生低下或极度低下；粒、红两系明显 减少，巨核细胞缺乏 慢性型：由于造血组织呈“向心性”萎缩，穿刺不 同部位其骨髓象不同，但共同点是巨核细胞减少 骨髓活检：造血组织25 脂肪细胞75（正常11）,（八）诊断要点,87年全国再障会议诊断标准 全血细胞减少 无脾肿大 骨髓至少一个部位增生减低，必要时活检 排除其它疾病：AL、巨幼贫 一般抗贫血治疗无效 重型再障的血象标准 中性粒细胞绝对值0.5X109/L 血小板 20 X109/L 网织红绝对值 15 X109/L,（九）治疗要点,1.去除病因 2.支持治疗 3.对症治疗 4.免疫抑制剂 5.促进骨髓造血 6.改善骨髓微循环 7.骨髓移植（BMT）,1.支持治疗,注意个人卫生 NS0.5X109时采取保护性隔离措施,2.对症治疗,控制感染：抗生素、白细胞混悬液输注 控制出血： 止血药物：VC、VK、止血敏、止血芳酸 女性患者防月经过多，预防性使用雄激素 严重者输注浓缩血小板6-10u、新鲜冰冻血浆 纠正贫血：严格掌握输液适应症，考虑输CRBC、脐带血 为主,3.针对不同发病机制的治疗,免疫抑制剂：ATG、ALG、环孢素 雄激素：刺激肾脏产生更多的促红细胞生成素，是慢性再 障的首选药物。 丙酸睾九酮50100mg，im，每天或隔天1次 康力龙（stanozolol）2mg tid 安雄，40mg tid 血管扩张剂：654-2 脊髓神经兴奋剂：硝酸士的宁、叶秋碱 造血细胞因子 免疫调节剂 脾切除,二、再生障碍性贫血病人的护理,病史评估 了解其起病急缓，治疗过程，居住环境、职业是否 受有害物质影响，有否病毒感染史，用药史、出血史。 身体评估 贫血程度；体检有无发热；上呼吸道、肺部感染；牙 龈、鼻、粘膜、皮肤出血，血尿，血便，阴道出血；有 无出现药物副作用等。 实验室检查 心理社会资料评估,【护理评估】,【常用护理诊断】,1活动无耐力 与贫血有关 2有感染的危险 与粒细胞减少有关 3有损伤的危险 4自我形象紊乱 与雄激素引起的不良反应有关 5. 潜在并发症-脑出血 与pc过低有关,【护理措施】,1.活动无耐力 （1）注意观察病情变化 （2）指导