妊娠期肝病课件

妊娠期肝病1精选课件妊娠期肝病定义凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠期肝病。与妊娠伴发的肝病与妊娠有关的肝病2精选课件与妊娠伴发的肝病病毒性肝炎布加综合征肝局灶结节增生肝腺瘤酒精性肝病Wilson病3精选课件与妊娠有关的肝病肝内胆汁淤积症特发性妊娠合并症急性脂肪肝妊娠剧吐肝损害妊高症肝损害HELLP综合征4精选课件病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起、以干细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。肝炎种类：甲肝丙肝戊肝庚肝病毒性肝炎概况乙肝：最常见丁肝己肝5精选课件妊娠期及产后肝脏生理变化妊娠期因雌孕激素水平升高，肝脏负担增加；部分孕妇可出现肝掌、蜘蛛痣；妊娠期多种凝血因子合成增加，血液呈高凝状态；白球比值下降；ALT、AST、谷氨酰转肽酶、总胆红素浓度稍下降。分娩后转氨酶可短暂轻度上升。6精选课件妊娠对病毒性肝炎的影响不增加对肝炎病毒的易感性；使病毒性肝炎病情易波动、加重、复杂；重症肝炎及肝昏迷的发生率高。7精选课件病毒性肝炎对母儿的影响

对孕产妇的影响妊娠并发症增多：妊娠期高血压疾病、产后出血；孕产妇病死率升高：

易发展为重型肝炎，

以乙型、戊型多见。

对胎儿、新生儿的影响妊娠早期：流产；妊娠晚期：胎儿窘迫、早产、死胎；新生儿：死亡率上升。8精选课件临床表现身体不适、全身酸痛、畏寒发热等流感样症状；乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状；皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛。肝脾肿大，但因增大子宫的影响，不易触及；甲、乙、丁型病毒性肝炎黄疸前期症状较为明显，另外两种的较轻。9精选课件左上图示：肝掌左下图示：蜘蛛痣；右侧图示：尿黄、巩膜黄染临床图例10精选课件妊娠合并重症肝炎

妊娠合并重症肝炎：常表现为凝血功能障碍，肝性脑病，肝肾综合征，麻痹性肠梗阻，感染病情进展迅速，病死率高达60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一。11精选课件诊断病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型12精选课件2016ACG指南：肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同的标准检查；超声对妊娠女性是安全的，是评估胆道疾病肝功能异常的首选影像学方法；妊娠中期和妊娠晚期可采用无钆磁共振成像（MRI）。实验室检查13精选课件实验室检查抗HAV-IgM

(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)：特异性指标；HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)：提示病毒复制活跃；Hbe-Ab(+)1、病毒血清学检查：14精选课件2、肝功能检测：主要是ALT、AST等，其中ALT是反映干细胞损伤程度最常用的敏感指标。总胆红素升高在预后评估上较转氨酶更有价值；实验室检查15精选课件

胆酶分离：是指胆红素持续上升而转氨酶下降，提示重型肝炎的干细胞坏死严重，预后不良。凝血酶原时间百分活动度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）的正常值为80%-100%，<40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。是判断病情严重程度和预后的主要指标。实验室检查16精选课件3、影像学检查

B超：肝脾肿大、腹腔积

液、肝脏脂肪变性等；MRI实验室检查17精选课件妊娠合并肝炎的类型急性肝炎：

病程在24周以内，分为急性无黄疸型和急性

黄疸型。慢性活动性肝炎：

病程在24周以上，根据病情可分为轻、中、重度。急性重症肝炎18精选课件慢性肝炎分度标准轻度中度重度转氨酶（IU/L）≤正常3倍>正常3倍>正常3倍总胆红素（μmol/L）<正常2倍正常2-5倍>正常5倍血清白蛋白（g/L）>3531-35<31A/G比值>1.51.1-1.5<1.1PTA（%）>7060-7040-60胆碱酯酶（U/L）>54004500-5400<450019精选课件妊娠合并重症肝炎诊断要点严重的消化道症状黄疸迅速加深，血清总胆红素>171μmol/L，每日上升>17.1μmol/L；凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA<40%。肝脏缩小，出现肝臭气味，严重肝功异常；肝性脑病；肝肾综合征；当出现1、2、3时，可临床诊断为重型肝炎。20精选课件实验室检查白蛋白降低血清总胆固醇降低肝脏合成功能受损凝血酶原时间延长凝血酶原活动度降低血糖降低—肝脏是维持血糖的重要器官，当肝脏细胞大量受损时。21精选课件当重症患者合并肝肾综合征时

肌酐及尿素氮升高肌酐升高时提示预后较差合并感染时：白细胞、C反应蛋白升高白细胞升高也是影响预后的因素之一。实验室检查22精选课件鉴别诊断妊娠期急性脂肪肝：妊娠期肝内胆汁淤积症HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害23精选课件病情严重程度不同，常与妊娠晚期其他疾病同时存在，需要与以下疾病鉴别：1.子痫前期：表现为高血压、水肿及右上腹疼痛等，无进行性黄疸及低血糖，以高血压、蛋白尿及抽搐为特点。鉴别诊断24精选课件2.AFLP：病情进展快、肝炎标记物阴性、尿酸水平高、尿胆红素阴性、经支持治疗后产后病情恢复快，此外，B超、MRI和肝穿刺组织活检有助于鉴别。鉴别诊断25精选课件

AFLP妊娠合并重症肝炎肝炎标记物一般为阴性阳性腹痛常有少见尿胆红素阴性阳性B超/MRI典型的脂肪肝波形、腹水肝脏缩小,腹水肝穿刺活检严重脂肪变性，而无明显的肝细胞坏死肝小叶组织损伤转归产后1周病情好转恢复较慢，长达数月鉴别诊断26精选课件3.HELLP

综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，患者可出现溶血、乳酸脱氢酶和血清转氨酶升高以及血小板减少，常表现为高血压病，很少出现

DIC，血糖亦基本正常，凝血酶原时间延长不明显。病理检查提示门脉周围出血、肝细胞局灶性坏死、出血和纤维蛋白沉积毛玻璃样改变。鉴别诊断27精选课件国外有研究揭示，在子痫前期、HELLP

综合征及

AFLP

患者的肝脏均可见到微滴性脂肪浸润，认为

AFLP

是子痫前期的不同表现类型，是子痫前期、HELLP

综合征的最严重的表现形式或阶段。鉴别诊断28精选课件4.

妊娠期肝内胆汁淤积症：是孕中晚期特有的并发症，以全身瘙痒性黄疸为临床特征，消化道症状表现轻，肝功能转氨酶多正常或轻度升高，总胆汁酸升高明显，凝血功能多正常，无多器官功能障碍综合征等表现，分娩后很快好转，患者预后良好。鉴别诊断29精选课件5.妊娠剧吐引起的肝损害：半数以上的病例出现肝功能异常，病因未明，可能与HCG升高引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。鉴别诊断30精选课件6.药物性肝损害因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤，亦称药物性肝病。鉴别诊断31精选课件产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理处理32精选课件处理一、非重型肝炎的处理要点护肝对症支持疗法葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸等；必要时补充人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品；33精选课件2016ACG指南：急性肝炎妇女应进行急性肝损伤常见病因（HAV、HBV、HEV和HSV）检测；疑似单纯疱疹病毒所致急性肝炎的妊娠女性应开始使用阿昔洛韦治疗。处理34精选课件妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗。对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-a治疗，建议终止妊娠。若应用的是妊娠B级药物或LAM，治疗可继续。若应用的是ETV和ADV，需换药TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。处理35精选课件HBsAg阳性合并HBeAg阳性孕妇进行产前侵入性操作引起的宫内垂直传播风险较高；羊膜腔穿刺不会显著增加HCV感染、孕妇发生胎儿垂直传播的风险。但现有研究尚不足以进行有效地系统评价。处理36精选课件SOGC指南指出：首先推荐敏感性和特异性高的无创产前筛查方法。侵入性操作：绒毛活检羊膜腔穿刺脐血穿刺胎儿镜检查处理37精选课件2016ACG指南：

针对HBV阳性的母亲不建议行择期剖腹产，以预防胎儿感染。处理38精选课件二、重型肝炎的处理要点护肝对症支持治疗防治并发症：凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征、感染等；防治感染：重型肝炎患者易发生胆道、腹腔、肺部等部位的细菌感染。严密监测病情变化：肝功能、凝血功能、生化等指标、CVP、出入水量、酸碱平衡、胎儿宫内情况等。处理39精选课件妊娠合并重型肝炎的产科处理：处理早期识别、及时转送；适时终止妊娠；分娩方式的选择及子宫切除问题：

宜选择有利时机剖宫产终止妊娠；注意防治产后出血。围手术期处理：

术前中心静脉置管、建立静脉通道、留置导尿管；新生儿科

医师监产；选用竖形切口；术中术后注意预防感染；防治

并发症；对症支持治疗。40精选课件乙型肝炎病毒的母婴传播阻断宫内传播:是产后免疫接种失败的主要原因；产时传播:HBV母婴传播的主要途径；母血清

HBV-DNA含量越高、产程越长，感染

率越高。产后传播:可能与接触母乳及母唾液有关。一、HBV母婴传播途径：41精选课件二、HBV母婴传播阻断：当血清HBV-DNA超过106拷贝/ml时容易出现宫内感染，导致产后的免疫阻断失败。产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可有效阻断HBV母婴传播。乙型肝炎疫苗接种方案：0、1、6方案。疫苗接种完6个月后检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。乙型肝炎病毒的母婴传播阻断42精选课件为进一步减少HBV母婴传播，免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA>2*106IU/ml，在充分沟通知情同意基础上

可于妊娠第24-28周开始给与TDF、LdT或LAM，建议产后1-3

个月停药，停药后可以母乳喂

养。乙型肝炎病毒的母婴传播阻断43精选课件妊娠肝病的治疗44精选课件（1）妊娠剧吐（早孕期至妊娠20周发病）以支持治疗为主，必要时可能需住院治疗；（2）由于妊娠期肝内胆汁淤积症（IHCP，妊娠中、晚期发病），建议在足月后37周时终止妊娠；（3）对于IHCP患者应按照10～15mg/kg剂量给予熊去氧胆酸（UDCA），用以改善症状；妊娠肝病的治疗45精选课件（4）子痫前期（妊娠20周后发病）患者合并肝脏损伤者诊断为重度子痫前期。妊娠36周以后，重度子痫前期患者应立即终止妊娠，以减少母儿并发症；（5）HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少为特征，妊娠22周后发病）患者应立即终止妊娠，特别是在妊娠34周以后者